歷節(jié)病脈證治（金匱要略課件）

金匱要略教學(xué)培訓(xùn)課件主講人:XXX2023/3/132呂某，女，29歲，主講人:XXX年2月初不慎淋雨后即出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)不利，晨僵，漸發(fā)展至雙足趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)等處腫脹疼痛。2023/3/133主訴？全身多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛3個(gè)月。2023/3/134歷節(jié)病2023/3/135一、歷節(jié)病含義 指腫痛遍歷全身多個(gè)關(guān)節(jié)，甚者關(guān)節(jié)變形、身體消瘦為主要特征的疾病。臨床上多與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)相聯(lián)系。概述2023/3/136二、病因病機(jī)條文4、5、6、7、9。2023/3/137寸口脈沈而弱，沈即主骨，弱即主筋，沈即爲(wèi)腎，弱即爲(wèi)肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。提要：肝腎不足，寒濕內(nèi)侵的歷節(jié)病機(jī)。分析：內(nèi)因沉—里—腎—骨弱—肝—血—筋外因汗出入水中（觸冒風(fēng)雨坐臥濕地等）肝腎不足為本寒濕誘因?yàn)闃?biāo)寒濕內(nèi)侵，傷及血脈，浸淫筋骨，歷節(jié)痛，甚者痛處流黃水—?dú)v節(jié)。第4條2023/3/138趺陽脈浮而滑，滑則穀氣實(shí)，浮則汗自出。提要：胃有蘊(yùn)熱，外感風(fēng)濕的歷節(jié)病機(jī)。分析：趺陽脈滑—谷氣實(shí)—胃熱盛浮腠理易開泄——汗自出感受風(fēng)邪風(fēng)疏胃熱汗出入水等誘因歷節(jié)內(nèi)因第5條2023/3/139少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則爲(wèi)風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。提要：陰血不足，風(fēng)邪外襲的歷節(jié)病機(jī)。分析：少陰脈手少陰神門脈—候心—主血足少陰太溪脈—候腎—主精隸主脈弱——精血不足浮——風(fēng)邪外侵風(fēng)血相搏—疼痛如掣第6條2023/3/1310盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。提要：陽氣虛衰，風(fēng)濕侵襲的歷節(jié)病機(jī)及證候。分析：盛人（陽虛濕盛之體）＋飲酒汗出當(dāng)風(fēng)歷節(jié)脈澀小——陽虛氣虛短氣自汗出——陽虛氣虛，衛(wèi)陽不固。歷節(jié)疼，不可屈伸——風(fēng)濕相搏，經(jīng)脈痹阻第7條2023/3/1311味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所禦，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假冷發(fā)熱，便爲(wèi)歷節(jié)也。提要：偏嗜酸咸，內(nèi)傷肝腎，氣血虧虛，肢體失養(yǎng)。第9條2023/3/1312偏嗜酸—傷筋—傷肝咸—傷骨—傷腎緩（弛緩不用）—泄痿（痿軟不能行立）—枯枯泄相搏—斷泄肝腎兩傷—?dú)v節(jié)營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行—營衛(wèi)俱微元?dú)獠荒苓\(yùn)行三焦?jié)駶嵯伦ⅰ?dú)足腫大四屬斷絕身體羸瘦分析2023/3/1313歷節(jié)病黃汗病黃汗關(guān)節(jié)局部流出黃色液體，關(guān)節(jié)疼，獨(dú)足腫大，兩脛熱。全身出黃汗，汗沾衣，色正黃如柏汁，身體腫，兩脛冷。鑒別2023/3/1314歷節(jié)病因病機(jī)內(nèi)因：“寸口脈沉而弱”、“少陰脈浮而弱”、“盛人脈澀小”外因：“汗出入水中”、“風(fēng)血相搏”、“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”發(fā)?。