講座6-典型事故案例課件

危險化學(xué)品安全講座6典型事故案例1前事不忘后事之師事故既是一面鏡子，更是一把尺子。事過境遷，回顧反思，亡羊補(bǔ)牢，當(dāng)是上策！2還原其真貌接近其真因悲哀其不幸怒斥其不爭汲取其教訓(xùn)3案例1：上海浦鋼制氧裝置施工現(xiàn)場“擋板”泄漏氬氣缺氧窒息3人死亡2007年3月21日施工單位（中冶天工上海十三冶公司設(shè)備安裝分公司）在地處上海市寶山區(qū)羅涇的寶鋼集團(tuán)浦鋼制氧裝置設(shè)備安裝工地，從事空分塔底部的不銹鋼“管內(nèi)充氬保護(hù)”配管（Φ800、Φ250、Φ200等）焊接期間，缺氧導(dǎo)致3名工人先后窒息，經(jīng)搶救無效死亡。5一、據(jù)事故初步分析：1、《施工組織設(shè)計》存在缺陷?？辗炙涔懿捎谩皻鍤獗Ｗo(hù)”焊接，對可能構(gòu)成缺氧作業(yè)環(huán)境的危險辨識不足，安全對策措施缺失。主要表現(xiàn)在：①未申辦《設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全許可證》；②未指派現(xiàn)場旁站監(jiān)護(hù)應(yīng)急人員；③工人隨身攜帶的測氧儀，未起到報警作用。6

2、“擋板”替代“盲板”，屬不可取、不可靠的隔絕方法。管道固定口，采用“插入2mm厚鐵質(zhì)擋板，環(huán)繞滌綸薄膜密封帶”，是管內(nèi)氬氣通過“擋板環(huán)向縫隙”漏入設(shè)備內(nèi)造成缺氧窒息的事故致因。二、事故發(fā)生后，采用向設(shè)備內(nèi)直接充灌純氧的應(yīng)急救援方法，應(yīng)當(dāng)慎重，當(dāng)心次生事故！7一、基本情況：該罐容積500m3，常壓。爆炸前，留有4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸閃點為54℃，易自聚，聚合熱為16kcal/mol，添加阻聚劑（對羥基苯甲醚）。9

二、事故原因簡要分析：1、阻聚劑逐漸消耗的危險認(rèn)識不足。當(dāng)其為200ppm、溫度為50℃時，每天丙烯酸的二聚體增加0.25%，阻聚劑將隨之緩慢減少。阻聚劑消耗，提升了丙烯酸自聚放熱導(dǎo)致最終爆炸條件。102、停供儲罐冷卻水的后果估計不夠。丙烯酸生產(chǎn)裝置停產(chǎn)檢修，公用工程供應(yīng)該罐的冷卻水也被停用，致使該罐不能有效撤熱。停供冷卻水，削弱了丙烯酸儲存的工藝控制手段。11三、事故教訓(xùn)：1、《停產(chǎn)方案》制定，存在明顯缺陷。2、企業(yè)疏于管理，負(fù)有主體責(zé)任。3、掌握危險物質(zhì)（自聚、自燃、控溫、自分解等）的風(fēng)險辨識、監(jiān)控對策。13案例3：新疆獨山子爆炸13人死亡2006年10月28日安徽省防腐工程總公司在承包中石油獨山子石化分公司在建的10萬m3原油儲罐內(nèi)浮頂隔艙刷漆防腐作業(yè)時，發(fā)生爆炸，造成13人死亡、6人輕傷。14

事故原因：施工單位違規(guī)私自更換防銹漆稀料，在沒有采取任何強(qiáng)制通風(fēng)措施的情況下組織施工，使儲罐艙內(nèi)的有機(jī)溶劑揮發(fā)、積累并達(dá)到爆炸極限，導(dǎo)致爆炸事故。15

該公司是2000年6月成立的民營股份制企業(yè)，總投資970萬元，2003年7月起試生產(chǎn)，主要生產(chǎn)二甲苯麝香、葵子麝香和酮麝香等。

事故直接原因：5號硝化反應(yīng)釜在滴加濃硫酸過程中速度控制不當(dāng)，釜內(nèi)局部化學(xué)反應(yīng)熱量迅速積聚，未及時冷卻，引發(fā)爆炸。5號反應(yīng)釜爆炸的沖擊力及爆炸碎片引起4、6、3號反應(yīng)釜相繼爆炸，造成人員傷亡。17事故的主要原因：

一、勞動組織不合理企業(yè)在定崗、定員、定責(zé)上存在嚴(yán)重缺陷。按照有關(guān)操作規(guī)程要求，硝化車間加料控制崗位應(yīng)有3名專職操作人員，但企業(yè)安排了2人，其中1人為帶班長，同時負(fù)責(zé)兌酸等其他工作。事故發(fā)生前共投用7臺反應(yīng)釜，只有1人操作，無法適應(yīng)該崗位嚴(yán)格控制反應(yīng)溫度的需要。18

二、隱患整改不重視企業(yè)對隱患極不重視，整改不力。這次事故發(fā)生前，曾發(fā)生過多次反應(yīng)超溫導(dǎo)致緊急排料的險兆，同時為硝化反應(yīng)釜供給冷凍水的系統(tǒng)也存在能力不足等問題。對這些隱患，企業(yè)法人和主要安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人均有所了解，但沒有引起重視，也未采取有力措施加以整改。19

事故發(fā)生后，天津市委召開擴(kuò)大會，部署在全市范圍內(nèi)開展危險化學(xué)品專項整治百日攻堅戰(zhàn)，對存在重大隱患的?；飞a(chǎn)企業(yè)全部實行停產(chǎn)整頓、限期整改，經(jīng)整頓仍未達(dá)到安全生產(chǎn)條件的要全部關(guān)閉取締，市區(qū)內(nèi)200多戶危化品生產(chǎn)企業(yè)3年內(nèi)全部遷出。

——摘自李毅中9月4日視頻會上的講話21

這起事故是由操作工違章操作造成的，但從本質(zhì)上暴露出企業(yè)安全和政府監(jiān)管“兩個主體責(zé)任”不落實的問題。面對這起天津多年來化工行業(yè)最嚴(yán)重的重大傷亡事故，也是今年該市第一起重大生產(chǎn)安全事故，市安監(jiān)局組織全體人員到事故現(xiàn)場接受教育，進(jìn)行反思，并將履行職責(zé)不到位的地方總結(jié)為以下四個主要問題：22

一是監(jiān)管工作不夠?qū)崒Ω黜椆ぷ饕笤诨鶎雍推髽I(yè)的貫徹執(zhí)行情況跟蹤掌握不全面，監(jiān)管力度不夠，這是造成企業(yè)主體責(zé)任不落實的重要原因之一。

二是依法監(jiān)管不夠嚴(yán)檢查還存在死角和盲區(qū)，尤其是對非公有制危化從業(yè)單位的監(jiān)管不全面，對高危企業(yè)市場準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。23案例5：江蘇·射陽化工廠爆炸22人死亡2006年7月28日江蘇省射陽氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致22人死亡，29人受傷，其中5人重傷，7000余名群眾被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1938.55萬元。25

據(jù)國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會辦公室的通報。經(jīng)初步調(diào)查，江蘇省射陽縣鹽城氟源化工有限公司臨海分公司廠房爆炸事故發(fā)生的直接原因是：

在氯化反應(yīng)塔冷凝器無冷卻水、塔頂沒有產(chǎn)品流出的情況下沒有立即停車，而是錯誤地繼續(xù)加熱升溫，使物料長時間處于高溫狀態(tài)，并最終導(dǎo)致其分解爆炸。26事故主要原因：操作人員對異?，F(xiàn)象（萃取塔嚴(yán)重液泛）無足夠的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)判斷問題不準(zhǔn)確，未及時處理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進(jìn)、出水，保持工作液酸、堿正常等），延誤了處置時間。29事故重要原因：試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴(yán)格管理，3#裝置自今年6月12日投料試生產(chǎn)以來，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在6月24日曾出現(xiàn)40m3雙氧水劇烈反應(yīng)，液體、氣體沖出排放孔1米多高。對職工反映該裝置的異常情況，企業(yè)沒有引起足夠的重視，對出現(xiàn)的異常情況及時加以分析，并采取有效措施予以防范。30事故初步認(rèn)定：“7·28”爆炸事故是因設(shè)計存在錯誤，操作工處置不及時、不果斷，企業(yè)安全生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格管理而引起的一起責(zé)任事故。

注：設(shè)計存在的錯誤，表現(xiàn)在對高位集料槽應(yīng)設(shè)計事故應(yīng)急收集槽的認(rèn)識不足，錯誤地設(shè)計成為將工作液或其它物料通過唯一的管道直接進(jìn)入循環(huán)工作液儲槽；采納遠(yuǎn)大公司人員意見，取消了堿分離器。上述做法客觀上造成系統(tǒng)的本質(zhì)安全度降低，為生產(chǎn)的受控和事故的發(fā)生留下隱患。31案例7：裝卸軟管破裂罐車液氨外泄2006年5月8日

