基礎(chǔ)胰島素治療的方案優(yōu)化技巧

基礎(chǔ)胰島素治療的方案優(yōu)化技巧第1頁(yè)/共36頁(yè)2UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組DCCT和UKPDS:

低血糖是強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)的主要障礙1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.第2頁(yè)/共36頁(yè)3有高達(dá)19.2%的患者為了避免低血糖放棄達(dá)標(biāo)32低血糖是胰島素治療的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1胰島素治療的障礙之一——低血糖1.StandardsofMedicalCareinDiabetes2014.2.InternationalJournalofObesity(2002)26,Suppl3,S18–S24.3.WildD,vonMaltzahnR,BrohanE,etal.PatientEducCouns.2007;68(1):10-5.對(duì)低血糖的恐懼對(duì)低血糖的擔(dān)憂第3頁(yè)/共36頁(yè)4基礎(chǔ)胰島素，一天一次，簡(jiǎn)單易行，患者依從性好，對(duì)空腹血糖控制較好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，且日使用劑量相對(duì)較少事件數(shù)/患者/年平均降幅預(yù)混胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素低血糖患者比例（%）餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素4-T研究3年結(jié)果提示：Holman,etal.NEJM2009;361:1736-47.第4頁(yè)/共36頁(yè)5長(zhǎng)效胰島素類似物優(yōu)于中效胰島素（NPH）。因?yàn)殚L(zhǎng)效胰島素24小時(shí)內(nèi)作用平穩(wěn)，對(duì)不同的個(gè)體和同一個(gè)體均具有更好的再現(xiàn)性和穩(wěn)定型，可顯著降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2013AACE指南推薦使用長(zhǎng)效胰島素類似物GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.第5頁(yè)/共36頁(yè)6長(zhǎng)效胰島素類似物vs.NPH，低血糖更少Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080–3086.Philis-Tsimikasetal.ClinTher2006;28(10).****一項(xiàng)為期24周的多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行試驗(yàn)，納入756名口服降糖藥療效不佳的T2DM，患者隨機(jī)接受甘精胰島素(n=367)或NPH(n=389)，起始劑量均為10IU/天，睡前服用，旨在評(píng)價(jià)甘精胰島素和NPH使患者血糖控制達(dá)標(biāo)的的能力和相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)為期20周的多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、3臂平行試驗(yàn)，納入504例未使用過(guò)胰島素的T2DM患者，患者隨機(jī)接受地特胰島素晚上注射（n=170），地特胰島素早餐前注射（n=168）和NPH晚上注射（n=166）,旨在對(duì)比地特胰島素和NPH對(duì)口服降糖藥物療效不佳的T2DM患者的療效和耐受性，以及地特胰島素不同給藥時(shí)間的變化.*P<0.05第6頁(yè)/共36頁(yè)7低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件較對(duì)照組減少5.23.754%42%NS78%NS大量研究證實(shí)，甘精胰島素可在保證安全的前提下進(jìn)行積極的劑量調(diào)整，使更多患者達(dá)標(biāo)INITIATE1(個(gè)體組vs.群體組)LANMET2(vs.NPH)TTT3(vs.NPH)APOLLO4(vs.賴脯)GOALAIC5(常規(guī)組vs.積極組)空腹血糖控制目標(biāo)(mmol/L)4.0-5.64.0-3.9-5.6甘精胰島素起始劑量(IU/d)1010-20101010甘精胰島素終點(diǎn)劑量(IU/d)626847.242.350A1C降幅(%)2%2%1.6%1.7%1.5%大量研究證實(shí)，甘精胰島素可在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的前提下進(jìn)行積極的劑量調(diào)整，使更多患者達(dá)標(biāo)1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare2007;30:1364,2.Yki-Jarvinenetal.Diabetologia2006;49:442?51,3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080,4.Bretzeletal.Lancet2008;371:1073;28:1282-8;5..LaurenceKennedy,etal.DiabetesCare.2006;29(1):1-8.第7頁(yè)/共36頁(yè)8美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ*)分析顯示：

預(yù)混胰島素類似物低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著高于長(zhǎng)效胰島素類似物1QayyumR,etal.JManagCarePharm.2011;17(3Suppl):S3-19.RaskinP,etal.DiabetesCare.2005;28(2):260-5.TamemotoH,etal.DiabetesTechnolTher.2007;9(3):246-53.KannPH,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2006;114(9):527-32.P<0.05P=0.094P=0.0124基于此3項(xiàng)研究的匯總分析輕度低血糖相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)混70/30

vs.甘精預(yù)混更好甘精更好12340OR=2.895%CI:1.4,5.4P=0.003RaskinP,etal2.TamemotoH,etal.3KannPH,etal.4研究中采用的劑量調(diào)整方案：2-4-6-81-2-4±2-4U/d*AHRQ:TheAgencyforHealthcareResearchandQuality美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局。主要職責(zé)為支持全美醫(yī)療有關(guān)改善質(zhì)量、安全、效率和有效性的研究第8頁(yè)/共36頁(yè)