阂愿文I陰陽氣血不足為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪等為誘因。2023/3/1315呂某，女，29歲，主講人:XXX年2月初不慎淋雨后即出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)不利，晨僵，漸發(fā)展至雙足趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)等處腫脹疼痛。2023/3/1316病因病機(jī)？內(nèi)因-產(chǎn)后氣血虧虛誘因-淋雨風(fēng)寒濕邪外襲風(fēng)濕流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)-歷節(jié)病2023/3/1317三、辨證論治桂枝芍藥知母湯證烏頭湯證2023/3/1318諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。提要：風(fēng)濕歷節(jié)的證治。分析：諸肢節(jié)疼痛：風(fēng)勝。身體魁羸：正衰邪盛。腳腫如脫：濕勝。頭眩：風(fēng)邪上犯。短氣、溫溫欲吐：濕濁中阻，氣機(jī)不利。第8條2023/3/1319病機(jī)：感受風(fēng)濕之邪，日久化熱傷陰。治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼滋陰清熱。方藥：桂枝芍藥知母湯。2023/3/1320講解附子通陽宣痹，溫經(jīng)散寒桂枝麻黃祛風(fēng)而溫散表濕防風(fēng)白術(shù)助陽除濕附子芍藥益陰清熱知母甘草和胃調(diào)中2023/3/1321麻黃、桂枝——祛風(fēng)通陽附子——溫經(jīng)散寒止痛白術(shù)、防風(fēng)——除濕祛風(fēng)知母、芍藥——養(yǎng)陰清熱生姜——祛風(fēng)和胃止嘔甘草——和胃調(diào)中溫經(jīng)散寒止痛，祛風(fēng)除濕，兼滋陰清熱。藥偏溫燥，重在祛邪。方解2023/3/1322包含了5條傷寒、金匱方義：甘草附子湯：治風(fēng)濕表里陽虛證。麻黃加術(shù)湯：治風(fēng)濕表實(shí)證。麻黃附子湯：治水氣病。桂枝湯：調(diào)和營衛(wèi)。芍藥甘草附子湯：治陰陽兩虛證。2023/3/1323陰陽并調(diào)、表里并治、寒熱并用,祛邪扶正并施。針對(duì)風(fēng)寒濕郁久，漸次化熱傷陰的典型歷節(jié)證而設(shè)。2023/3/1324

①本證的辨證要點(diǎn)為身體消瘦，關(guān)節(jié)疼痛、腫大或變形等。②本證病程日久，本虛標(biāo)實(shí)，桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)散寒化濕與溫陽扶正并用。因此臨床上應(yīng)根據(jù)證候的復(fù)雜情況或扶正祛邪同用或寒溫藥物并投。【辨治要領(lǐng)與思路】2023/3/1325現(xiàn)癥見：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、雙側(cè)趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)均疼痛不腫，雙踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、皮色微紅、觸之發(fā)熱、疼痛，活動(dòng)不利，不能行走，晨僵約3小時(shí)，消瘦乏力，手足不溫，納呆，二便尚調(diào)，舌淡暗苔薄黃，脈弦細(xì)而濡。2023/3/1326中醫(yī)辨證？風(fēng)濕痹阻，寒熱錯(cuò)雜。2023/3/1327治法祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，滋陰清熱。2023/3/1328方藥桂枝芍藥知母湯加減：桂枝15白芍15知母12白術(shù)12防風(fēng)15姜黃15薏苡仁30澤蘭12澤瀉12砂仁6（后下）炙甘草62023/3/1329病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。提要：論述寒濕歷節(jié)的證治。