PICC導管相關血流感染課件

PICC導管相關感染預防及護理I概念II內容III診斷方法原因分析IV預防及護理●我國醫(yī)療輸液104億瓶（袋）∕年，相當于13億人8瓶液體∕年∕人------（2009年中國輸液報告）●在2573例導管相關感染病例中，歸因導管相關血流感染（CRBSI）的病死率為14%●病原菌的種類與病死率有一定相關性：---金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其他細菌引起者（P＜0.001）---凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率0.7%，顯著低于其他細菌引起者（P＜0.001）病原菌分布●CRBSI主要致病菌：革蘭氏陽性菌占60%—70%革蘭氏陰性菌占20%—30%真菌占9%。革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌真菌病原菌分布經外周靜脈的PICC常見4種感染菌：?凝固酶陰性葡萄球菌?腸道革蘭氏陰性桿菌?金黃色葡萄球菌?銅綠假單胞菌?！駷E用抗生素導致GRBSI的致病菌譜變化，以鮑曼不動桿菌為代表的多重耐藥菌比例增高。導管相關血流感染的后果?顯著增加醫(yī)療費用?顯著增加住院時間：延長住院時間5~20天（7天）?顯著增加患者病死率：歸因死亡率10%~35%（14%）PICC導管相關感染定義及診斷標準●原發(fā)性CRBSI：是指病原菌經由穿刺點（腔外途徑）∕導管接頭（腔內途徑）侵入血流?！窭^發(fā)性CRBSI：是指病原菌從其他感染灶入血或因腸道微生態(tài)失衡病原菌易位后入血，隨血流粘附在導管頭上形成不斷釋放病原菌入血的繼發(fā)感染灶。PICC導管相關感染的定義確診：●PICC插管患者出現(xiàn)感染表現(xiàn)●且外周血和導管標本培養(yǎng)分離出相同致病菌可疑病例：●PICC插管的患者出現(xiàn)臨床感染表現(xiàn)，但外周血和導管標本培養(yǎng)分離出不同致病菌●或僅有PICC導管留取的標本為陽性（單純導管尖端培養(yǎng)陽性不能診斷為GRBSI，只能診斷為導管病原菌定植。）PICC導管相關感染的定義在PICC置管期間，發(fā)生在置管局部的感染、全身感染、潛在感染，以及有臨床癥狀的感染都屬于PICC導管相關感染，包括：?靜脈炎（Phlebitis)?導管內細菌定植(Catherecolonization)?導管相關血流感染（Cathererelatedbloodstreminfection,CRBSI)《血管內導管相關感染的預防與治療指南》（2011）————中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會PICC導管相關感染1、靜脈炎導管出口部位出現(xiàn)硬結或紅斑、發(fā)熱、疼痛，或沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm2的硬結，伴或不伴有血行感染。PICC導管相關感染2、導管內細菌定植●導管頭端、皮下導管部分、導管腔細菌培養(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。●培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌為主，在一定條件下，可以引起局部感染或敗血癥。PICC導管相關感染3、PICC導管相關血流感染（CRBSI）●指血管內置管或者拔出血管內導管48小時內，出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外，沒有其他明顯的感染源?！駥嶒炇覚z查：---外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性---從導管段和周靜脈血培養(yǎng)中分離出相同種類的致病菌感染途徑●穿刺點周圍皮膚污染穿刺時皮膚表面的而細菌會被推至導管內段及尖端集落繁殖（表皮葡萄球菌）65%●導管接頭部位污染30%●身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管端口●輸液液體及過程污染皮膚污染接頭污染血流播散液體污染PICC相關感染診斷方法診斷方法1、臨床癥狀2、實驗室檢查●導管培養(yǎng)診斷●血培養(yǎng)診斷診斷方法1、臨床表現(xiàn)●發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺點置管部位紅腫、硬結、有膿液滲出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）●沿導管的皮下走行部位，出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑診斷方法——拔除導管法●先熱敷，消毒后再緩慢拔出●遇阻力別急，先熱敷再拔?！癜纬笠欢z查頭端是否完整，還要讓病人看一下沒有遺留.診斷方法——不拔除導管法血培養(yǎng)診斷：●同時從導管內和外周靜脈抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數比（導管血：外周血）≥3:1●PICC血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時間比外周血早2h以上導管血培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準美國感染性疾病學會2009年相關指南☆導管培養(yǎng)的方法：取導管尖端5cm，在血平板表面滾動一次，半定量培養(yǎng)結果細菌菌落數≥15cfu／導管段；定量培養(yǎng)結果≥100cfu／導管段，即為陽性。