外科學(xué)總論疼痛治療件

外科學(xué)總論疼痛治療件第1頁(yè)/共75頁(yè)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)疼痛對(duì)生理的影響第三節(jié)慢性疼痛治療第四節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛第2頁(yè)/共75頁(yè)

我們身邊的疼痛？

疼痛曾經(jīng)給你帶來(lái)什么情感體驗(yàn)？第3頁(yè)/共75頁(yè)第一節(jié)概述一、疼痛的定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。

Painisanunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.WorldHealthOrganization,WHO,1979InternationalAssociationfortheStudyofPain國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)，IASP,1986第4頁(yè)/共75頁(yè)疼痛的定義

機(jī)體在受到傷害刺激時(shí)不僅感覺(jué)疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)第5頁(yè)/共75頁(yè)優(yōu)點(diǎn)：

疼痛一方面引起機(jī)體的防御性反應(yīng)，具有避免機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用缺點(diǎn)：

疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長(zhǎng)期的疼痛常常使病人難以忍受

治療和消除疼痛，解除病人痛苦

第6頁(yè)/共75頁(yè)疼痛的定義疼痛是一種主觀感受，因此不同個(gè)體對(duì)疼痛的感受是不同的，同一個(gè)體在不同時(shí)期對(duì)疼痛的反應(yīng)也不一樣。第7頁(yè)/共75頁(yè)

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第8頁(yè)/共75頁(yè)理念的共識(shí)：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)

JamesCampell,美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席第9頁(yè)/共75頁(yè)二、疼痛的分類

classifyforpain

第10頁(yè)/共75頁(yè)1、按疼痛的程度:輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛第11頁(yè)/共75頁(yè)2、按起病緩急分類急性疼痛（acutepain）慢性疼痛（chronicpain）第12頁(yè)/共75頁(yè)急性疼痛和慢性疼痛急性痛慢性痛有意義,可逆轉(zhuǎn)無(wú)意義,不可逆可明確描述，近期發(fā)生持續(xù)>1

個(gè)月原因明確原因可能不明確自主神經(jīng)激活產(chǎn)生自主神經(jīng)適應(yīng)和植物神經(jīng)表現(xiàn)阿片受體不發(fā)生改變阿片受體增加第13頁(yè)/共75頁(yè)

其他疼痛分類1.反射性疼痛：常見(jiàn)于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征2.心因性疼痛：如精神壓抑導(dǎo)致的頭痛3.軀體疼痛：可分為體表疼痛或深部疼痛4.內(nèi)臟疼痛：如膽絞痛5.傳入神經(jīng)阻滯：如幻肢痛6.特發(fā)性疼痛：第14頁(yè)/共75頁(yè)特發(fā)性疼痛：劇烈疼痛至少6個(gè)月疼痛部位與神經(jīng)支配不相符全身檢查無(wú)相應(yīng)的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)第15頁(yè)/共75頁(yè)第二節(jié)疼痛對(duì)生理的影響一、疼痛對(duì)精神心理的影響；二、疼痛對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響；三、疼痛對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響；四、疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響；五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。第16頁(yè)/共75頁(yè)一、疼痛對(duì)精神心理的影響1、急性疼痛：可引起興奮、焦慮、煩躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠第17頁(yè)/共75頁(yè)二、疼痛對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等多種激素，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝失調(diào)。第18頁(yè)/共75頁(yè)三、疼痛對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響疼痛興奮交感神經(jīng)，可引起血壓升高，心動(dòng)過(guò)速、心律失常等第19頁(yè)/共75頁(yè)四、疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后疼痛可引起低氧血癥術(shù)后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易導(dǎo)致肺炎和肺不張第20頁(yè)/共75頁(yè)五、其它：消化系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

消化系統(tǒng)：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐凝血系統(tǒng)：高凝、血栓形成免疫系統(tǒng)：免疫功能下降第21頁(yè)/共75頁(yè)第三節(jié)

慢性疼痛的診斷、評(píng)估和治療方法第22頁(yè)/共75頁(yè)慢性疼痛的概念慢性疼痛的定義：疼痛持續(xù)超過(guò)一種急性疾病的正常病程或超過(guò)損傷愈合的合理時(shí)間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過(guò)一個(gè)月。第23頁(yè)/共75頁(yè)慢性疼痛是一種疾?。簩?duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過(guò)程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害。長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制。對(duì)于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參加正常的生活和社交活動(dòng)。第24頁(yè)/共75頁(yè)慢性疼痛診治范圍頭痛：偏頭痛、叢集性頭痛頸肩腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃住㈦殴峭馍削裂咨窠?jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛風(fēng)濕免疫性疼痛：類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足癌性疼痛痛風(fēng)心理性疼痛第25頁(yè)/共75頁(yè)一、慢性疼痛的診斷（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛時(shí)間3.疼痛性質(zhì)4.可能改變疼痛的因素第26頁(yè)/共75頁(yè)（二）、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查：體檢：注意顱神經(jīng)、植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、血象、電解質(zhì)、血沉等影像學(xué)檢查：如X線、CT、MRI和超聲檢查等第27頁(yè)/共75頁(yè)二、慢性疼痛的評(píng)估（一）疼痛強(qiáng)度評(píng)估的評(píng)估原則：1.相信患者的主訴2.全面評(píng)估疼痛3.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛第28頁(yè)/共75頁(yè)1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說(shuō)痛，就是痛;