胰島素使用，怎樣保障更低的

低血糖風(fēng)險(xiǎn)？第9頁(yè)/共36頁(yè)10優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測(cè)合適的治療目標(biāo)合適的起始劑量劑量調(diào)整的技巧注意特殊情況第10頁(yè)/共36頁(yè)11優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測(cè)合適的治療目標(biāo)合適的起始劑量劑量調(diào)整的技巧注意特殊情況第11頁(yè)/共36頁(yè)12使用胰島素患者的自我血糖監(jiān)測(cè)胰島素起始治療前可進(jìn)行至少2-4周的血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)考慮患者的年齡、其他疾病、身體和心理因素等血糖監(jiān)測(cè)的模式取決于患者和其使用的胰島素方案患者應(yīng)注意根據(jù)血糖控制情況，每日調(diào)整胰島素劑量在胰島素起始治療期間，有必要更加頻繁的對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便胰島素劑量調(diào)整之需NHSGuidelinesForInsulinAdjustmentInPrimaryCare2010.第12頁(yè)/共36頁(yè)13各類指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.SMBG的監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定。

SMBG的監(jiān)測(cè)可選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時(shí)）。治療方案指南未達(dá)標(biāo)(或治療開(kāi)始時(shí))已達(dá)標(biāo)胰島素治療CDS(2010)≥5次/d2-4次/dADA(2010)多次注射或胰島素泵治療：≥3次/d1-2次注射:SMBG有利于血糖達(dá)標(biāo)，為使餐后血糖達(dá)標(biāo)應(yīng)進(jìn)行餐后血糖監(jiān)測(cè)非胰島素治療IDF(2009)每周1-3d，5-7次/d(適用于短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè))每周監(jiān)測(cè)2-3次餐前和餐后血糖CDS(2010)每周3d，5-7次/d每周3d，2次/dADA(2010)(包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療者)SMBG有助于血糖達(dá)標(biāo)，為使餐后血糖達(dá)標(biāo)應(yīng)進(jìn)行餐后血糖監(jiān)測(cè)第13頁(yè)/共36頁(yè)14各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.時(shí)間

適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（老年人、血糖控制較好者）餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者；需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖影響者睡前血糖注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者夜間血糖胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖第14頁(yè)/共36頁(yè)15自我血糖監(jiān)測(cè)方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量1使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量1使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量1目前大多數(shù)指南均推薦，胰島素治療的患者需要每日至少３次的SMBG，可根據(jù)不同的治療制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)2中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)2型糖尿病防治指南．2010版．中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.第15頁(yè)/共36頁(yè)16基礎(chǔ)和預(yù)混胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天×復(fù)診前1天×××××已達(dá)標(biāo)每周3次×××復(fù)診前1天×××××中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011;3(1):13-21.每日兩次預(yù)混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例血糖監(jiān)測(cè)空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天××復(fù)診前1天×××××已達(dá)標(biāo)每周3次×××復(fù)診前1天×××××第16頁(yè)/共36頁(yè)17空腹和餐前血糖：4.0-5.5mmol/l(72-99mg/dl)?餐后2小時(shí)血糖:5.0-7.0mmol/l(90-126mg/dl)?預(yù)混基礎(chǔ)餐時(shí)*4T研究：胰島素治療和監(jiān)測(cè)目標(biāo)