確診CRBSI的條件具備以下任一項，可證明導管為感染來源●外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并與導管節(jié)段為同一微生物；同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀?！駥Ч軆群屯庵莒o脈同時抽血做血培養(yǎng)，兩者菌落計數比（導管血：外周血）≥3:1●從PICC導管和外周血同時抽血做定性培養(yǎng)，PICC血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性早出現(xiàn)≥2h●外周血和導管出口處膿液培養(yǎng)均為陽性，并為同一種微生物。CRBSI的診斷標準------中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（保留導管情況）導管外周靜脈條件導管較外周報陽性早2h導管細菌濃度較外周血高3（5）倍結果判斷CRBSI可能CRBSI不能確定＋＋＋－注意：＋＋－－非CRBSI1、保留導管情況：采取至少2套血培養(yǎng)2、其中至少一套來自外周靜脈，并做好標記。3、另外的一套則從導管中心無菌采獲4、兩個來源的采血時間必須接近（≤5分鐘），各自做好標記。CRBSI的診斷標準------中心靜脈導管CRBSI病原學診斷（不保留導管情況）導管尖端＋＋－－外周靜脈Ⅰ＋＋＋＋外周靜脈Ⅱ＋－－－結果判斷CRBSI可能培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染證據責提示可能為CRBSI＋－－－－－導管定植菌非CRBSI注意：1、不保留導管情況，從獨立的外周靜脈無菌采取兩套血培養(yǎng)。2、無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心段交付實驗進行半定量平板果凍或者定量培養(yǎng)。診斷中的護理問題1、對懷疑CRBSI的患者進行血培養(yǎng)同時經PICC導管及外周血靜脈抽血檢查2、導管尖端細菌培養(yǎng)●當患者出現(xiàn)局部導管感染癥狀并在穿刺部位有膿液時，先用棉拭子采樣做細菌培養(yǎng)?！窭^而拔除導管，并用無菌剪刀剪下導管尖端及皮下部分各5cm，放置于培養(yǎng)皿中送細菌培養(yǎng)。診斷中的護理問題●采血時間：寒戰(zhàn)時和體溫上升時●采血次數：至少應采集2份血培養(yǎng)（導管，外周）●接種血液數量：每次應抽取足量的血液，10~20ml●使用含樹脂的培養(yǎng)瓶才能達到最佳檢出率診斷中的護理問題3、CRBSI發(fā)生率及導管使用率表示方法：CRBSI發(fā)生率＝（CRBSI發(fā)生次數÷全部導管使用天數）×1000‰導管使用率＝（使用導管日數÷患者住院日數）×1000‰-----CRBSI率的計算PICC導管相關感染原因分析PICC導管相關感染原因分析1、與導管留置時間有關●CRBSI在整個置管期間都有可能發(fā)生，導管留置時間長是引起CRBSI的主要危險因素之一。●置管后數天內血液中纖維蛋白逐漸沉積在導管表面，形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場所?！窭w維膜促進穿刺點局部皮膚微生物沿導管表面向體內遷移，而導致局部感染，嚴重時引起全身感染。PICC導管相關感染原因分析2、與脂肪乳劑的應用、導管阻塞有關●脂肪乳劑可使中性粒細胞功能受抑制，細菌與霉菌又容易在脂肪乳中生長?！裰救槿苜|含量高，極易沉積在導管中引起堵管?！袢舭l(fā)生堵管，導管的光滑性收到破壞，導致細菌易于停留與繁殖，使導管細菌定植，更容易發(fā)生CRBSI。PICC導管相關感染原因分析3、與置管部位有關●發(fā)生CRBSI的危險性由低到高依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。靜脈炎的發(fā)生率：頭靜脈：20.9~45.1%貴要靜脈：1.2~2.2%PICC導管相關感染原因分析4、與機體的免疫力有關●高齡患者和重癥患者免疫功能低下，易發(fā)生感染。5、與護士操作有關●穿刺部位皮膚污染：是感染的主要來源和途徑?！翊┐虝r局部消毒不嚴格，連接輸液器和接頭時未嚴格消毒?！褫斎胧芪廴镜囊后w：液體中葡萄糖、氨基酸、脂肪乳是細菌的良好培養(yǎng)基。研究表明：2次或2次以上置管成功的患者靜脈炎的發(fā)生率（20‰）明顯高于1次置管成功者（4.05‰）PICC導管相關感染原因分析6、與導管材質及型號有關靜脈炎的發(fā)生率在3fr導管是7.3%，4fr導管是14.2%血流速度（ml∕min）上腔靜脈：2000~2500鎖骨下靜脈：350~800腋靜脈：350貴要靜脈：90~100頭靜脈：40~90手部靜脈：10PICC導管相關感染預防及護理管理醫(yī)護人員的教育培訓標準化、規(guī)范化的操作嚴格管理與預防措施體系的建立PICC導管相關感染的預防和管理1、護理管理●建立置管技術資格準入制度具有5年以上臨床經驗的主管護師，并通過知識和技能規(guī)范化培訓，獲得PICC技術操作資格認證。●成立專門靜脈治療小組?？谱o士具備較高的操作技能和規(guī)范的技術操作技術，可以提高PICC穿刺的成功率，減少并發(fā)癥。