安徽省安慶市懷寧縣月山銅礦化工廠，裝載10噸液氨的汽車罐車在卸貨時，液氨裝卸軟管突然破裂，導(dǎo)致汽車罐車內(nèi)的液氨泄漏。液氨泄漏23分鐘(13:22～13:45)，幸當(dāng)?shù)叵来箨牸皶r處置，成功排除險情。初步原因分析，認(rèn)為是裝卸軟管老化破裂所致。32案例8：湖北某PVC廠VCM裝置液化氣體“滿管”憋壓閥蓋沖破泄液2006年3月2日

3月2日凌晨3時，VCM單體由球罐經(jīng)泵通過Φ108mm×4mm的碳鋼管道輸至200m外的聚合裝置計量槽后，先后關(guān)閉計量槽入口閥、泵出口閥。3月2日12:10左右，這段200m管道上的單向止回閥閥蓋突然沖破，管道內(nèi)VCM單體沖出，竄高達(dá)2m，經(jīng)緊急處置得以控制泄漏。33

經(jīng)查，當(dāng)天氣溫最低為3℃，最高為13℃。此段200m管道，未設(shè)隔熱層，裝設(shè)的安全閥底部截止閥關(guān)閉，處于相對穩(wěn)定的“滿液”狀態(tài)。事故原因簡要分析：構(gòu)成不設(shè)隔熱層、無泄壓設(shè)施兩個條件的液化氣體管道，當(dāng)充滿處于“滿管”時，其管內(nèi)溫度隨管外氣溫變化，△T↑，△P↑，而致憋壓爆破！34據(jù)估算：9個多小時管道內(nèi)的溫度、壓力，由初始的3℃、0.19MPa→最終爆破時的13℃、6.05MPa。事故教訓(xùn)：1、液化氣體的“滿管”危險，應(yīng)與“滿罐”、“滿瓶”，一樣重視；2、隔熱層、泄壓設(shè)施的作用，不可低估；3、除VCM、液氯、液氨、LPG等液化氣體外，閃點≤45°的可燃液體，應(yīng)同樣對待。35兩端閥門關(guān)閉且因外界影響，可能造成介質(zhì)壓力升高的液化烴和甲B、乙A類液體管道，應(yīng)采取泄壓安全措施。36案例9：京滬高速淮安段液氯泄漏事故2005年3月29日一輛山東濟(jì)寧市科迪化學(xué)危險貨物運輸中心所屬的液氯汽車罐車發(fā)生交通事故，引發(fā)罐內(nèi)液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和搶救人員中毒住院治療，門診留治1560人，10500多名村民被疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1700余萬元，京滬高速（宿遷—寶應(yīng)）約110公里關(guān)閉20小時。37

據(jù)確認(rèn)，系使用報廢輪胎并嚴(yán)重超載，由交通事故導(dǎo)致的液氯泄漏特大責(zé)任事故。從業(yè)人員意識淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈”、區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是釀成事故的背后原因。駕駛員和押運員，分別以“危險物品運輸肇事罪”判處有期徒刑六年六個月。38案例10：中石油吉林石化分公司雙苯廠苯胺二車間爆炸繼發(fā)松花江水污染事件

2005年11月13日13：45，該車間硝化單元的T-102塔發(fā)生堵塞，循環(huán)不暢，因操作處理不當(dāng)引起硝基苯精餾塔爆炸后，接連又發(fā)生4次連環(huán)爆炸。此次事故，造成8人死亡，60人受傷，下風(fēng)側(cè)3萬余名居民被緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬元。39

事故發(fā)生后，企業(yè)和當(dāng)?shù)叵群髥討?yīng)急救援預(yù)案。共出動11個消防中隊、57輛消防車、近300名消防隊員參加滅火、斷料、冷卻處置。爆炸漏出近100t的苯、硝基苯等物料以及滅火用水構(gòu)成的事故現(xiàn)場地面水進(jìn)入排水管線，流入松花江，造成水體污染……據(jù)國務(wù)院事故及事件調(diào)查組的調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定該起爆炸事故和水污染事件是一起特大安全生產(chǎn)責(zé)任事故和特別重大水污染責(zé)任事件。40爆炸事故的直接原因：

硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸汽閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，致使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣被吸入系統(tǒng)，構(gòu)成爆炸條件，引發(fā)硝基苯精餾塔爆炸，并繼發(fā)其他裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。41

爆炸事故的發(fā)生暴露出中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司及雙苯廠對安全生產(chǎn)管理重視不夠、對存在的安全隱患整改不力及安全生產(chǎn)管理制度和勞動組織管理存在的問題。42水污染事件的直接原因：雙苯廠沒有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施。爆炸事故發(fā)生后，未能及時采取有效措施，防止泄漏物料、循環(huán)水、滅火用水與殘余物料的混合物流入松花江。43水污染事件的間接原因：吉林石化分公司及雙苯廠對可能發(fā)生的事故會引發(fā)松花江水污染問題沒有進(jìn)行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)案有重大缺失；吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對水污染估計不足，重視不夠，未提出防控措施和要求；44中國石油天然氣集團(tuán)公司和股份公司對環(huán)境保護(hù)工作重視不夠，對吉化分公司環(huán)保工作中存在的問題失察，對水污染估計不足，重視不夠，沒有按照有關(guān)規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報告水污染程度；國家環(huán)?？偩衷谑录跗趯赡墚a(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計不足，重視不夠，沒有及時提出妥善處置意見。45事故責(zé)任認(rèn)定和處理結(jié)果按照事故查處“四不放過”的原則，國務(wù)院同意給予下列12名人員的政紀(jì)、黨紀(jì)處分：1、牛建洲，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠苯胺二車間副主任，分管安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。462、王芳，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠廠長助理、苯胺二車間主任，車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。3、趙義志，吉林石化分公司雙苯廠安全環(huán)保科科長，負(fù)責(zé)安全環(huán)保管理工作。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職處分。474、姜成旭，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠副廠長，分管安全生產(chǎn)環(huán)保工作。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。5、申東明，中共黨員，吉林石化分公司雙苯廠廠長，廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。48

6、趙霽春，中共黨員，吉林石化分公司安全環(huán)保處處長。對事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。7、張興福，中共黨員，吉林石化分公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)，分管生產(chǎn)運行、安全、環(huán)保等工作。對事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。49

8、于力，吉林石化分公司董事長、總經(jīng)理、黨委書記，吉林市委常委，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故和松花江水污染事件的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。此外，按有關(guān)程序罷免其董事長職務(wù)。9、賀榮芳，中石油股份公司質(zhì)量安全環(huán)保部總經(jīng)理。對吉林石化分公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察，對事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。50

10、段文德，中石油股份公司副總經(jīng)理、黨組成員，中石油股份公司高級副總裁，分管安全、環(huán)保、煉化生產(chǎn)等工作。對事故和水污染事件的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。11、吳揚，中共黨員，吉林市環(huán)保局局長。沒有按照有關(guān)規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報告松花江水污染的嚴(yán)重程度，對此負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。51

12、王立英，吉林省環(huán)保局局長、黨組書記。未能認(rèn)真履行職責(zé)，對水污染事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。52反思與教訓(xùn)1、事故出在工人手，問題在管理上，根子在領(lǐng)導(dǎo)層。事發(fā)后不要急于向外表態(tài)，要有人在二線考慮“問題”！2、新建的這套生產(chǎn)裝置，當(dāng)T-102塔堵塞，壓差增大，DCS操作控制系統(tǒng)究竟怎么啦？故障排除、事故處理在《工藝規(guī)程》和《崗位安全操作規(guī)程》上有缺失嗎？533、滅火用水、爆炸所致的漏液構(gòu)成的事故現(xiàn)場地面水，該如何“有效收集、安全處置”？防止“無序流淌”，應(yīng)當(dāng)“舉一反三”！4、戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，如何調(diào)整思維？“緊急避險、丟卒保車”在特定條件下也是可取的“下策”。“下策”也是“對策”，采取“下策”總比“束手無策”好！54案例11：北京化工二廠排放管斷裂VCM爆燃事故2005年1月18日

因外部供電中斷，聚合釜攪拌器停轉(zhuǎn)、冷卻水停供后引起聚合釜溫度升高，壓力急劇上升。當(dāng)采取緊急事故處置措施（切換母排試圖恢復(fù)供電、向釜內(nèi)注入“聚合反應(yīng)中止劑”）均失敗后，聚合釜超溫超壓導(dǎo)致釜頂安全閥開啟，引發(fā)安全閥出口排放管反沖傾倒在管道上產(chǎn)生火花引起爆燃。55案例12：上海中石化高橋分公司液氯罐車裝卸軟管爆裂液氯外溢2004年7月27日12:50，地處上海浦東新區(qū)的中石化高橋分公司聚氨酯事業(yè)部環(huán)氧氯丙烷裝置液氯工段，一輛牌號為：浙B13449的汽車罐車（浙江省寧波市善高化學(xué)公司充裝液氯），在液氯卸車作業(yè)中，裝卸軟管中端突然爆裂，造成液氯泄漏氣化。貼近地面的氯氣云團(tuán)隨風(fēng)向南飄滾擴(kuò)散，致使48人吸入。56幸立即啟動應(yīng)急預(yù)案，操作人員及時關(guān)閉液氯、氣氯管道上設(shè)置的自動切斷閥，同時佩戴空氣呼吸器關(guān)閉罐車上的卸車閥門。整個處置歷時3分鐘，估計約有200kg液氯外溢。事故后該公司已經(jīng)采用“液體裝卸臂”代替原有的“裝卸軟管”，不僅降低了作業(yè)的勞動強(qiáng)度，還增強(qiáng)了液氯卸車的安全性、可靠性。57事故教訓(xùn)：

