PICC護(hù)理管理之唐菊英

PICC護(hù)理管理之唐菊英第1頁/共60頁P(yáng)ICC置管護(hù)理管理研究既往患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平與質(zhì)量的要求越來越高開來更進(jìn)一步的研究安全、舒適的人性化服務(wù)更加科學(xué)管理好PICC置管PICC以明顯的優(yōu)勢(shì)在臨床上被廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無痛性輸液通道加大研究力度積累臨床經(jīng)驗(yàn)?？祁I(lǐng)域取得進(jìn)展護(hù)理同行們永遠(yuǎn)的責(zé)任和義務(wù)第2頁/共60頁

血管通道選擇發(fā)展趨勢(shì)傳統(tǒng)套管針經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管中線導(dǎo)管隧道型CVC急性期使用CVC完全植入型輸液港經(jīng)由胸部或手臂埋植第3頁/共60頁目錄PICC置管發(fā)展簡述PICC置管護(hù)理管理PICC與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

PICC留置并發(fā)癥第4頁/共60頁P(yáng)ICC置管護(hù)理管理PICC專業(yè)靜脈護(hù)理人員管理PICC置管患者及家屬教育管理PICC置管各種并發(fā)癥護(hù)理安全管理建立護(hù)理專家（CNS）對(duì)PICC護(hù)理質(zhì)量制度的管理第5頁/共60頁P(yáng)ICC專業(yè)靜脈護(hù)理人員管理初學(xué)

初級(jí)實(shí)踐

獨(dú)立完成

專業(yè)完成

專家反復(fù)穿刺培訓(xùn)考核合格精通?？谱o(hù)理的理論掌握精湛?？谱o(hù)理技能PICC專職臨床護(hù)理專家（CNS）第6頁/共60頁靜療護(hù)士的職業(yè)發(fā)展注冊(cè)護(hù)士外周導(dǎo)管（留置針）置入輸液管理中心靜脈導(dǎo)管的基礎(chǔ)護(hù)理資深專家PICC執(zhí)業(yè)護(hù)士外科性的導(dǎo)管置入(有處方權(quán))靜療專家-CRNI評(píng)估血管通路的需要PICC的置入并發(fā)癥的管理臨床帶教各種穿刺技術(shù)第7頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理應(yīng)人施教患者教育不是可供選擇額外的事情基本信息特殊導(dǎo)管信息更換敷料指導(dǎo)沖管指導(dǎo)注射器規(guī)格指導(dǎo)原則處理解決并發(fā)癥家庭護(hù)理基本內(nèi)容第8頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理院內(nèi)教育根據(jù)不同的治療方案，護(hù)士可協(xié)助向患者及家屬介紹PICC管的應(yīng)用特點(diǎn)、置管的方法，了解有關(guān)PICC的適應(yīng)癥及并發(fā)癥的預(yù)防，發(fā)放PICC置管的教育手冊(cè)，打消患者顧慮心理，示范需要患者配合的動(dòng)作要求第9頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理院內(nèi)教育讓正在使用PICC置管的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，使病員之間進(jìn)行交流，使患者在置管時(shí)真正做到身心放松。講解留置PICC導(dǎo)管后自我護(hù)理知識(shí)，緩解病人的緊張情緒確?；熡?jì)劃順利完成第10頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理

出院前為病人講解出院后留置PICC導(dǎo)管可能會(huì)遇到的問題、解決方法、聯(lián)系方式使其出院后能對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性的維護(hù)，從而達(dá)到延長PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間PICC專職護(hù)士

出院教育第11頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理針對(duì)個(gè)別帶管出院的患者怕麻煩，可自行延長定期到醫(yī)院維護(hù)時(shí)間個(gè)別患者在家自行不正確換藥；個(gè)別患者沐浴時(shí)不正確使用防水貼膜，穿刺部位被水污染等等原因是造成局部感染的原因，護(hù)士舉例向患者講解，避免不良類似發(fā)生PICCPICC出院教育PICC第12頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理出院教育

帶管出院的患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期導(dǎo)管維護(hù)的重要性，建立維護(hù)記錄單；如有患者要在家維護(hù)，必須指導(dǎo)其家屬正確維護(hù)方法并要求其操作1次；正確的指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，敷料周圍的皮膚不能直接清洗，保持清潔的方法是用熱毛巾擦洗、消毒濕紙巾擦拭、乙醇消毒，洗澡時(shí)使用防水敷料的保護(hù)方法等第13頁/共60頁