患者說(shuō)有多痛，就有多痛”第29頁(yè)/共75頁(yè)2.全面評(píng)估疼痛獲得詳盡可信的疼痛主訴病史全面體格檢查及神經(jīng)學(xué)檢查評(píng)估病人的精神心理狀況評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度第30頁(yè)/共75頁(yè)3.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：經(jīng)常性評(píng)估，單次評(píng)估是絕對(duì)不夠的疼痛是隨疾病進(jìn)展不斷變化的動(dòng)態(tài)評(píng)估的意義評(píng)價(jià)疼痛程度及療效滴定用藥劑量調(diào)整治療方案第31頁(yè)/共75頁(yè)（二）、疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NumericRateScale,NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VerbalRateScale,VRS)

視覺(jué)模擬法(VAS,VisualAnalogueScale)

疼痛強(qiáng)度評(píng)分“Wong-Baker臉”第32頁(yè)/共75頁(yè)數(shù)字分級(jí)法

NumericRateScale，NRS

012345678910無(wú)痛影響睡眠無(wú)法入睡

劇痛輕度重度中度第33頁(yè)/共75頁(yè)程度分級(jí)法

VerbalRateScale,VRS0級(jí)：無(wú)疼痛I級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位第34頁(yè)/共75頁(yè)視覺(jué)模擬法

VisualAnalogueScale,VAS劃一長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為10cm),一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無(wú)痛劇痛

由評(píng)估者根據(jù)患者劃*的位置測(cè)算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏一樣放在病人體溫表上顯示動(dòng)態(tài)的半定量的疼痛程度第35頁(yè)/共75頁(yè)Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不同的疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的表情簡(jiǎn)單直觀，適合于3歲及以上的兒童和認(rèn)知障礙的患者

無(wú)痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛第36頁(yè)/共75頁(yè)三、疼痛治療的基本原則和常用方法第37頁(yè)/共75頁(yè)

疼痛的規(guī)范化處理

GoodPainManagement,GPM一、疼痛的規(guī)范化處理：規(guī)范化疼痛處理的基本原則包括：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量第38頁(yè)/共75頁(yè)（一）明確治療目的：緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量（二）疼痛的診斷及評(píng)估：掌握正確的評(píng)估方法定期再評(píng)價(jià)第39頁(yè)/共75頁(yè)NRS<3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3次；24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物的次數(shù)<3次無(wú)痛睡眠；無(wú)痛靜止；無(wú)痛活動(dòng)（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)為：第40頁(yè)/共75頁(yè)（四）采取有效的治療：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioidspinalneuro-modulatingagents解痙藥Anti-spasmodicsAhmedzai,Lancet2001第41頁(yè)/共75頁(yè)二、疼痛治療的常用方法（一）、藥物治療：80%非甾類抗炎藥（NSAIDs）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Opioids）抗抑郁藥（Antidepressants）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癲癇藥其他藥物：曲馬多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可樂(lè)定（Clodine）等第42頁(yè)/共75頁(yè)（二）、神經(jīng)阻滯根、干、叢、末梢神經(jīng)阻滯第43頁(yè)/共75頁(yè)外周神經(jīng)阻滯的新技術(shù)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)超聲定位技術(shù)第44頁(yè)/共75頁(yè)臂叢神經(jīng)阻滯第45頁(yè)/共75頁(yè)與腰肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯合用，用于髖以下下肢外科手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛坐骨神經(jīng)阻滯第46頁(yè)/共75頁(yè)股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)垂直向下5cm體表定位第47頁(yè)/共75頁(yè)交感神經(jīng)阻滯