1、裝卸作業(yè)應(yīng)當(dāng)貫徹“裝車由罐車方擔(dān)任主操，發(fā)貨方聽從罐車人員指揮”，“卸車由收貨方承擔(dān)主操，罐車方聽從收貨人員指揮”。2、裝卸軟管，應(yīng)按照《供貨合同（協(xié)議）》約定由一方提供。裝卸軟管的耐壓強(qiáng)度，應(yīng)符合《液化氣體汽車罐車安全監(jiān)察規(guī)程》第74條規(guī)定的4倍系統(tǒng)最高壓力，且持有進(jìn)行試驗壓力為1.5倍的年度檢驗合格的證明（注：專項整治要求半年試壓一次）。58案例13：重慶天原化工總廠壓力容器爆炸氯氣泄漏事故2004年4月15日

21：00，重慶天原化工總廠氯氫分廠1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，造成含銨的鹽水泄漏到液氯系統(tǒng)，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨發(fā)生排污罐爆炸，1：33全廠停車；2：15左右，排完鹽水4h后的1號鹽水泵在停止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生粉碎性爆炸。5916日17：57，在搶險過程中，突然聽到連續(xù)2聲爆響，經(jīng)查是5號、6號液氯儲罐內(nèi)的三氯化氮發(fā)生了爆炸。爆炸使5號、6號液氯儲罐罐體破裂解體，并將地面炸出1個長9m、寬4m、深2m的坑。以坑為中心半徑200m范圍內(nèi)的地面與建筑物上散落著大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受傷，15萬名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失277萬元。60事故分析

經(jīng)調(diào)查分析確認(rèn)，事故爆炸直接因素的關(guān)系鏈?zhǔn)牵郝壤淠髁泄芨g穿孔→鹽水泄漏進(jìn)入液氯系統(tǒng)→氯氣與鹽水中的銨反應(yīng)生成三氯化氮→三氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度→啟動事故氯處理裝置因震動引爆三氯化氮。61

事故直接原因：1、設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根據(jù)重慶大學(xué)的技術(shù)鑒定和專家分析，造成氯氣泄漏和含銨鹽水流失是1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔。列管腐蝕穿孔的主要原因是：621）氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯氣冷凝器存在的腐蝕作用；2）列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；3）列管外鹽水中由于離子電位差對管材產(chǎn)生電化學(xué)腐蝕和點腐蝕；4）列管和管板焊接處的應(yīng)力腐蝕；5）使用時間較長，并未進(jìn)行耐壓試驗，對腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。63

1992年和2004年1月該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生過泄漏，造成氨進(jìn)入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水。1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導(dǎo)致含高濃度銨的氯化鈣鹽水進(jìn)入液氯系統(tǒng)，生成并大量富集具有極具危險的三氯化氮，演變成16日的三氯化氮大爆炸。64

2、三氯化氮富集達(dá)到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動引起三氯化氮爆炸。調(diào)查證實，廠方現(xiàn)場處理人員未經(jīng)指揮部同意，為加快氯氣處理速度，在對三氯化氮富集爆炸危險性認(rèn)識不足情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前操作處理經(jīng)驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯儲罐（計量槽）及1號、2號、3號氣化器進(jìn)行抽吸處理。65

在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮與空氣接觸并振動，首先發(fā)生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯儲罐，攪動和振動了液氯儲罐中的三氯化氮，導(dǎo)致了液氯儲罐內(nèi)的三氯化氮爆炸。66事故間接原因：1、該廠壓力容器設(shè)備管理混亂，技術(shù)檔案資料不全。2臺氯液氣分離器未見任何技術(shù)資料和檢驗報告。發(fā)生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才進(jìn)行首次檢驗，但未進(jìn)行耐壓試驗。也無近2年維修、保養(yǎng)和檢查記錄，致使設(shè)備腐蝕現(xiàn)象未能及早發(fā)現(xiàn)采取措施。67

2、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。2004年2月12日，集團(tuán)公司與該廠簽定了安全生產(chǎn)責(zé)任書，但該廠未能將目標(biāo)責(zé)任分解到廠屬各相關(guān)單位。683、安全生產(chǎn)整改監(jiān)督檢查不力。該廠“2.14”氯化氫泄漏事故后，引起了市領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，市委、市政府作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股集團(tuán)公司與該廠雖然采取了一些措施，但未能認(rèn)真從管理查找原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。在責(zé)任追究上，以經(jīng)濟(jì)處罰代替行政處分，有關(guān)責(zé)任人員未能深刻吸取事故教訓(xùn)。另外，整改措施不到位監(jiān)督檢查力度不夠，以致存在的事故隱患未能有效的整改。69案例14：中石油川東井噴特大事故2003年12月23日21：57，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)，由中國石油天然氣集團(tuán)公司（以下簡稱中石油集團(tuán)）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份有限公司（以下簡稱中石油股份）西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生井噴事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人），直接經(jīng)濟(jì)損失9262.71萬元。701、事故單位概況四川石油管理局是隸屬于中石油集團(tuán)的國有特大型企業(yè)，獨立法人單位。川東鉆探公司是四川石油管理局下屬的專業(yè)化鉆井公司，現(xiàn)有在冊職工5600余人，資產(chǎn)總額7億余元；下轄鉆井二公司、地質(zhì)服務(wù)公司、泥漿公司、鉆具公司等單位。川鉆12隊是川東鉆探公司鉆井二公司下屬的鉆井隊。71西南油氣田分公司是中石油股份下屬的非法人分支機(jī)構(gòu)，主要在四川、重慶等地從事石油天然氣的勘探、開發(fā)、管道運輸、營銷、煉化等業(yè)務(wù)。西南油氣田分公司與四川石油管理局之間的服務(wù)關(guān)系為關(guān)聯(lián)交易甲乙方關(guān)系，并按相關(guān)規(guī)定，簽訂年度工程技術(shù)服務(wù)合同。72

羅家16H井為羅家寨氣田的開發(fā)井，地處重慶市開縣高橋鎮(zhèn)曉陽村境內(nèi)。目的層是三疊系飛仙關(guān)段鮞粒溶孔性白云巖，氣藏天然氣高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氫9.02%，二氧化碳6.79%。73

2、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過（1）事故發(fā)生經(jīng)過2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時，因為需更換鉆具，經(jīng)過35分鐘的泥漿循環(huán)后，開始起鉆。當(dāng)日12時，起鉆至井深1948.84米。此時，因頂驅(qū)滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開始檢修頂驅(qū)。16時20分檢修頂驅(qū)完畢，繼續(xù)起鉆。74

21時55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)、出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報告發(fā)生了井涌。司鉆接到報告后，立即發(fā)出井噴警報，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時57分，當(dāng)鉆具下放10余米時，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無支撐點而無法對接，故停止下放鉆具，搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞未成功。75

21時59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢未減，突然一聲悶響，頂驅(qū)下部起火。作業(yè)人員使用滅火器滅火，但由于粉末噴不到著火部位而失敗。隨后關(guān)全閉防噴器，將鉆桿壓扁，從擠扁的鉆桿內(nèi)噴出的泥漿將頂驅(qū)火熄滅。此后，作業(yè)人員試圖上提頂驅(qū)攔斷鉆桿，也未成功。于是，開通反循環(huán)壓井通道，啟動泥漿泵，向井筒環(huán)空內(nèi)泵注重泥漿，由于沒有關(guān)閉與井筒環(huán)空連接的放噴管線閥門，重泥漿由放噴管線噴出，內(nèi)噴仍在繼續(xù)。76

22時4分，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。22時30分，井隊人員開始撤離現(xiàn)場，疏散井場周邊群眾，隨后撥打110、120、119，并向當(dāng)?shù)卣▓笄闆r。23時20分，鉆井隊派人返回井場，關(guān)閉了泥漿泵、柴油機(jī)、發(fā)電機(jī)，隨后全部撤離井場，并設(shè)立了警戒線。77

24日12時30分，執(zhí)行搜救任務(wù)路過井場的川鉆12隊人員發(fā)現(xiàn)井口停噴，氣體從放噴管線噴出。14時，經(jīng)派人核實，確認(rèn)井口已經(jīng)停噴，隨即由鉆井二公司組織點火，15時55分，1#、3#放噴管點火成功，險情得到控制。至此，未燃燒的含硫化氫天然氣已持續(xù)噴出了約18小時。78

在國務(wù)院工作組指導(dǎo)下，中石油集團(tuán)研究制定了詳細(xì)的壓井方案。27日9時36分正式開始壓井，11時壓井成功。從23日21時57分井噴開始，井噴失控過程持續(xù)約85小時。79

事故發(fā)生后，重慶和開縣兩級黨委、政府采取強(qiáng)有力措施，組織大量人員、物資投入到轉(zhuǎn)移搜救群眾、醫(yī)治傷病人員、處理遇難者善后、核實賠付財產(chǎn)損失和災(zāi)后重建等工作。四川省委、省政府也要求達(dá)州市宣漢縣協(xié)助重慶市安置了部分受災(zāi)群眾。社會各界捐贈了大量的物資和現(xiàn)金。據(jù)統(tǒng)計，事故發(fā)生后安全轉(zhuǎn)移并妥善安置受災(zāi)群眾65632人。截至2004年2月9日，累計門診治療26555人（次），住院治療2142人，治愈出院2056人，仍在住院86人，其中重癥病人9人。80