攜帶PICC導(dǎo)管的患者不影響從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但需避免使用帶有向上等持重鍛煉。并需避免游泳等會(huì)浸濕到無菌區(qū)的活動(dòng)，因此對(duì)每一位置管的患者都要進(jìn)行了詳細(xì)的健康教育PICC置管患者及家屬教育管理患者治療期間及出院后的教育（隨訪）第14頁/共60頁P(yáng)ICC置管患者及家屬教育管理患者治療期間及出院后的教育（隨訪）PICC各項(xiàng)護(hù)理的重要性，置管后如何運(yùn)動(dòng)、如何洗澡、何時(shí)需要更換敷料和沖管、發(fā)生緊急情況的處理等。如為外埠患者，則需將PICC的各項(xiàng)護(hù)理深入淺出地教授患者及其家屬，讓其掌握基本的護(hù)理方法，為其日后進(jìn)行常規(guī)與操作流程作參考第15頁/共60頁P(yáng)ICC置管各種并發(fā)癥護(hù)理安全管理對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)：通過培訓(xùn)使護(hù)士能正確進(jìn)行PICC使用中的維護(hù)與管理對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題可作為護(hù)理教學(xué)查房或月質(zhì)量分析專題討論課題，使PICC安全管理更加規(guī)范專題講座操作示范等相關(guān)解剖知識(shí)基礎(chǔ)靜脈輸液操作流程PICC標(biāo)準(zhǔn)化操作維護(hù)流程各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理培訓(xùn)方式：培訓(xùn)內(nèi)容：第16頁/共60頁導(dǎo)管維護(hù)人員的無菌觀念對(duì)局部感染有影響不同的季節(jié)對(duì)局部的影響也不同，夏季局部感染次數(shù)多于冬季出汗多的人局部感染次數(shù)多于出汗少的人不合理的更換敷料對(duì)局部感染有影響患者接受健康教育的程度也對(duì)局部感染有影響工作人員操作不嚴(yán)格、違反超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)操作原則、留置導(dǎo)管管理不規(guī)范等也是造成感染的原因PICC置管各種并發(fā)癥護(hù)理安全管理第17頁/共60頁護(hù)理專家每月對(duì)住院的PICC帶管患者進(jìn)行一次質(zhì)量監(jiān)控主要監(jiān)控PICC導(dǎo)管在使用過程中是否按護(hù)理常規(guī)和操作流程進(jìn)行護(hù)理從不同角度找出問題，尋找原因，及時(shí)給予指導(dǎo)，提出改進(jìn)方法，避免質(zhì)量問題。以后再次回訪以了解改進(jìn)的情況建立護(hù)理專家（CNS）對(duì)PICC護(hù)理質(zhì)量制度的管理第18頁/共60頁開設(shè)護(hù)理專家門診對(duì)出院的PICC帶管患者進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控通過每周給患者換藥和沖管，及時(shí)了解和掌握PICC并發(fā)癥的發(fā)生情況一旦在使用過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，則立即進(jìn)行了護(hù)理專家會(huì)診，制定解決方案并予以指導(dǎo)實(shí)施。使PICC置管的護(hù)理更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建立護(hù)理專家（CNS）對(duì)PICC護(hù)理質(zhì)量制度的管理第19頁/共60頁目錄PICC置管發(fā)展簡述PICC置管護(hù)理管理

PICC與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

PICC留置并發(fā)癥第20頁/共60頁P(yáng)ICC與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥送管困難導(dǎo)管異位出血/血腫誤穿動(dòng)脈心率失常神經(jīng)損傷/刺激基本內(nèi)容第21頁/共60頁DifficultyAdvancing送管困難不要暴力送管暫停送管，等待片刻調(diào)整位置囑病人握拳松拳生理鹽水沖管熱敷撤出導(dǎo)管病人體位導(dǎo)管異位靜脈痙攣導(dǎo)管型號(hào)疤痕硬化瓣膜靜脈分支原因措施Signs&symptoms癥狀及體征：阻力、無法送管、導(dǎo)管扭曲Bunching、導(dǎo)管蛇樣外型“snakes”out第22頁/共60頁CatheterMalposition導(dǎo)管異位

癥狀及體征

原因

預(yù)防

措施阻力病人不適觀察導(dǎo)管是否彎曲打折無法抽到回血導(dǎo)管滴液（血）解剖異常既往手術(shù)史外傷史病人體位測(cè)量誤差阻斷頸內(nèi)靜脈法準(zhǔn)確測(cè)量準(zhǔn)確修剪抽回血切勿用力送管X-ray確認(rèn)快速?zèng)_管病人體位給予時(shí)間自然重力重新定位第23頁/共60頁第24頁/共60頁第25頁/共60頁第26頁/共60頁第27頁/共60頁Bleeding/Hematoma出血和血腫