分析：不可屈伸寒濕留于關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻不通。疼痛第10條2023/3/1330病機(jī)：感受寒濕之邪，痹阻關(guān)節(jié)治法：溫經(jīng)散寒，除濕止痛。方藥：烏頭湯。2023/3/1331方解：麻黃——祛風(fēng)發(fā)汗宣痹烏頭——溫經(jīng)散寒止痛芍藥、甘草——緩急止痛黃芪——固表除濕白蜜——甘緩解毒使風(fēng)寒濕邪化微汗而解2023/3/1332瞑眩反應(yīng)：服烏頭湯后，若唇舌肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，應(yīng)加注意，如脈搏、呼吸、神志等方面無大的變化，則為‘‘瞑?！磻?yīng)，是有效之征。中毒反應(yīng)：如服藥后見到呼吸急促、心跳加快、脈搏有間歇等現(xiàn)象，甚至神志昏迷，則為中毒反應(yīng)。

名詞2023/3/1333①本證的辨證要點(diǎn)為關(guān)節(jié)疼痛劇烈,痛不可觸,關(guān)節(jié)不可屈伸。②烏頭湯用治寒濕歷節(jié),故重用川烏,配以麻黃,溫經(jīng)散寒化濕止痛是其要點(diǎn)。③注意藥物配伍和煎煮方法以減輕藥物毒副作用是張仲景重要論治思想之一。該方配以芍藥、甘草,并用蜜煎烏頭,旨在發(fā)揮烏頭治療作用的同時(shí)防止其毒副反應(yīng)。烏頭有毒，白蜜甘緩，能解烏頭之毒，故二藥同煎，使邪去而不傷正。臨證時(shí)萬一出現(xiàn)有口唇肢體麻木，或頭暈?zāi)垦＃瑖I吐腹瀉，此時(shí)見脈搏間歇，呼吸急促，心跳加快，甚至神志昏迷者，為中毒現(xiàn)象，當(dāng)用藥解救。相反若無心跳、呼吸、脈搏的異常改變，只有頭暈，肢體發(fā)麻者，可能是藥物的“瞑?！爆F(xiàn)象?！颈嬷我I(lǐng)與思路】2023/3/1334桂枝芍藥知母湯證與烏頭湯證鑒別類別桂枝芍藥知母湯烏頭湯病邪風(fēng)寒濕邪病位筋骨間疼痛關(guān)節(jié)疼痛病機(jī)風(fēng)濕外侵，日久化熱寒濕外侵，經(jīng)脈痹阻關(guān)節(jié)疼疼勢游走，多涉及全身關(guān)節(jié)痛勢固定，局部痛不可屈伸發(fā)熱可有發(fā)熱惡寒關(guān)節(jié)腫熱痛無熱象，得熱則舒，遇冷則劇其他身體羸瘦，頭眩短氣，溫溫欲吐治法祛風(fēng)除濕，行痹清熱溫經(jīng)祛寒，除濕宣痹2023/3/1335結(jié)語歷節(jié)病與濕病有何不同？歷節(jié)病有何臨床特點(diǎn)？2023/3/1336歷節(jié)病與濕病的鑒別類別歷節(jié)病濕病病因風(fēng)寒濕三邪治則祛邪為主病機(jī)多肝腎先虛，氣血不足多肌表陽氣先虛病位多在筋骨，較深多在肌表關(guān)節(jié)，較淺2023/3/1337歷節(jié)病有何臨床特點(diǎn)？條文8：諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫…條文10：病歷節(jié)不可屈伸，疼痛…條文4：…歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。條文6：…風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。條文7：…歷節(jié)痛，不可屈伸…2023/3/13382023/3/13392023/3/1340醫(yī)案舉例周某,男,19歲.左膝關(guān)節(jié)腫脹伴畏寒發(fā)熱10余天,體溫最高為39℃，抗生素、激素治療無效。就診時(shí)癥見：形凜身熱，雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)指、雙足趾、雙腕、雙膝、雙踝腫痛畸形，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。2023/3/1341醫(yī)案舉例秦某某，女38歲，農(nóng)民?；缄P(guān)節(jié)炎10余年，每年冬春及遇冷發(fā)作。近半年來，四肢小關(guān)節(jié)游走性腫痛，晨起關(guān)節(jié)僵硬，怕風(fēng)畏冷，疊經(jīng)治療效果不顯，反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)受限。伴形體瘦，精