3、事故原因及性質(zhì)（1）事故直接原因

①井噴的直接原因：a.起鉆前，泥漿循環(huán)時間嚴(yán)重不足；b.在起鉆過程中，沒有按規(guī)定灌注泥漿，且在長時間檢修頂驅(qū)后，沒有下鉆充分循環(huán)，排出氣侵泥漿，就直接起鉆；c.未能及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆。81②井噴失控的直接原因：在鉆柱中沒有安裝回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時鉆桿內(nèi)無法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э亍＂凼鹿蕯U(kuò)大的直接原因：井噴失控后，未能及時采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。82

（2）事故間接原因①現(xiàn)場管理不嚴(yán)，違章指揮。有關(guān)技術(shù)人員違反鉆井作業(yè)的相關(guān)規(guī)程和《羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場辦公要求》，在本趟鉆具組合下放時，違章指揮卸掉回壓閥，井隊負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后沒有制止、糾正。沒有安排專人觀察泥漿灌入量和出口變化；錄井工嚴(yán)重失職，沒有及時發(fā)現(xiàn)灌注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報；錄井隊負(fù)責(zé)人未按規(guī)定接班，對連續(xù)起鉆9柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。83

②安全責(zé)任制不落實，監(jiān)督檢查不到位。四川石油管理局及其下屬單位沒有針對基層作業(yè)單位多且分散的特點，建立有效的安全管理機(jī)制；沒有依法在井隊配備專職安全管理人員；沒有及時向井隊派出井控技術(shù)監(jiān)督；對川鉆12隊落實井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力。川東鉆探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產(chǎn)合同》下發(fā)鉆井二公司、川鉆12隊貫徹落實。川東北氣礦及其派駐羅家16H井的鉆井工程監(jiān)督人員未切實履行安全監(jiān)督職責(zé)。84③事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險措施不力。羅家16H井開鉆前，四川石油管理局及其下屬有關(guān)單位沒有按照法律法規(guī)的要求，組織制定有效的包括羅家16H井井場周圍居民防硫化氫中毒措施的事故應(yīng)急預(yù)案，井隊未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，也未對井場周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識宣傳教育。事故發(fā)生后，四川石油管理局沒有及時報告中石油集團(tuán)。有關(guān)單位負(fù)責(zé)人對硫化氫氣體彌漫的危害沒有引起高度重視，搶險救災(zāi)指令不明確；未按規(guī)定安排專人在安全防護(hù)措施下監(jiān)視井口噴勢，未及時采取放噴管線點火措施。85

④設(shè)計不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán)。羅家16H井鉆井地質(zhì)設(shè)計沒有按照《含硫油氣田安全鉆井法》、《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》等有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，在設(shè)計書上標(biāo)明井場周圍2公里以內(nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦等；有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計時，把關(guān)不嚴(yán)。86

⑤安全教育和職工安全培訓(xùn)工作抓得不實，要求不嚴(yán)，不到位，職工安全意識淡薄。有關(guān)單位對井隊職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低。一些干部職工對井控工作不重視，存在嚴(yán)重麻痹和僥幸心理，對于高含硫、高產(chǎn)天然氣水平井存在的風(fēng)險及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況，思想認(rèn)識不足，沒有采取針對性的防范措施。87

此外，事故發(fā)生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當(dāng)?shù)貫樯絽^(qū)低洼地勢，空氣流通不暢也是導(dǎo)致大量人員傷亡的客觀因素。883、事故性質(zhì)中石油川東鉆探公司“12·23”井噴特別重大天然氣井噴失控導(dǎo)致硫化氫中毒事故是一起責(zé)任事故。89

4、事故責(zé)任認(rèn)定①直接責(zé)任人：羅萬志（川東北氣礦駐羅家16H井鉆井工程監(jiān)督），沒有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環(huán)時間嚴(yán)重不足、泥漿灌注不符合規(guī)定等違章行，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。此人已在事故中死亡。90

②直接責(zé)任人：王建東（四川石油管理局鉆采工藝研究院定向井研究中心工程師，駐羅家16H井現(xiàn)場負(fù)責(zé)人），擅自決定卸掉回壓閥，導(dǎo)致井噴失控，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。被判處有期徒刑五年。91

③直接責(zé)任人：宋濤（川鉆12隊技術(shù)員，負(fù)責(zé)井隊技術(shù)管理工作），明知有必須安裝回壓閥的規(guī)定，還安排當(dāng)班工人拆卸回壓閥，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。被判處有期徒刑五年。92

④主要責(zé)任人：向一明（川鉆12隊副司鉆），2003年12月23日下午當(dāng)班時，違反每起3柱就應(yīng)灌泥漿1次的規(guī)定，違章操作，造成液柱壓力下降，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑三年。93

⑤主要責(zé)任人：肖先素（川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司錄井四小隊錄井工），2003年12月23日下午當(dāng)班時，未及時從錄井儀上發(fā)現(xiàn)連續(xù)起鉆9柱未灌注泥漿的異常情況，后來發(fā)現(xiàn)了也未立即要求鉆井工糾正并向值班領(lǐng)導(dǎo)報告，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑三年，宣告緩刑四年。94

⑥主要責(zé)任人：吳斌（中共黨員，川鉆12隊隊長），明知按規(guī)定必須安裝回壓閥，但在發(fā)現(xiàn)違規(guī)拆卸回壓閥的情況后，沒有采取措施糾正；井噴失控后，未按有關(guān)規(guī)定安排專人監(jiān)視井口噴勢情況、檢測井場有害氣體濃度，致使無法及時收集井口準(zhǔn)確資料和確定點火時間；對起鉆過程中未按要求灌注泥漿、長時間修理頂驅(qū)后沒有下鉆充分循環(huán)等違規(guī)行為監(jiān)督不力；組織制定的應(yīng)急預(yù)案不完善；對職工安全教育不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實等問題監(jiān)督檢查不力，工作嚴(yán)重失職，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑六年。95

⑦主要責(zé)任人：吳華（中共黨員，川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師，分管安全生產(chǎn)工作），井噴失控后，作為現(xiàn)場總指揮，在有關(guān)人員請示是否采取點火措施時，沒有向上級請示就以天太黑、現(xiàn)場情況不明、不安全為由不同意放噴點火；到達(dá)現(xiàn)場后未去井場進(jìn)行實地勘察，也沒有按規(guī)定組織人員觀察井口情況，以致未能及時掌握井口放噴情況并采取點火措施；對川東鉆探公司沒有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產(chǎn)合同》下發(fā)所屬單位執(zhí)行的情況失察，工作嚴(yán)重失職，對事故危害的擴(kuò)大負(fù)有主要責(zé)任。被判處有期徒刑四年。96

⑧28名有關(guān)人員，被認(rèn)定對事故發(fā)生或事故危害擴(kuò)大，分別負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（16名）、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（7名）、主要責(zé)任（4名）和重要責(zé)任（1名），追究事故責(zé)任并給予行政處分。97

⑨鑒于這起事故人員傷亡和損失慘重，造成重大社會影響，國務(wù)院決定給予中石油集團(tuán)分管質(zhì)量安全工作的副總經(jīng)理任傳俊行政記大過處分，同意接受馬富才辭去中石油集團(tuán)總經(jīng)理職務(wù)的請求。98案例15：江蘇江東化工股份有限公司放空管斷裂VCM泄放2002年3月由于35KV開關(guān)室屋面施工，突遭下雨，雨水漏入開關(guān)柜短路跳閘。70m3聚合釜失電，停供冷卻水和停止攪拌后，聚合釜超溫、超壓，導(dǎo)致爆破片泄放，受排氣反作用力影響，位于支架處的放空管斷裂，造成VCM完全泄放事故。該放空管位于聚合釜與爆破片之間設(shè)置氣動蝶閥。但放空管斷裂開口部位處于聚合釜與氣動蝶閥之間，導(dǎo)致事故期間無法關(guān)閉。99案例16：西安煤氣公司液化石油氣泄漏事故1998年3月5日當(dāng)日下午，11#球罐（400m3）底部排污閥的上部法蘭密封局部失效，出現(xiàn)LPG泄漏險情后，現(xiàn)場采用棉被和麻繩對泄漏部位實施了捆扎封堵，并進(jìn)行倒罐處置和一支水槍稀釋驅(qū)氣。在不斷加厚堵漏層、倒罐已近半的18:45，泄漏的LPG發(fā)生閃爆，整個罐區(qū)一片火海。先后發(fā)生的兩次爆炸，將11#、12#球罐爆炸撕裂，罐體向東北方向傾斜，引燃7#、8#、9#、10#臥罐（100m3）和8輛LPG槽車底部。100

直至3月7日19:05，最后一個燃燒的100m3臥罐火焰熄滅。經(jīng)安全處置、消防監(jiān)護(hù)和最終確認(rèn)后，于3月9日12:05結(jié)束排險任務(wù)。

這起事故，共造成11人死亡，31人受傷。搶險人員達(dá)3000余名，奮戰(zhàn)近90小時，保住兩個1000m3球罐、10個100m3臥罐和兩個25m3殘液罐……101