癥狀及體征

原因

預(yù)防

措施穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[麻木刺痛皮膚冷，有斑紋穿刺針型號(hào)過大留置導(dǎo)管過小出凝血功能異?？鼓委焺?chuàng)傷性穿刺血管狀況用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針加壓加壓敷料固定及時(shí)更換敷料止血?jiǎng)┱_的穿刺技術(shù)第28頁/共60頁ArterialPuncture刺破動(dòng)脈

癥狀及體征

原因

預(yù)防

措施血液顏色脈動(dòng)的血液回流X-ray確認(rèn)辨認(rèn)動(dòng)脈失誤穿刺過深過度探針不正確的穿刺技術(shù)識(shí)別動(dòng)脈正確穿刺技術(shù)避免釣魚探針立刻拔除加壓止血加壓包扎第29頁/共60頁Arrhythmia心率失常

原因

預(yù)防

措施病人心理因素心臟基礎(chǔ)導(dǎo)管送入過深術(shù)前健康指導(dǎo)評(píng)估病人心臟狀況預(yù)防性處理測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管長度術(shù)后X-ray定位病人保持平靜遵醫(yī)囑應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥物確保導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)第30頁/共60頁Nervedamnification神經(jīng)損傷/刺激

原因

預(yù)防

措施刺激神經(jīng)末稍穿刺時(shí)損傷熟練穿刺技術(shù)準(zhǔn)確定位靜脈合理的進(jìn)針角度與位置超聲引導(dǎo)下穿刺重視病人癥狀主訴通知醫(yī)生請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診觀察-處理-評(píng)價(jià)第31頁/共60頁目錄PICC置管發(fā)展簡述PICC置管護(hù)理管理PICC與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥

PICC留置并發(fā)癥第32頁/共60頁留置并發(fā)癥早期機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎穿刺點(diǎn)感染導(dǎo)管相關(guān)血源性感染導(dǎo)管折斷導(dǎo)管堵塞栓塞導(dǎo)管移位基本內(nèi)容第33頁/共60頁P(yáng)hlebitis靜脈炎WHO關(guān)于靜脈炎的分度標(biāo)準(zhǔn)

0度：無不良反應(yīng)Ⅱ度：疼痛3-5天和紅腫或水皰Ⅳ度：疼痛不能耐受而停藥

Ⅰ度：沿靜脈走向疼痛≤2天

Ⅲ度：疼痛>5天和紅腫或水皰第34頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎原因?qū)Ч懿牧虾托吞?hào)穿刺者技巧病人狀況選擇頭靜脈早期機(jī)械運(yùn)動(dòng)異物進(jìn)入預(yù)防穿刺技巧合理型號(hào)送導(dǎo)管進(jìn)度靜脈選擇原則徹底沖洗無菌手套置管初期減少劇烈活動(dòng)措施立即處理休息抬高患肢濕熱敷、理療、如意金黃散、安普貼等適度活動(dòng)持續(xù)處理直至癥狀消失第35頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎冷敷法

●冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，可促進(jìn)某些藥物局部的滅活作用，局限損傷部位●冷敷還能使神經(jīng)未稍敏感性降低而減輕疼痛●蒽環(huán)類藥物外滲局部冷敷，可抑制藥物的細(xì)胞毒性

第36頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎

硫酸鎂高滲溶液持續(xù)冷濕敷，具有消腫、消炎作用，可減輕局部紅、腫、熱、痛。將50%葡萄糖20ml，25%硫酸鎂10ml和維生素B12500ug混合液浸濕紗布，將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚，療程2天，可促進(jìn)受損皮膚粘膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)再生，明顯縮短疼痛、腫脹消退時(shí)間，總有效率達(dá)96%冷敷法第37頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎●長春堿類藥物外滲，局部冷敷及應(yīng)用激素可加重藥物的毒性，外滲量少者可直接熱敷●德國生產(chǎn)的喜療妥軟膏、七葉皂苷鈉，先沿血管走向及周圍皮膚用熱毛巾熱敷后涂抹藥膏，1小時(shí)后疼痛癥狀減輕，2-3次/日，約1周后靜脈炎的癥狀基本消失

熱敷法第38頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎山東綠葉制藥生產(chǎn)的歐萊軟膏（成分七葉皂苷鈉10MG+水揚(yáng)酸二乙胺50MG），先沿血管走向及周圍皮膚用熱毛巾熱敷后涂抹藥膏，1小時(shí)后疼痛癥狀減輕，2-4次/日，約1周后靜脈炎的癥狀基本消失