星狀神經(jīng)阻滯第48頁(yè)/共75頁(yè)交感神經(jīng)阻滯

腰交感神經(jīng)阻滯第49頁(yè)/共75頁(yè)（三）、微創(chuàng)介入治療射頻激光臭氧水刀雙極水冷旋切膠原酶第50頁(yè)/共75頁(yè)（四）、其它患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlledanalgesia,PCA）椎管、靜脈、皮下中醫(yī)中藥和針灸、推拿、拔罐療法手術(shù)療法小針刀療法物理療法電刺激療法心理療法第51頁(yè)/共75頁(yè)癌癥疼痛治療第52頁(yè)/共75頁(yè)癌痛的定義癌癥疼痛是由癌癥引起的一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感覺(jué)。第53頁(yè)/共75頁(yè)癌痛的現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有750萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛第54頁(yè)/共75頁(yè)我國(guó)癌癥及癌痛現(xiàn)狀前10位發(fā)病率（全國(guó)男女合計(jì)）：氣管/支氣管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、結(jié)腸癌C、直腸癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宮頸癌、卵巢癌、子宮體癌。前10位病死率（全國(guó)男女合計(jì)）：L、H、G、E、R、P、C、B、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、腦/神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、膽囊癌臨床治愈率（五年生存率）：從90年代起，西方發(fā)達(dá)國(guó)家、我國(guó)國(guó)家級(jí)?？漆t(yī)院50%以上；我國(guó)平均水平10%。原因：早診及規(guī)范化治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠癌癥如此，癌癥疼痛亦如此：診斷與規(guī)范化治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

第55頁(yè)/共75頁(yè)????癌性疼痛的原因癌癥相關(guān)(78％左右)–骨–神經(jīng)壓迫/浸潤(rùn)–軟組織浸潤(rùn)–血管–肌肉痙攣–淋巴水腫–顱內(nèi)高壓治療相關(guān)(10％左右)–手術(shù):神經(jīng)損傷、術(shù)后疤痕 、術(shù)后粘連–放療:灼傷/纖維化–化療:神經(jīng)病變與癌癥/虛弱相關(guān)的伴隨癥狀/疾病–便秘–褥瘡–膀胱痙攣–關(guān)節(jié)強(qiáng)直–帶狀皰疹

/帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌癥無(wú)關(guān)–關(guān)節(jié)炎–心絞痛–創(chuàng)傷–原有疼痛第56頁(yè)/共75頁(yè)化療藥物相關(guān)的:神經(jīng)病變感覺(jué)硼替佐米Bortezomib卡鉑Carboplatin順鉑Cisplatin依托泊甙Etoposidea吉西他濱Gemcitabine異環(huán)磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奧沙利鉑Oxaliplatin感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)多西他賽Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel長(zhǎng)春堿Vinblastine長(zhǎng)春新堿Vincristine長(zhǎng)春地辛Vindesine長(zhǎng)春瑞濱Vinorelbine脫髓鞘和軸索病變蘇拉明Suraminb第57頁(yè)/共75頁(yè)癌癥疼痛的治療方法藥物治療：三階梯療法微創(chuàng)介入治療：神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)嗎啡泵放療、化療和激素療法其它第58頁(yè)/共75頁(yè)

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、毀損、手術(shù)切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無(wú)創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988第59頁(yè)/共75頁(yè)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服/無(wú)創(chuàng)給藥2、按時(shí)給藥3、按階梯給藥4、個(gè)體化給藥5、注意具體細(xì)節(jié)第60頁(yè)/共75頁(yè)1、口服止痛藥最好的給藥途徑是口服。這是最方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠無(wú)創(chuàng)的用藥方法。第61頁(yè)/共75頁(yè)2、按時(shí)按時(shí)用藥指止痛劑應(yīng)有規(guī)律地“按時(shí)”給予，而不是需要時(shí)才給。第二劑量應(yīng)在前一劑量藥效消失之前給予，以持續(xù)的解除疼痛，不得拖延給藥時(shí)間，晚上睡前可增加藥物劑量的50％～100％，以保證無(wú)痛睡眠。第62頁(yè)/共75頁(yè)3、按階梯按階梯給藥，指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度，由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。首先要選擇非阿片類藥物，如果推薦的藥物劑量和用法達(dá)不到止痛效果或疼痛加劇時(shí)，則進(jìn)入第二階梯加入弱阿片類藥物；若非阿片類藥物加弱阿片類藥物仍不能有效控制疼痛，或疼痛繼續(xù)加劇則應(yīng)進(jìn)入第三階段；使用阿片類藥物如首次就診時(shí)的疼痛是中至重度，其治療應(yīng)從第二或第三階梯開(kāi)始。第63頁(yè)/共75頁(yè)4、個(gè)體化給藥阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，存在明顯個(gè)體差異，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量。第64頁(yè)/共75頁(yè)5、注意具體細(xì)節(jié)有效的疼痛控制取決醫(yī)生、護(hù)士、病人的共同合作。對(duì)使用止痛藥的患者，應(yīng)密切觀察疼痛