針對這起事故的起因教訓(xùn)，2000年1月1日起實施的《壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》第37條增加了LPG儲存容器應(yīng)“選取壓力等級高于設(shè)計壓力的管法蘭、墊片和堅固件。使用法蘭連接的第一個法蘭密封面，應(yīng)采用高頸對焊法蘭、金屬纏繞墊片（帶外環(huán)）和高強(qiáng)度螺栓組合”。102案例17：金陵石化公司南京煉油廠汽油罐區(qū)爆炸事故1993年10月21日18:15，該廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，引起罐區(qū)地面和310#油罐著火，一名操作工及一名途經(jīng)罐區(qū)的手扶拖拉機(jī)手先后死亡，大火持續(xù)燃燒17個小時最終被撲滅。103

事故直接原因：本應(yīng)打開310#罐的出口主控制閥門，但是錯誤打開311#罐的出口主控制閥門，造成311#罐打出的油進(jìn)入310#罐之后，在計算機(jī)連續(xù)報警的情況下，未能引起操作人員的重視，交接班不嚴(yán)格，接班后使得事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310#罐冒頂外溢，大量汽油蒸氣擴(kuò)散，被駛?cè)氲氖址鐾侠瓩C(jī)排氣火星直接引爆。（310#罐，容積1萬m3，外浮頂結(jié)構(gòu)）104案例18：山東黃島油庫特大火災(zāi)事故1989年8月12日9:55，2.3萬m3的5#原油混凝土罐突然爆炸起火。15:00，5#罐內(nèi)原油突沸而噴濺的油火點燃東南側(cè)37m的4#罐炸飛的罐頂混凝土碎塊將相鄰30m的1#、2#和3#金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。5#罐噴濺的油火又先后點燃3#、2#和1#罐的外漏油氣，引起爆燃，整個建在半山坡上的老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油似火山噴發(fā)的巖漿，分成三股大火向低處流淌燒去。105

18:00部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。約600噸油水形成幾條十幾海里長、幾百米寬的海洋污染帶。

事故原因分析，直接原因是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊，產(chǎn)生的感應(yīng)火花引爆油氣。106案例19：高橋石化公司煉油廠爆燃事故1988年10月22日凌晨零時許，該廠小梁山罐區(qū)附近違章住人的臨時工棚發(fā)生爆燃，造成26人死亡，重傷11人，輕傷4人，直接經(jīng)濟(jì)損失70.7萬元。該廠油品二車間球罐工段班長張××帶領(lǐng)操作工陸××在Ⅲ號球罐區(qū)巡檢時，發(fā)現(xiàn)914#球罐液面計有“假液位”，兩人隨即打開914#球罐脫水包排水閥門，然后離開現(xiàn)場。導(dǎo)致大量摻有水分的LPG從脫水包排水閥門經(jīng)污水池外溢。107

23:50保安人員發(fā)現(xiàn)險情，立即通知張××關(guān)閥914#球罐排水閥門，并要求他們?nèi)ノ鬯夭榭匆幌?。次日零時許，外溢的LPG蔓延至違章住人的臨時工棚內(nèi)，遇明火發(fā)生爆燃。

直接原因：違章作業(yè)，導(dǎo)致外溢的LPG遇火爆炸。[上海市中級人民法院以《刑法》第115條(違反危險物品管理肇事罪)，判其有期徒刑3年]

重要原因：罐區(qū)周圍違章搭建工棚并住人?？扇?xì)怏w檢測報警儀，因天熱將抽屜拉出而致人為停電停用。108案例20：印度博帕爾農(nóng)藥廠MIC泄漏慘案1984年12月3日一、事故概況及經(jīng)過美國聯(lián)合碳化物公司建在印度中央邦首府博帕爾的農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯（CH3NCO，簡稱MIC）泄漏事故，導(dǎo)致3千多人死亡，20多萬人受到傷害，其中5萬多人雙目失明。成為世界工業(yè)史上絕無僅有的大慘案。109二、事故原因分析1、美國聯(lián)碳公司調(diào)查報告表明，該事故是由于120～240加侖水進(jìn)入MIC儲罐[1.3萬加侖(49.21m3)]引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高[＞40磅/平方英寸(0.275MPa)]，爆破片破裂，安全閥起跳，大量MIC經(jīng)NaOH洗滌塔中和(僅占總量的25%，且未進(jìn)入火炬裝置進(jìn)行焚燒處理)而排放成災(zāi)！該調(diào)查報告還表明，MIC儲罐維持0.5℃的冷卻系統(tǒng)，事故前(1984年6月)已停用，導(dǎo)致產(chǎn)生的大量MIC氣體，無法通過冷卻而有效實施液化控制。1102、印度政府調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，存在“事故前一天，為了維修關(guān)閉了火炬裝置”、“警報與操作采用手動型，而不是DCS控制型”和“冷凍系統(tǒng)呈停用狀態(tài)，不能滿足MIC氣化后的液化條件”等9方面嚴(yán)重問題。1113、災(zāi)后，《紐約時報》社組成的調(diào)查小組，經(jīng)7個星期的調(diào)查后認(rèn)為：①1982年，美國聯(lián)碳公司總部曾對該農(nóng)藥廠安全檢查并提交一份批評報告，指出“此工廠具有發(fā)生嚴(yán)重事故的隱患，如果一旦發(fā)生問題，后果將不堪設(shè)想”，并勸告廠方為防止泄漏應(yīng)安裝1臺強(qiáng)力噴水裝置以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。②NaOH洗滌塔，中和處理的最大設(shè)計能力，僅為這次泄漏量的25%，根本不足以處理這次事故。112③火炬裝置，其焚燒處理能力僅這次泄漏氣體量的25%，且事故發(fā)生時，未投用。④12月2日23:00，操作室內(nèi)壓力顯示為10磅/平方英寸，為正常值的5倍，未被重視。23:30，操作工發(fā)現(xiàn)MIC泄漏[100英尺(30.5米)處，嗅到流淚；50英尺外，有液滴和淡黃色氣體]。23:45，經(jīng)上報才確認(rèn)泄漏，但至次日0:40無人調(diào)查原因或采取措施。嚴(yán)重失職，鑄成大禍！113⑤泄漏儲罐的MIC儲量為1.3萬加侖，占其容量的87%，而工廠規(guī)定的極限為60%……調(diào)查結(jié)果認(rèn)為：這次災(zāi)難是由于操作失誤、設(shè)計欠缺、維修失靈和忽視培訓(xùn)而導(dǎo)致的。這次慘案，導(dǎo)致美國聯(lián)碳公司的“破產(chǎn)”是可悲的。我們應(yīng)當(dāng)對照！跨國大公司在本土和國外，實行“兩重安全標(biāo)準(zhǔn)”是可怕的。我們應(yīng)當(dāng)警惕！114案例21：北京東方化工廠儲罐區(qū)特大火災(zāi)爆炸事故1997年6月27日

位于北京市通縣的北京東方化工廠發(fā)生特大爆炸事故。21：05，卸車人員聞到泄漏氣體異味。21：10，一臺可燃?xì)怏w檢測儀報警。21：15，1名操作工和1名調(diào)度員赴現(xiàn)場查漏。115

2１：26，泄漏的油氣與空氣形成的爆炸氣體遇明火發(fā)生空間爆炸，卸油泵房、油水分離泵站被引爆，幾乎所有的地溝井蓋炸翻，罐區(qū)油品和可燃?xì)怏w的泄漏部位多處著火，并造成破壞。116

爆炸的沖擊波或外飛來物，將乙烯球罐的保溫層及部分管線破壞或摧毀，乙烯外泄，乙烯罐區(qū)附近燃起大火。接著，著火處附近的其它管線相繼被燒烤破裂，致使大量乙烯泄漏，火勢更猛。117

在乙烯球罐“受害燒烤”發(fā)生高溫塑性破裂的同時，罐內(nèi)壓力迅速下降……21：40，乙烯球罐塌倒又推倒相鄰球罐，并打壞乙烯進(jìn)出口管線和管網(wǎng)油氣管線，造成更大范圍的火災(zāi)和破壞。

燃燒區(qū)域6萬多m2，燒毀儲罐17個、儲料19257噸，2座卸油泵房被炸毀，1000m3乙烯球罐爆炸起火，造成死亡8人，傷37人，直接經(jīng)濟(jì)損失1億多人民幣。118輕質(zhì)柴油鐵路槽車卸油泵房

應(yīng)開卻關(guān)應(yīng)關(guān)卻開輕質(zhì)柴油儲罐石腦油儲罐(９９.６４％的滿罐，約６４０m3輕質(zhì)柴油誤卸入該罐，罐內(nèi)油品從頂部溢出）圍堤的排雨水擋門（未關(guān)，油品進(jìn)入地溝）

地溝（油品流淌、氣化，油氣積聚、擴(kuò)散）

乙烯球罐（－３０℃，約６０噸液化乙烯，受害燒烤，超壓爆裂，罐體碎片崩飛至８４０m處）2座卸油泵房（引爆、燃燒）

１７只儲罐（燒毀）

事故示意圖119

閥門操作錯誤。卸油泵房至輕質(zhì)柴油罐的進(jìn)料閥（總氣動閥門），應(yīng)處“開啟”狀態(tài)，卻處于“關(guān)閉”狀態(tài)；而卸油泵房至石腦油油罐的進(jìn)料閥(二道氣動閥門），應(yīng)“關(guān)”卻“開”了。致使約640m3石腦油/輕質(zhì)柴油溢出。教訓(xùn)一：120教訓(xùn)二：圍堤的排雨水擋門，未及時處于“關(guān)閉”狀態(tài)，致使油品流散、氣化、擴(kuò)散，以致事態(tài)發(fā)展擴(kuò)大；121教訓(xùn)三：