PICC導管相關感染的預防和管理1、護理管理●定期對臨床護理人員開展PICC相關知識培訓。把最新的操作指南和預防CRBSI的新理念、新產品介紹給臨床護士?！窠ICC?？谱o理門診＆PICC導管每周至少維護一次，才能有效防止置管并發(fā)癥和保證導管的使用壽命。＆為患者提供細致的健康教育，及時解決帶管期間出現(xiàn)的問題，有效地預防和降低了CRBSI的發(fā)生率。PICC門診PICC導管相關感染的預防和管理2、實行PICC導管集束干預策略（CLB）能有效減低CRBSI集束干預策略是ICU專業(yè)的名詞，即集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。PICC的CLB：指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施，預防CRBSICLB主要包括5項措施1.手部衛(wèi)生2.穿刺導管時提供最大無菌屏障3.使用洗必泰消毒皮膚4.選擇最理想的置管位置5.每日檢查患者是否需要保留導管2.穿刺導管時提供最大無菌屏障操作前紫外線照射1h進行PICC導管穿刺時，如果沒有按最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍3.使用洗必泰消毒皮膚●碘酊是目前國內最廣泛被采用的皮膚消毒劑，碘酒3遍、酒精3遍的消毒方法●采用2%洗必泰（雙氯苯雙胍己烷、氯已定）（消毒皮膚，比采用2%碘酊或75%乙醇更能有效地減低CRBSI●局部消毒至少30秒，待消毒液完全干透（~2min)●消毒范圍20cm×20cm，順時針方向與逆時針方向交20cm4.選擇最理想的置管位置●研究顯示，靜脈炎的發(fā)生率：頭靜20.9~45.1%，貴要靜脈1.2~2.2%，首選貴要靜脈●其他因素，包括舒適度、安全性、無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導向5.每日檢查患者是否需要保留導管●PICC導管有明確留置期限1年●導管留置愈久，產生CRBSI的風險愈大，當導管不再需要時應立即拔除●如懷疑出現(xiàn)CRBSI，并出現(xiàn)血動力學參數不穩(wěn)，應立即拔出，并擇期置管●所謂更換導管，不建議用導絲來更換導管，應在其他部位重新置管6.其他建議■導管材料的選擇置管前●柔韌、表面光滑可防止纖維及細菌粘附，減少對血管內膜的損傷和感染●用特氟綸或聚氨酯材料制造的導管，較聚乙烯或聚氯乙烯導管的感染率低●沒有證據證明抗生素涂層導管能有效減低CRBSI■導管型號的選擇置管前●在非快速滴注要求時，選用小管徑的導管，減少靜脈炎的發(fā)生率●PICC導管有單腔、雙腔、三腔3種類型，隨著管腔數目的增加，導管移位發(fā)生的幾率隨之增加，從而使得感染發(fā)生率增加■敷料選擇及更換置管后●半透明膜、透明膜和無菌紗布感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義●出汗較多，穿刺點有滲液、滲血的患者推薦使用無菌紗布●穿刺后24小時內予更換無菌敷料，紗布敷料更換1次/2d，透明膜更換2~3次/7d●當敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應立即更換■導管固定置管后●用免縫設計導管固定法比用傳統(tǒng)的縫針固定的PICC導管CRBSI發(fā)生率更低●妥善固定導管，穿刺點局部細菌繁殖，可隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端導致導管感染，敗血癥■抗生素的使用●抗生素-鎖技術可預防和治療CRBSI。置管后●需要長期留置導管的患者，如診斷為CRBSI并培養(yǎng)分離到特定病原菌，可以在不用拔出導管的情況下，使用抗生素鎖治療------即使用2~4ml的抗生素封管，濃度是全身使用的100~1000倍，可以很好地消除病原菌在導管腔內定植而預防CRBSI。美國感染性疾病學會、美國危重病醫(yī)學會和美國醫(yī)學流行病學學會都推薦用“抗生素-鎖”技術來治療無并發(fā)癥的CRBSI■保持正壓接頭處無菌置管后●每次輸液、給藥前用碘伏，用含碘消毒劑嚴格消毒輸液接頭●如有血跡的等污染時，應立即更換●消毒范圍包括正壓接頭的頂端及周邊，待干后連接輸液器●肝素帽每周更換2~3次●導管接頭用酒精棉片反復消毒＞15秒優(yōu)于用安爾碘棉簽消毒置管后■正確的沖管和封管技術●在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后24小時內或停止輸液后，應當及時更換輸液管路，先用生理鹽水徹底沖管—脈沖式沖管及正壓封管，預防導管內血栓形成?！鼍o急狀態(tài)下置管置管后●若不能保證有效地無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并做相應處理?！龌颊呓逃霉芎蟆裰霉芎?周內，指導患者避免術側肢體劇烈活動，置管上肢肘、肩關節(jié)活動度不可過大，以避免導管摩擦到時靜脈炎?！?周后，可每天熱敷穿刺肢體2次，或做握拳運動，促進循環(huán)，減少腫脹?！胥逶』虿辽頃r，注意保護導管，勿將導管淋濕或浸入水中，●如導管脫出，切忌將脫出部分再送入血管內，以防皮膚表面細菌經皮膚與血管之間的開放隧道逆行侵入，造成細菌感染。置管后■導管相關感染的處理●局部感染的處理＆如穿刺處或穿刺上方出現(xiàn)紅腫、熱、痛，首先要抬高患肢并制動，用25%硫酸鎂熱敷4~6