4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.無(wú)論胰島素治療方案如何，胰島素起始劑量均參考空腹血糖制定：男性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}*如果需要第二次注射第17頁(yè)/共36頁(yè)4T研究：胰島素治療監(jiān)測(cè)方案HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.基礎(chǔ)策略預(yù)混策略監(jiān)測(cè)“早餐前”和“晚餐前”餐時(shí)策略餐前、餐后2小時(shí)、睡前無(wú)論胰島素治療方案如何，胰島素起始劑量均參考空腹血糖制定：男性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始劑量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{體重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}第18頁(yè)/共36頁(yè)19基礎(chǔ)胰島素方案的血糖監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)血糖達(dá)標(biāo)階段第一優(yōu)先空腹血糖睡前血糖夜間血糖（*臨床若有必要）第二優(yōu)先午餐前血糖晚餐前血糖餐后血糖達(dá)標(biāo)階段第一優(yōu)先早餐后血糖第二優(yōu)先午餐后血糖晚餐后血糖第19頁(yè)/共36頁(yè)20優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測(cè)合適的治療目標(biāo)合適的起始劑量劑量調(diào)整的技巧注意特殊情況第20頁(yè)/共36頁(yè)21血糖目標(biāo)的“678”原則FPG≤6mmol/lPPG≤8mmol/lHbA1c≤7%基礎(chǔ)胰島素方案在低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小的前提下，達(dá)到更低的基礎(chǔ)血糖（空腹血糖）水平第21頁(yè)/共36頁(yè)22優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測(cè)合適的治療目標(biāo)合適的起始劑量劑量調(diào)整的技巧注意特殊情況第22頁(yè)/共36頁(yè)23基礎(chǔ)胰島素的起始劑量固定劑量起始，如10IU起始（INSIGHT研究、正在進(jìn)行中的GRADE研究）基于體重的起始劑量（公斤體重乘一定系數(shù)，如公斤體重乘0.2）基于血糖水平的起始劑量（如空腹血糖的mmol/L的監(jiān)測(cè)值）綜合考慮血糖、體重、性別的起始劑量（如4T研究）指南推薦：公斤體重X0.2的起始劑量第23頁(yè)/共36頁(yè)244T研究：第一年胰島素起始方案4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.男性[(FPG[mmol/升]?5)×2]×(體重

[kg]÷(14.3×身高[m])?[m])舉例體重80公斤，身高1.74米，空腹血糖值10mmol/L起始胰島素劑量=14.83U女性[(FPG[mmol/升]?5)×2]×(體重

[kg]÷(13.2×身高[m])?[m])舉例體重70公斤，身高1.65米，空腹血糖值10mmol/L起始胰島素劑量=15.64U第24頁(yè)/共36頁(yè)優(yōu)化血糖管理的技巧血糖監(jiān)測(cè)合適的治療目標(biāo)合適的起始劑量劑量調(diào)整的技巧注意特殊情況第25頁(yè)/共36頁(yè)26比較使用甘精胰島素劑量調(diào)整的優(yōu)化方案DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080一項(xiàng)匯總分析，納入多項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，比較三種劑量調(diào)整方案的血糖控制、胰島素劑量及低血糖事件。全部采用具體到每一患者情況的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析第26頁(yè)/共36頁(yè)27比較不同的劑量調(diào)整方案方案1（小步快走，如111方案：每1天增加1IU，目標(biāo)FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加甘精胰島素1IU方案2（穩(wěn)步推進(jìn)，如123方案：每3天調(diào)整2IU，目標(biāo)FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加甘精胰島素2IU方案3（因時(shí)而變，如2-4-6-8,5.6mmol/L）如果FPG不達(dá)標(biāo)，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2–8IUDaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080第27頁(yè)/共36頁(yè)28不同劑量調(diào)整方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)比較DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080低血糖風(fēng)險(xiǎn)“穩(wěn)步推進(jìn)”低血糖風(fēng)險(xiǎn)最小“因時(shí)而變”低血糖風(fēng)險(xiǎn)最高P=0.0009P=0.0018P<0.001P=0.0008P=0.0377第28頁(yè)/共36頁(yè)29不同劑量調(diào)整方案的達(dá)標(biāo)率比較DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080HbA1c≤7%且無(wú)血糖<56mg/dl的低血糖事件“穩(wěn)步推進(jìn)”達(dá)標(biāo)率最高P=0.0223第29頁(yè)/共36頁(yè)30AACE2013指南：

2種胰島素劑量調(diào)整方案固定調(diào)整方案根據(jù)FPG調(diào)整方案基礎(chǔ)胰島素起始治療TDD增加2UFBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG6.1-7.7mmol/L：增加1U如發(fā)生低血糖，TDD：BG＜3.9mmol/L：減少10%～20%BG＜2.2mmol/L：減少20%～40%強(qiáng)化治療（餐時(shí)控制）TDD增加2UFBG＞10mmol/L：增加4UFBG7.8-10mmol/L：增加2UFBG5.6-7.7mmol/L：增加1U如發(fā)生低血糖晨間，減少基礎(chǔ)胰島素用量夜間，減少基礎(chǔ)和/或晚餐前或臨睡餐前的短效/速效胰島素用量?jī)刹烷g，減少上一餐的餐前短效/速效胰島素用量GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.調(diào)整頻率：每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達(dá)到血糖控制目標(biāo)第30頁(yè)/共36頁(yè)31AACE2013年指南GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.目標(biāo)兼顧療效及安全性空腹及餐前血糖<6.1mmol/l且無(wú)低血糖基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整推薦固定方案調(diào)整