現(xiàn)場設(shè)置的52臺可燃?xì)怏w檢測報警儀，僅有1臺發(fā)出聲光報警信號。在長達(dá)20多分鐘的時間里，其余51臺均未報警，以致貽誤了寶貴的時間；

注：可燃?xì)怏w隨風(fēng)速的擴(kuò)散時間，儀表的響應(yīng)時間，兩者相加達(dá)到設(shè)定值時才會報警。操作工缺乏儀表常識。122教訓(xùn)四：事故現(xiàn)場勘查時，罐區(qū)門衛(wèi)室里竟發(fā)現(xiàn)有煙蒂若干。123事故經(jīng)過：3月3日，冠生園食品公司送來生產(chǎn)原料溴酸鉀70桶合計3.5噸，于4日開始生產(chǎn)溴酸鉀片，至7日已生產(chǎn)溴酸鉀片2.5噸。8日，14名工人8時上班，工作至11時左右，其中四人出來休息，11：05發(fā)生兩聲強(qiáng)烈的爆炸聲，陳某被爆炸氣浪沖出14米，除一只水塔外，廠房全部倒塌還殃及廠區(qū)周圍的居民房屋。10人當(dāng)場死亡，1人送醫(yī)途中死亡，重傷5人，輕傷5人。案例22：配方錯誤+設(shè)備選型錯誤

上海金路達(dá)保健品有限公司爆炸

2000年3月8日124原因分析：1、產(chǎn)品配方錯用“淀粉20％、少量麥芽精糊”，直接與80％溴酸鉀混合，構(gòu)成爆炸物；2、換氣電熱烘箱不防爆，產(chǎn)品粉體接觸420

oc電熱套管，引發(fā)大爆炸。（溴酸鉀的分解引爆溫度370oc）125教訓(xùn)一：私企肇事政府墊賠

該公司系私企，注冊、辦公、生產(chǎn)地處三區(qū)。廠毀人亡，引出安撫穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和事故查處的新問題；126教訓(xùn)二：知識貧乏違背科學(xué)

溴酸鉀是強(qiáng)氧化劑，淀粉、麥芽精糊是可燃物，相混構(gòu)成爆炸物，遇火源、高溫能引爆的危險，未被識別。顯屬缺乏化學(xué)品安全知識；127教訓(xùn)三：程序不循急功近利

尼日利亞的樣品，小試解析，未經(jīng)放大試驗，急于投產(chǎn)，埋下禍根，鑄成慘禍！128案例23：裝錯產(chǎn)品受槽內(nèi)反應(yīng)氯氣外逸小朋友遭殃1984年5月16日上運七場１輛次氯酸鈉槽罐汽車去天原化工廠卻裝了鹽酸運至浦東某織造廠,鹽酸卸入次氯酸鈉受槽后發(fā)生激烈的下列化學(xué)反應(yīng):2HCl+NaClONaCl+H2O+Cl2

Cl2大量逸出至下風(fēng)側(cè)的幼兒園,造成100多名小朋友吸入……129簡要分析押運員—自以為是

違規(guī)無證駕駛,開錯地方，裝錯產(chǎn)品。發(fā)貨工—不以為然

來單照收,不核對,發(fā)錯產(chǎn)品。織造廠—無規(guī)無矩

圍墻上僅設(shè)一受料孔，無標(biāo)識，槽車軟管插入卸料……

130

案例24：1993年6月14日違反科研開發(fā)程序未經(jīng)小試鑒定、中試直接投料試產(chǎn)導(dǎo)致強(qiáng)烈爆炸

浙江省瑞安化工廠均三甲苯胺車間配酸工段反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，造成3人死亡、9人重傷、5人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)200多萬元。131

一、事故概況及經(jīng)過該廠為解決染料中間體生產(chǎn)中產(chǎn)生廢硫酸問題，與復(fù)旦大學(xué)退管會簽訂《改進(jìn)三甲基苯中硝化技術(shù)合同》。同年4月，復(fù)旦大學(xué)化學(xué)系1名退休教授和1名退休副教授完成實驗室小試任務(wù)后，于6月初偕1名退休高工抵廠，對生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行了改裝。該退休教授確認(rèn)改裝符合要求并決定在生產(chǎn)裝置上直接投料試驗。132

6月14日8：15開始投料，8：35反應(yīng)鍋發(fā)生爆炸。鍋體從二樓震落到底樓，鍋蓋炸出11m、攪拌器電機(jī)炸至22m、廠房倒塌。1名退休教授和1名操作工當(dāng)場死亡。站在稍遠(yuǎn)處的6人嚴(yán)重化學(xué)灼傷，其中1名副教授搶救無效死亡。另有9人遭受外傷或灼傷。133二、事故原因分析1、違反科研開發(fā)的基本程序。將未經(jīng)小試鑒定、未經(jīng)中試的不成熟技術(shù)，直接用于企業(yè)的工藝改造。對僅通過60g小試的“實驗室成果”，直接擴(kuò)大到1100kg，并在1000L反應(yīng)釜上投料，進(jìn)行工業(yè)化生產(chǎn)試驗。1342、技術(shù)路線的危險性不認(rèn)識技術(shù)路線采用：“以醋酐取代硫酸與硝酸配酸進(jìn)行硝化反應(yīng)”。醋酐與硝酸混合可產(chǎn)生硝酸乙酰和四硝基甲烷，兩者極不穩(wěn)定，容易爆炸。反應(yīng)溫度應(yīng)當(dāng)＜10℃，實際上卻錯誤的制訂了工藝條件為控制溫度＜30℃?？梢?，對其可致爆炸的危險性毫無認(rèn)識。1353、所用設(shè)備未行有效驗證。釜大投料少，物料僅僅浸入攪拌底部75mm，攪拌作用降低；溫度計位于氣相，距液面400mm，導(dǎo)致操作人員誤將氣相溫度當(dāng)作液相反應(yīng)溫度進(jìn)行工藝操作控制?！按蟾∮谩?，控制失效。是導(dǎo)致爆炸事故的重要原因。136三、事故教訓(xùn)1、科研成果必須成熟可靠，技術(shù)轉(zhuǎn)讓應(yīng)當(dāng)符合安全要求。2、嚴(yán)格履行科研開發(fā)程序，小試未經(jīng)鑒定不能進(jìn)行中試，中試未經(jīng)鑒定不準(zhǔn)進(jìn)行工業(yè)化生產(chǎn)試驗。3、科研人員應(yīng)當(dāng)懂安全、識危險、采取防范；科研成果應(yīng)當(dāng)有安全內(nèi)容、異常處理、注意事項。4、開發(fā)新產(chǎn)品，切忌“急功近利”。137

案例25：1993年8月5日深圳清水河化學(xué)危險品倉庫特大爆炸火災(zāi)事故

8月5日13:10，深圳市安貿(mào)危險品儲運聯(lián)合公司清水河化學(xué)危險品倉庫，4號倉內(nèi)冒煙、起火并引燃倉內(nèi)堆放的可燃物。于13:26發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀2、3、4號連體倉，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學(xué)危險品暴露于火焰之前被加熱1小時左右。138

14:27，引發(fā)5、6、7號連體倉第二次爆炸，引燃遠(yuǎn)離250m處的木材堆場、300m處的6座四層樓干貨倉、400～500m處的3座山林，以及周邊的8棟二層樓食品和牲畜倉庫、1處露天貨場。過火面積，達(dá)0.6km2?；馂?zāi)持續(xù)約16小時，次日5:00被基本撲滅。139

據(jù)統(tǒng)計，事故造成15人死亡、200人受傷（其中：重傷25人）以及直接經(jīng)濟(jì)損失2.5億元。8月8日，勞動部成立事故調(diào)查專家組。8月16日，完成事故調(diào)查報告。8月27日，勞動部向國務(wù)院提出《關(guān)于“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故調(diào)查結(jié)論的請示》中指出，事故原因為：1401、主要原因：干雜倉庫被違章改作化學(xué)危險品倉庫；倉內(nèi)化學(xué)危險品存放嚴(yán)重違章。2、直接原因：干雜倉庫4號內(nèi)氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸發(fā)熱燃燒。141

據(jù)事故現(xiàn)場勘查：爆炸地點是2～7號倉，已被徹底摧毀，現(xiàn)場留下一個長36m、寬21m、開口為橢圓形、底為兩個深7m的鍋底形炸坑。其余的1號倉和8號倉遭到嚴(yán)重的破壞。142

據(jù)事故調(diào)查取證：據(jù)提供的證詞、旁證，均證言4號倉內(nèi)東北角處的過硫酸銨首先冒煙起火。4號倉的庫存物品種及數(shù)量圖顯示：①大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精和火柴等混存；143

