全科醫(yī)生簽約協(xié)議書

全科醫(yī)（庭醫(yī)生隊簽約協(xié)書甲方

西雞西街道衛(wèi)生服務(wù)

中心

站全科醫(yī)生簽字：乙方（家成員代表家庭健康檔案號：住址：家庭電話：

手機：甲雙方共同確定醫(yī)生團隊。團隊成員及手機：、2、家庭成員及其手機：、2、

團隊為乙方的家庭甲、乙雙方本著平等尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定一、甲方乙方及其家成員提供以下務(wù)：1免費基本公共衛(wèi)服務(wù)項目按照國家基本公共衛(wèi)服務(wù)項目規(guī)范，免費為簽約居民提供國家基本公共衛(wèi)服務(wù)項目服務(wù)。2重點人群優(yōu)先簽-1-

為簽約長期臥床病人60以上行動不便老年人、空巢老年人、產(chǎn)婦和新生、重癥精神病、行動不便慢性病、殘疾人等重點人群，根國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范的健康管理需求，提供康訓(xùn)練、功能鍛煉、健康教育和行為干預(yù)等健康管理服務(wù)。3健康咨詢服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（居委會內(nèi)）、學(xué)校、樓宇等場所，主動公示家庭醫(yī)團隊名單、電話（手機）、服務(wù)項目、服務(wù)時間、服務(wù)熱線監(jiān)督電話等內(nèi)容，接受簽約居民各種形式的健康咨詢，實首問負(fù)責(zé)制，根據(jù)咨詢內(nèi)容，給予解答、預(yù)約門診、診療議、聯(lián)系至上級醫(yī)院等適當(dāng)方式處理。4個性化服務(wù)充分利用簽約居民健檔案，針對存在的主要健康問題和需求，進行健康狀評估，制定個性化健康管理計劃，實行個性化健康干預(yù)，展針對、有效、互動的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)簽約居民開展健康我干預(yù)，5預(yù)約服務(wù)-2-

簽約居民通過電話、面、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行預(yù)約，在約定時間段內(nèi)利用簽約家庭醫(yī)生團隊的門診服務(wù)，享受優(yōu)先就診等優(yōu)惠政策同時可通過預(yù)約，向簽約居民免費提供國家基本公共衛(wèi)生務(wù)項目服務(wù)。6首診服務(wù)采取適宜技術(shù)、適宜備和基本藥物，為簽約居民優(yōu)先提供一般常見病、多病的診療以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病防治一體化服，幫助解決常見健康問題。提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院、高比例醫(yī)療保險報銷等惠政策，引導(dǎo)簽約居民選擇首診在社區(qū)，逐步完善社區(qū)首制度。7轉(zhuǎn)診服務(wù)根據(jù)簽約服務(wù)居民的情，如超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力，立即開具轉(zhuǎn)單，通過與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)到二、三級醫(yī)院，受上級醫(yī)院更快捷、更方便、更專業(yè)、更有效的診療及健康健服務(wù)；二、三級醫(yī)療機構(gòu)要完善并落實雙向轉(zhuǎn)診制度，定專門部門負(fù)責(zé)，對社區(qū)轉(zhuǎn)診對象進-3-

行預(yù)約診療，開設(shè)綠通道，免收掛號費，并制定減免診療費等優(yōu)惠政策，保證診患者得到及時、便捷、合理的診治。二、服務(wù)間提供簽約服務(wù)時間原上應(yīng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作時間，鼓勵居民主動到區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受簽約服務(wù)內(nèi)容。上門服務(wù)時間應(yīng)在社衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作時間進行。鼓勵利用休息時間為簽約居提供健康咨詢等健康管理服務(wù)。三、甲方費標(biāo)準(zhǔn)按每人每年收取服務(wù)，具體標(biāo)準(zhǔn)按地市物價、衛(wèi)生等部門的規(guī)定執(zhí)行。屬國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目范疇的全部免費，其余部分按現(xiàn)行物價部門批準(zhǔn)的基層醫(yī)療服務(wù)項目價格收取費用，并具正規(guī)發(fā)票。四、乙方受服務(wù)項目成員1:成員2:成員3:

服務(wù)項目序號）服務(wù)項目序號）服務(wù)項目序號）五、乙方及其家庭成自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方服務(wù)。六、協(xié)議雙方可通過商，增加、細化服務(wù)項目，如涉-4-

及收費項目，則按照關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本協(xié)議書一式兩份，方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期

年。期滿后如需解約乙方需告知甲方，雙方簽字確。不提出解約視為自動續(xù)約。甲方（蓋章

乙方：年

月

日

年

月

日解約時間：甲方確認(rèn)：服務(wù)電話：

解約原因：乙方確認(rèn)：監(jiān)督電話：-5-

以下無正僅供個用學(xué)習(xí)、究不得用商業(yè)用。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.僅供個用學(xué)習(xí)、究不得用商業(yè)用。Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetrechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàesfinscommerciales.僅供個用學(xué)習(xí)、究不得用商業(yè)用。толькдлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспол