復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位病治療中的思考

復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位病治療中的思考第1頁/共40頁子宮內(nèi)膜異位病的定義傳統(tǒng)認(rèn)為：具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其它部位，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。新的觀點(diǎn)：內(nèi)膜異位現(xiàn)象為一種生理情況，只有當(dāng)異位的內(nèi)膜反復(fù)周期性出血，并出現(xiàn)癥狀時(shí)才是疾病。第2頁/共40頁發(fā)病率無癥狀生育年齡婦女的發(fā)病率為2～50％不孕婦女中內(nèi)異癥發(fā)病率30％慢性盆腔痛的婦女中內(nèi)異癥發(fā)病率33％第3頁/共40頁臨床病理類型腹膜型（PEM）卵巢型（OEM）深部浸潤型（DIE）其他部位（OtEM）卵巢腹膜深部浸潤第4頁/共40頁異位子宮內(nèi)膜出現(xiàn)部位第5頁/共40頁臨床特點(diǎn)發(fā)病率上升且向兩極延伸癥狀與體征不成比例病變廣泛，形態(tài)多樣極具侵襲性激素依賴，極易復(fù)發(fā)疼痛、包塊、不孕育齡期女性的常見病第6頁/共40頁什么是復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位??？深部內(nèi)異結(jié)節(jié)型（泌尿系統(tǒng)，腸道）復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位病有“潛在”生育要求的

第7頁/共40頁復(fù)雜在哪里？“重要臟器”的侵犯，如何切除？嚴(yán)重的粘連，如何分離？術(shù)后如何防止？保留生育力，如何保留？第8頁/共40頁子宮內(nèi)膜異位病復(fù)雜程度的評估判定子宮內(nèi)膜異位病嚴(yán)重程度極為重要病史和婦科檢查永遠(yuǎn)是第一位的經(jīng)陰道超聲是首選的無創(chuàng)檢查MRI是檢查DIE和臟器粘連的金標(biāo)準(zhǔn)卵巢儲(chǔ)備功能的檢測生育要求的確認(rèn)第9頁/共40頁病史既往是否有內(nèi)異病手術(shù)史疼痛的類型、特點(diǎn)、程度有無經(jīng)期咯血、便血、尿血是否有不孕病史是否在短期內(nèi)有生育要求就診的目的第10頁/共40頁體檢全身檢查經(jīng)期檢查為宜其他部位的內(nèi)異病灶

肺部呼吸音腹部體征直腸指檢婦科專科體檢外陰檢查陰道窺診雙合診及三合診（推薦）第11頁/共40頁輔助檢查超聲MRICA125生殖激素+AMH第12頁/共40頁超聲提示kissingovaries的臨床意義第13頁/共40頁第14頁/共40頁第15頁/共40頁陰道超聲檢查優(yōu)于婦科檢查第16頁/共40頁經(jīng)陰道超聲檢查優(yōu)于經(jīng)直腸超聲檢查