②倉內(nèi)儲物密集，周轉(zhuǎn)裝卸頻繁。8月5日上午經(jīng)倉中間通道運出800袋共20t過硫酸銨，中午12時加班裝運硝酸鉀，裝卸作業(yè)中曾發(fā)生墜袋、翻袋，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀；③多處存放的袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。以上分析說明，4號倉內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。144事故教訓(xùn)：1、城市規(guī)劃忽視安全要求；2、不按規(guī)定審批成立公司，政府失察；3、公安消防部門執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)督不力；4、濫用職權(quán)，為下屬公司控制化學(xué)危險品經(jīng)營開方便之門；5、安貿(mào)公司為獲經(jīng)營許可，弄虛作假；6、安貿(mào)公司安全管理混亂，冒險蠻干。145

案例26：1991年9月3日江西上饒沙溪鎮(zhèn)一甲胺泄漏595人中毒、37人死亡的特大事故

9月2日下午，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的本縣個體戶一輛“日野”牌貨車，裝載2.4t一甲胺，從上海閔行返回貴溪。車內(nèi)坐有謝司機(jī)、貴溪農(nóng)藥廠鄭押運和貴溪供銷貿(mào)易中心余搭車及其小孩共4人。146

9月3日3時左右，一路行駛險遭兩次截車的謝司機(jī)聽從鄭押運“開車去父母家的沙溪鎮(zhèn)新生街”的要求。駛離320國道開進(jìn)沙溪鎮(zhèn)，在距街口28m處，發(fā)現(xiàn)道路右側(cè)有一高約0.5m、寬約一半路面的沙石堆，謝司機(jī)和鄭押運未下車察看路情，仍以二檔車速強(qiáng)行偏左行駛，致使罐體上部液相管閥門與左邊伸進(jìn)道路1.2m、粗85mm，離路面高2.3m的桑樹枝干相撞，導(dǎo)致閥門下部接高管折斷后，大量一甲胺從斷口噴出。車內(nèi)4人聞到異味，離開汽車，邊跑邊喊，敲門報警，部分居民驚醒后逃離危險區(qū)域。147

車廂上臨時固定的臥式槽罐內(nèi)2.4t一甲胺全部外泄，致使周圍23萬m2區(qū)域的595人中毒，其中156人重度中毒住院治療，37人（男17；女20）搶救無效死亡。此外，現(xiàn)場畜禽和魚類大批死亡，樹木和農(nóng)作物枯萎，環(huán)境被嚴(yán)重污染，給當(dāng)?shù)卦斐蓢?yán)重?fù)p失。148事故原因分析：

1、直接原因鄭押運指使謝司機(jī)將汽車駛離320國道，開進(jìn)沙溪鎮(zhèn)新生街，碰撞桑樹枝干，折斷車上槽罐液相管閥門下部接高管，致使罐內(nèi)一甲胺全部外泄。兩人違章行為是造成這起事故的直接致因。1492、間接原因謝司機(jī)和汽車均是臨時雇用首次承運一甲胺。托運前，廠方未給予安全教育培訓(xùn)，謝司機(jī)缺乏安全知識，不知裝運一甲胺的危險，更不知相關(guān)的規(guī)定和要求。貴溪農(nóng)藥廠未對承運人（謝司機(jī)）進(jìn)行安全教育，未對托運交待安全注意事項、未發(fā)給必要的安全防護(hù)用具。其所作所為是導(dǎo)致這起事故的重要原因。150

3、技術(shù)因素這臺一甲胺罐是1983年從錦西化機(jī)廠購進(jìn)的液化氣體汽車罐車上的固定罐。1985年6月，車與罐解體，罐停用。1988年9月，委托鷹潭市鍋檢所改造完畢并經(jīng)該所檢驗合格取得使用證。投運后曾發(fā)現(xiàn)有泄漏現(xiàn)象，1991年1月9日該廠為防止泄漏，在原罐體閥門上又增設(shè)一只高440mm的閥門和接高管。正是此超高的新增部分碰撞桑樹枝干，致使折斷，造成一甲胺全部外泄。151事故處理：

根據(jù)調(diào)查認(rèn)定，這是一起違章運輸化學(xué)危險品的責(zé)任事故。1991年10月12日，江西省人民政府向國務(wù)院行文報告事故調(diào)查及結(jié)案情況。其中，對謝司機(jī)、鄭押運、供銷科朱副科長、徐廠長和陳廠長助理進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并分別給予黨紀(jì)處分以及開除廠籍、撤職、降職降級處分。以上責(zé)任人構(gòu)成犯罪的，被依法追究刑事責(zé)任。152事故教訓(xùn)：1、違章作業(yè)、有章不循，是事故主因；2、安全教育不力，運輸管理松懈，導(dǎo)致失控；3、鍋檢所從事與身份不符活動，知法犯法，推波助瀾；4、化學(xué)危險品安全法規(guī)不健全、可操作性差。153

案例27：2007年5月8日～12日化工事故接二連三

①5月8日15:20，江西省吉安市新干縣淦輝醫(yī)藥化工有限公司縮合車間，在檢修過程中發(fā)生爆炸并引發(fā)火災(zāi)，造成3人死亡，12人受傷。154

②5月11日13:40，河北省滄州市新華區(qū)中國化工集團(tuán)滄州大化TDI有限責(zé)任公司一車間，檢修后重新開車時，1307泵法蘭出現(xiàn)漏點起火，撲滅起火后的撤離過程中，二樓硝化工段發(fā)生爆炸，引發(fā)甲苯供料槽著火。16:50大火被撲滅。事故造成5人死亡，14人重傷，62人輕傷，周邊村民3000多人被疏散。155

③5月12日16:30，江蘇省常州市杰宇塑膠有限公司PVC發(fā)泡車間，烘箱改造施工時，切割管道引發(fā)爆炸，造成5人死亡，2人受傷，廠房倒塌。156

2007年5月14日，在國家安監(jiān)總局召開的調(diào)度會上，針對近期多發(fā)的化工事故李毅中指出四點啟示：

一是事故發(fā)生后，個別地方安監(jiān)系統(tǒng)反應(yīng)不夠靈敏；二是一些中央企業(yè)在擴(kuò)張、改建過程中放松了安全管理；三是要抓緊完善化工等特殊行業(yè)事故等級的劃分；四是要將化工行業(yè)作為此次隱患排查治理專項行動的重點。1572007年5月15日《中國安全生產(chǎn)報》的第1版和第3版，刊登了一篇題名為《沖擊·考驗·驗證—滄州大化TDI公司“5·11”》爆炸引發(fā)的思考。該文指出：“這起事故發(fā)生后，記者發(fā)現(xiàn)了很多意外情況：作為全省應(yīng)急救援基地的消防水泵居然沒有電，安全如天的化工公司辦企方針卻只字不提安全，年產(chǎn)3萬多噸甲苯二異氰酸酯（TDI）的企業(yè)距離最近的村莊僅有300多米?！?58

據(jù)2007年5月23日出版的《化工安全與環(huán)境》雜志（2007年第20期）刊登的“事故消息”，2007年5月14日，一天中發(fā)生4起危險化學(xué)品事故：159江蘇連云港金屬軟管破裂液氯泄漏23人吸入/中毒

2007年5月14日8:20，江蘇省連云港市雙菱集團(tuán)在向泰樂公司液氯儲罐輸送液氯過程中，儲罐與管道之間的金屬軟管破裂，液氯噴出約1分鐘，泄漏約20kg。幸現(xiàn)場操作人員立即關(guān)閉管道閥門，未擴(kuò)大成災(zāi)。液氯泄漏事故，造成雙菱集團(tuán)浴室1名女工中毒，22名廠內(nèi)職工以及廠外居民、行人吸入氯氣。160

鑒于事故的調(diào)查和處理正在進(jìn)行之中，但事故致因“就事論事”可推斷：1、此金屬軟管“先天不足”嗎？其壓力、溫度、介質(zhì)等技術(shù)參數(shù)要求，能否滿足液氯輸送工況安全？2、此金屬軟管“后天失調(diào)”嗎？作為輸氯管道的一個組成部分，是否按照壓力管道同時管理、維修、檢驗？161廣東南海一非法液化石油氣代裝店發(fā)生嚴(yán)重爆炸一老漢遭重度燒傷

2007年5月14日11:00，廣東省南海市一間出租屋發(fā)生嚴(yán)重液化石油氣爆炸事故，不足20m2的房間炸成廢墟。12:00，消防隊員先后從現(xiàn)場撤出19只鋼瓶，并將大火撲滅。該出租屋為一非法液化石油氣代裝店，20多只鋼瓶與租戶吃住“同處一室”。事故原因疑為煮飯時，液化石油氣泄漏引發(fā)爆炸。租住的一老漢被燒傷，重度燒傷面積達(dá)47%。162河南南陽氟里昂瞬間泄漏發(fā)生中毒窒息導(dǎo)致2死1危4傷

2007年5月14日16:40，河南省南陽鎮(zhèn)一鋁業(yè)公司氧化鋁車間冷凍機(jī)廠房內(nèi)，致冷劑（氟里昂）瞬間泄漏，大量的由液化狀態(tài)變?yōu)檎魵鉅顟B(tài)的氟里昂充占廠房空間，導(dǎo)致進(jìn)入車間的7名工人中毒窒息。簡評：大量泄漏的氟里昂由液態(tài)→氣態(tài)，擠出廠房空氣，占據(jù)車間空間，現(xiàn)場缺氧是事故致因。此外，應(yīng)急預(yù)案和安全培訓(xùn)，均存在嚴(yán)重的缺失。163安徽滁州一醫(yī)用氧氣廠氧氣鋼瓶爆炸2重傷2輕傷