熱敷法第39頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎熱敷法用2%654-210MG+50%葡萄糖20ML+25%MGSO410ML混合藥液置于長20CM紗布，開始輸注時(shí)在置管上方2-3CM，2-4H/更換1次，高滲溶液濕敷后對(duì)局部皮膚有消腫作用，可給損傷組織的修復(fù)提供能量，從而有利于損傷恢復(fù)，并且654-2有顯著松弛平滑肌的作用，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，特別對(duì)疼痛敏感者起到止痛、減少靜脈炎的發(fā)生第40頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎

在炎性皮膚處涂皮炎平軟膏或白多邦軟膏，同時(shí)在置管上方局部熱敷，皮炎癥狀即可減輕、好轉(zhuǎn)。但穿刺皮膚針眼不使用抗生素藥膏熱敷法第41頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎鮮蘆外敷法將鮮蘆薈汁沿血管走向均勻敷于炎癥部位，4-6次/天，嚴(yán)重者抬高患肢，在外敷蘆薈汁的同時(shí)，配以紅外線照射15min，2-6天可治愈，治愈率達(dá)100%金黃散外敷金黃散由大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、厚樸、干草、天花粉九味藥物粉碎成細(xì)粉，用植物油調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，厚度0.5cm，上蓋2層紗布，加軟薄膜外裹，2h/d,1-2d諸癥即消，總有效率100%，具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛之功效，且無副作用及過敏反應(yīng)

中藥外敷法第42頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎紅歸酊外敷將紅花與當(dāng)歸3﹕1的比例制成紅當(dāng)歸酊，在炎癥的血管外濕敷1h，4次/天或定期外敷，每2-4h/1次，4-7d可治愈，尤其對(duì)化療藥物引起的靜脈炎療效好，總有效率100%桃梔散外敷取桃仁、生山梔等分研細(xì)末，用生理鹽水調(diào)成糊狀外敷于患處，1次/天，療程5d，總有效率100%。中藥外敷法第43頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎濕潤燒傷膏用于長春新堿、阿霉素等所致皮膚壞死，其敷涂于外滲部位，每6h/1次，共用14天，有效率可達(dá)100%三黃片或新黃片捻碎后用醋調(diào)成糊狀涂于患處，可減輕靜脈炎引起的疼痛并有消炎的效果中藥外敷法第44頁/共60頁EarlyStageMechanicalPhlebitis早期機(jī)械性靜脈炎一些對(duì)組織血管刺激較大的藥物外滲，且局部紅斑、疼痛明顯時(shí)，應(yīng)采用藥物封閉法。蒽環(huán)類藥物外滲，立即用1%普魯卡因2-3ml于外滲周圍作環(huán)形封閉；長春堿類外滲，用透明質(zhì)酸酶300U加生理鹽水1-2ml局部注射局部封閉第45頁/共60頁BacterialPhlebitis細(xì)菌性靜脈炎原因消毒皮膚不嚴(yán)格的無菌技術(shù)敷料應(yīng)用不良穿刺時(shí)污染導(dǎo)管預(yù)防嚴(yán)格無菌操作選擇合適敷料規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)及時(shí)治療相關(guān)疾病措施通知主治醫(yī)師主要處理包括：培養(yǎng)抗菌素拔除導(dǎo)管或更換不規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)免疫功能低下其他感染性疾?。篶ase第46頁/共60頁Infectionofinsertedspot穿刺點(diǎn)感染原因違反無菌原則維護(hù)不及時(shí)到位穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激嚴(yán)格無菌技術(shù)及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管固定翼的位置措施分泌物培養(yǎng)應(yīng)用抗菌素局部消毒及時(shí)更換敷料合理位置預(yù)防第47頁/共60頁Thrombosis血栓形成癥狀及體征大多數(shù)為無癥狀腫脹側(cè)枝循環(huán)的形成漏液不能回抽滴速變慢局部水腫肩頸部不適麻木刺痛心動(dòng)過速呼吸困難原因“渦流”形成導(dǎo)管材質(zhì)血管條件血管內(nèi)膜受損措施肝素鈉預(yù)沖導(dǎo)管通知醫(yī)師超聲檢查溶栓治療病人狀況：腫瘤晚期、既往史。特定治療？導(dǎo)管堵塞破裂、斷裂拔管拔管時(shí)急救準(zhǔn)備第48頁/共60頁CatheterMigration導(dǎo)管移位癥狀及