第17頁/共40頁UterineslidingsignEvaluatewhetherthepresenceofutero-rectaladhesionsdemonstratedbytransvaginalsonography(TVS)couldaidasasimplesonographicpredictorfordeepinfiltratingendometriosisoftherectuminpatientswithsymptomssuggestiveofendometriosis.29%(34/142)ofpatientsexhibiteddeepinfiltratingendometriosis(DIE)ofthebowel.Sensitivity,specificity,PPV,NPV,accuracy,LR+andLR-foranegativeslidingsignasshownbyTVSregardingthepresenceofDIEoftherectumwas85%,96%,91%,94%,93.1%,23.6and0.15.HudelistG,FritzerN,etal.Uterineslidingsign-asimplesonographicpredictorforpresenceofdeepinfiltratingendometriosisoftherectum.UltrasoundObstetGynecol.2013Feb8.第18頁/共40頁浙江省人民醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心MRIMRI檢查是篩選或診斷DIE的首選輔助檢查方法?？蛇M(jìn)行全盆腔掃描，是檢查盆腔內(nèi)異多發(fā)病灶的最佳非侵入性手段?？梢郧逦娘@示片狀和浸潤性的病灶，并能測量病灶的大小，是目前認(rèn)為最有價(jià)值的輔助檢查手段。也可以通過三維成像來判定臟器之間的粘連情況。第19頁/共40頁第20頁/共40頁浙江省人民醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心Contrast-enhancedmagneticresonance-colonography(CE-MR-C)NinetywomenwereenrolledprospectivelyforsuspicionofDIE.AllpatientsunderwentCE-MR-C,witheachoperatorblindedtotheresultsoftheotherexam,beforelaparoscopy.TheglobalaccuracyforCE-MR-CinthedetectionofDIEwas87.2%,sensitivitywas71.1%,specificitywas97.1%,positivepredictivevaluewas93.7%,negativepredictivevaluewas84.6%,thepositivelikelihoodratiowas24.4andthenegativelikelihoodratiowas0.3.CE-MR-Calloweddiagnosisofallcasesofbowelinvolvement;theaccuracyforinfiltrationandstenosiswas100%.VimercatiA,AchilarreMT,etal.Accuracyoftransvaginalsonographyandcontrast-enhancedmagneticresonance-colonographyforthepresurgicalstagingofdeepinfiltratingendometriosis.UltrasoundObstetGynecol.2012Nov;40(5):592-603.第21頁/共40頁浙江省人民醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心CA125血清CA-125檢測對于診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥有一定的參考價(jià)值，對于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的療效和復(fù)發(fā)的預(yù)測具有重要的臨床意義。表淺的子宮內(nèi)膜異位病灶分泌CA-125入腹腔液中，由于CA-125分子量很大，自腹腔液吸收入血的速度很慢，故血清濃度很低。而深部浸潤性子宮內(nèi)膜異位病灶則分泌CA-125入血清中，故DIE患者多有血清CA-125升高.KoninekxPR，OosterlynckD，etal.DiagnosisofdeependometriosisbyclinicalexaminationduringmenstruationandPlasmaCA-125concentration[J].FetilSteril，2006，123:1080-1087.第22頁/共40頁治療原則減滅和消除病灶緩解和解除疼痛改善和促進(jìn)生育減少和避免復(fù)發(fā)第23頁/共40頁DIE手術(shù)的原則分離粘連以準(zhǔn)確辨認(rèn)所有病灶需切除所有引起癥狀的病灶術(shù)前不需要使用GnRh-a患者的年齡、生育要求手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院的條件DIE病灶的位置、大小、數(shù)量第24頁/共40頁浙江省人民醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心Radicalorconservative?由于內(nèi)異癥是良性病變,也是一種慢性疾病，手術(shù)處理要以改善患者的生活質(zhì)量作為終點(diǎn)目標(biāo)，不完全以是否切凈病灶為目標(biāo)。因此，在進(jìn)行DIE治療決策時(shí),要權(quán)衡治療效果和并發(fā)癥,使患者在最大程度上獲益。在當(dāng)今日益注重保留器官功能的時(shí)代，強(qiáng)調(diào)保留器官組織功能至關(guān)重要，而且目前越來越多的跡象表明，單純根治性的切除DIE病灶(而不作子宮和附件切除)是處理DIE病灶的最有效方法.第25頁/共40頁輸尿管DIE保守性手術(shù)患者，女，45歲，已婚育有一子，因“體檢發(fā)現(xiàn)腎積水2月余”入住我院泌尿外科。查體：腹軟，無壓痛反跳痛，包塊未及，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，輸尿管行徑處無壓痛點(diǎn)，膀胱充盈一般，雙下肢無水腫。2016-5-3外院CTU：左輸尿管盆段占位病變并盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或左附件區(qū)囊實(shí)性病變，左輸尿管受壓可能，左腎積水，左輸尿管壁局部增厚。術(shù)后GnRh-a治療，三月拔除支架，目前隨訪中。第26頁/共40頁第27頁/共40頁子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)痛經(jīng)復(fù)發(fā)合并不孕第28頁/共40頁中國指南推薦一：子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流者，以手術(shù)為宜。年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療。年齡較大年輕第29頁/共40頁中國指南推薦二：痛經(jīng)復(fù)發(fā)再考慮手術(shù)無效先考慮藥物治療年齡較大、無生育要求且癥狀重者行子宮切除或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)第30頁/共40頁中國指南推薦三：合并不孕的治療

合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a3～6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET1

未合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予GnRH-a3～6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET2反復(fù)手術(shù)可能進(jìn)一步降低卵巢儲(chǔ)備功能，有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)第31頁/共40頁對于一個(gè)“潛在”生育要求的EM生育要求不確定生育時(shí)間不確定有明顯癥狀的復(fù)發(fā)性EM

很糾結(jié)！第32頁/共40頁有癥狀的復(fù)發(fā)性EM需要手術(shù)術(shù)前生殖內(nèi)分泌科會(huì)診術(shù)中生育力保護(hù)，評分術(shù)中防粘連的措施術(shù)后后續(xù)治療第33頁/共40頁治療過程中的矛盾焦點(diǎn)需不需要手術(shù)？粘連需不需要徹底分開？如何保留生育力？第34頁/共40頁需不需要手術(shù)？謹(jǐn)慎手術(shù)保守治療無效的有嚴(yán)重的粘連癥狀的術(shù)前要溝通充分第35頁/共40頁粘連是否分離？恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)清理粘連面的內(nèi)異病灶改善局部微環(huán)境能減少臟器損傷？第36頁/共40頁保護(hù)生育力解剖復(fù)位子宮直腸陷凹輸卵管保護(hù)卵巢去除病灶預(yù)防黏連第37頁/共40頁“潛在”生育要求的復(fù)發(fā)性EMS患者，女，36歲，已婚，1-0-3-1，因“反復(fù)月經(jīng)期下腹痛3年，再發(fā)10月”入院。3年、2年前分別于外院行“腹腔鏡下卵巢內(nèi)異囊腫剔除術(shù)”，術(shù)后予GnRH-a治療共7次。。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸肥大、輕糜，舉痛明顯，子宮前位，正常大，壓痛，活動(dòng)差，雙附件區(qū)未及包塊及壓痛。經(jīng)陰道B超：后位子宮，雙層內(nèi)膜1.2cm，左附件區(qū)囊性團(tuán)，與子宮位置固定，