2007年5月14日下午，安徽省滁州市滁城創(chuàng)業(yè)北路一家醫(yī)用氧氣廠發(fā)生氧氣鋼瓶爆炸，4名工人受傷，其中1名重傷工人嚴(yán)重?zé)齻凰屯暇┽t(yī)院治療，另1名重傷工人左手被炸飛，連同另2名受傷工人在滁州一院接受治療。164

案例28：2007年5月11日滄州大化TDI公司硝化裝置發(fā)生爆炸5人死亡14人重傷7000村民轉(zhuǎn)移

當(dāng)日13：28，中國化工集團(tuán)滄州大化TDI有限責(zé)任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p壞，附近三個村莊近7000名群眾疏散轉(zhuǎn)移。165

一、事故單位基本情況滄州大化TDI有限責(zé)任公司成立于1996年，現(xiàn)有職工1000人，1999年9月建成投產(chǎn)。該公司主要產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產(chǎn)能力2萬噸，2005年進(jìn)行擴(kuò)能改造，生產(chǎn)能力達(dá)到3萬噸/年。2007年4月，擴(kuò)能項目通過滄州市發(fā)展改革委組織的竣工驗收。該企業(yè)于2005年6月依法取得安全生產(chǎn)許可證，2006年12月并入中國化工集團(tuán)公司。166

發(fā)生事故的TDI車間，由硝化工段、氫化工段和光化工段三部分組成。硝化工段是在甲苯中加入混硝酸和硫酸經(jīng)兩段硝化生成二硝基甲苯；二硝基甲苯與氫氣發(fā)生氫化反應(yīng)生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液；再與光氣進(jìn)行光氣化反應(yīng)生成最終產(chǎn)品甲苯二異氰酸酯（TDI）。167

二、事故簡要經(jīng)過2007年5月10日16時許，由于蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車。20時許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲罐液位過高而停車，由于甲苯供料管線手閥沒有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導(dǎo)致甲苯漏入硝化系統(tǒng)。22時許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準(zhǔn)備開車時發(fā)現(xiàn)硝化反應(yīng)深度不夠，生成黑色的絡(luò)合物，遂采取酸置換操作。168該酸置換操作的處置過程，持續(xù)到5月11日10時54分，歷時約12小時。此間，裝置出現(xiàn)明顯的異常現(xiàn)象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車；二是一硝基甲苯儲槽溫度高（有關(guān)人員誤認(rèn)為儀表不準(zhǔn)）。期間，由于二硝基甲苯儲罐液位降低，導(dǎo)致氫化裝置兩次降負(fù)荷。1695月11日10時54分，硝化裝置開車，負(fù)荷逐漸提到42%。13時02分，廠區(qū)消防隊接到報警：一硝基甲苯輸送泵出口管線著火，13時07分廠內(nèi)消防車到達(dá)現(xiàn)場，與現(xiàn)場人員一起將火迅速撲滅。13時08分系統(tǒng)停止投料，現(xiàn)場開始準(zhǔn)備排料。13時27分，一硝化系統(tǒng)中的靜態(tài)分離器、一硝基甲苯儲槽和廢酸罐發(fā)生爆炸，并引發(fā)甲苯儲罐起火爆炸。搶險救援于5月11日17時30分基本結(jié)束。170三、事故原因初步調(diào)查分析1、事故的直接原因：一硝化系統(tǒng)在處理系統(tǒng)異常時，酸置換操作使系統(tǒng)硝酸過量，甲苯投料后，導(dǎo)致一硝化系統(tǒng)發(fā)生過硝化反應(yīng)，生成本應(yīng)在二硝化系統(tǒng)生成的二硝基甲苯和不應(yīng)產(chǎn)生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化靜態(tài)分離器內(nèi)無降溫功能，過硝化反應(yīng)放出大量的熱無法移出，靜態(tài)分離器溫度升高后，失去正常的分離作用，有機(jī)相和無機(jī)相發(fā)生混料。171混料流入一硝基甲苯儲槽和廢酸儲罐，并在此繼續(xù)反應(yīng)，致使一硝化靜態(tài)分離器和一硝基甲苯儲槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發(fā)生爆炸。2、管理上存在的問題：①生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂，工藝參數(shù)控制不嚴(yán)，異常工況處理時沒有嚴(yán)格執(zhí)行工藝操作規(guī)程；在生產(chǎn)裝置長時間處于異常狀態(tài)、工藝參數(shù)出現(xiàn)明顯異常的情況下，未能及時采取正確的技術(shù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。172

②人員技術(shù)培訓(xùn)不夠，技術(shù)人員不能對裝置的異?，F(xiàn)象綜合分析，作出正確的判斷；操作人員對異常工況處理缺乏經(jīng)驗。這次事故還暴露出工廠布局不合理，消防水泵設(shè)計不合理等問題。173

案例29：2007年11月24日上海浦三路油氣加注站LPG儲罐爆炸7：51，中國石油天然氣股份有限公司上海銷售分公司租賃經(jīng)營的浦三路油氣加注站，在停業(yè)檢修時發(fā)生LPG儲罐爆炸事故。事故造成4人死亡（其中：2名作業(yè)人員當(dāng)場死亡；2名站外行人送醫(yī)途亡），30名周邊居民和行人受傷。臨站附近約180戶民居下班玻璃不同程度損壞，12家商店及70余部車輛破損。直接經(jīng)濟(jì)損失960萬元。174

一、基本情況位于浦東新區(qū)浦三路909號的該站，1996年由上海泛華能源應(yīng)用發(fā)展股份有限公司建成投用。2004年2月，中石油上海銷售分公司向其租賃（期限20年），經(jīng)營車用LPG、汽油、柴油。2001年7月取得《消防安全許可證》；2004年6月取得《成品油零售經(jīng)營批準(zhǔn)證書》；2005年5月取得《上海市燃?xì)夤庹竟庠S可證》；未取得《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》。175該站LPG罐池1座，內(nèi)置3臺單層臥式儲罐（φ1600mm，長5304mm，V10m3；材質(zhì)16MnR，筒體厚12mm，設(shè)計壓力1.8MPa）。1號和2號儲罐于2005年12月經(jīng)檢驗，壓力容器的安全狀況等級評定結(jié)果為1級。3號儲罐已于2004年4月廢棄。176

該站LPG管路系統(tǒng)的設(shè)計壓力1.57MPa，試驗壓力為1.96MPa，氣密性試驗壓力為1.57MPa。液相管為φ57×3.5mm，氣相管為φ32×3.5mm，回流管為φ45×3.5mm。177

二、簡要經(jīng)過中石油上海銷售分公司在安全檢查中發(fā)現(xiàn)浦三路油氣加注站存在隱患，由其下屬的浦東銷售中心與上海太平洋燃?xì)庥邢薰竞炗喒こ坛邪贤?，將檢修工作（管道刷漆防腐、更換緊急切斷閥、檢驗安全閥）委托給太平洋公司負(fù)責(zé)，太平洋公司又轉(zhuǎn)包給沒有壓力管道施工資質(zhì)的上海威喜建筑安裝工程有限公司。178

2007年10月12日，油氣加注站暫停營業(yè)，進(jìn)行檢修。同日，太平洋公司用10瓶氮氣分別將1號、2號儲罐內(nèi)的剩余LPG壓到槽車內(nèi)，進(jìn)行退料，至儲罐液位表到零位后結(jié)束，但沒有對LPG儲罐進(jìn)行置換。11月7日，施工人員按合同內(nèi)容開始對管路進(jìn)行除銹、刷漆。11月14日，浦東銷售中心變更工程項目內(nèi)容，在原有合同的基礎(chǔ)上增加了更換系統(tǒng)管道的內(nèi)容。11月22日，管道全部更換完畢。179

11月23日15時，上海威喜建筑安裝工程有限公司嚴(yán)重違反壓力管道試壓規(guī)定，擅自用壓縮空氣氣密性試驗代替對新更換管道的壓力試驗，并確定管道系統(tǒng)氣密試驗壓力為1.76MPa。在沒有用盲板將試壓管道與LPG儲罐隔離、且儲罐的液相管道閥門和氣相平衡管閥門處于全開情況下，19時，用空氣壓縮機(jī)將試壓管道連同儲罐一起加壓至1.2MPa，保壓至24日早晨。180

24日7時10分，繼續(xù)升壓；7時40分，焊工違章進(jìn)行LPG管道防靜電裝置電焊作業(yè)，7時51分，當(dāng)將第3只單頭螺栓焊LPG氣相總管，空氣壓縮機(jī)加壓至1.36MPa時，2號儲罐發(fā)生爆炸，被炸離罐池向東10m后底座朝天落地，罐體沿縱向撕裂，并被反向展開，呈延性斷裂形態(tài)；罐頂一直徑600mm，重達(dá)194kg的接管從罐體撥脫后炸離88m站外道路上。其余兩個儲罐受爆炸沖擊，向左右偏轉(zhuǎn)，造成LPG罐池和管道系統(tǒng)全部破壞，爆炸形成的沖擊波將罐池上部混凝土蓋板碎塊最遠(yuǎn)拋出420m。181

三、原因分析（一）直接原因液化石油氣儲罐用氮氣卸料后沒有置換清洗，儲罐內(nèi)仍殘留液化石油氣；在進(jìn)行管道氣密性試驗時，沒有將管道