泌尿系統(tǒng)疾病急性腎功能不全

急性腎功能不全四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科唐曉紅副教授定義急性腎衰竭狹義急性腎小管壞死（AcuteTubularnecrosis，ATN）廣義腎功能急劇損害綜合癥特殊非少尿行急性腎衰竭

血Cr和BUN短期內(nèi)（幾小時(shí)、幾天）、進(jìn)行性升高，可為ARF或ARFonCKD（Chronickidneydisease),可見于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室等，死亡率高急性腎衰死亡率研究腎小球?yàn)V過率的降低

血Cr升高≥88.4~176.8μmol/L·d

BUN升高≥3.6~10.7mmol/L·d

(140-年齡)Kg

Ccr=------------------------

72Pcr(mg/dL)

女性

0.85

測定方法菊粉清除率同位素清除率同位素血漿清除內(nèi)生肌酐清除率圖標(biāo)肌酐清除率血肌酐值復(fù)雜程度＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋~±＋精確度＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋~±＋臨床應(yīng)用＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋各種測定GFR方法的比較ARF的病因和分類㈠腎前性急性腎衰竭㈡腎性急性腎衰竭

㈢腎后性急性腎衰竭急性腎功衰的病因腹瀉溶血產(chǎn)科不同時(shí)期急性腎衰竭的病因變化腎前性急性腎衰竭

1．血容量的不足

各種原因所致的大出血胃腸道的液體丟失2．心輸出量減少3．肝腎綜合征4．血管床容量的擴(kuò)張5.體液的轉(zhuǎn)移6.腎血管的阻塞1.急性腎小管壞死

最常見的原因

腎缺血

腎中毒

2．急性和急進(jìn)性腎小球腎炎

3．急性間質(zhì)性腎炎

感染

藥物

4．急性腎血管疾病

5．慢性腎臟疾病的急劇加重腎性急性腎衰竭各種原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ?/p>

結(jié)石

前列腺肥大

腎外壓迫

腫瘤

壞死組織、血凝塊等腎后性急性腎衰竭發(fā)病機(jī)理腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，管型的形成臨床表現(xiàn)代謝廢物的蓄積水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)尿量的改變急性腎衰竭病人的臨床癥狀分期少尿期：7-14天，代謝廢物的蓄積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，尤其需警惕高鉀血癥多尿期：1-2周，水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，感染恢復(fù)期：半年到一年實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查腎功能檢查形態(tài)學(xué)檢查：B超、X光平片腎活檢診斷腎功能不全診斷是否成立？急性/慢性？分期？病因？腎前性少尿與ATN的鑒別尿比重>1.018<1.015尿滲透壓>500<350尿鈉濃度<20>20血尿素/血肌酐>20<20腎衰指數(shù)(Una/Ucr×Pcr)<1>1利鈉分?jǐn)?shù)(Una/Pna×Pcr/Ucr)<1>1尿管型透明顆粒鑒別急、慢性腎功能不全的意義治療不同預(yù)后不同腎衰竭治療急性腎功能衰竭非透析治療急性腎功能衰竭的透析治療少尿期的保守治療⒈嚴(yán)格控制水鈉的攝入：

“量出為入”原則⒉飲食和營養(yǎng)：低鹽高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食⒊代謝性酸中毒的治療⒋高鉀血癥的治療⒌并發(fā)感染的預(yù)防和治療高鉀血癥的原因攝入：輸血、補(bǔ)鉀藥物因素：保鉀利尿劑、ACEI類藥物體內(nèi)代謝紊亂：酸中毒、嚴(yán)重感染、外傷排鉀的減少1.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣2.靜脈補(bǔ)堿(常用5%碳酸氫鈉)3.靜脈注射高滲葡萄糖+胰島素4.口服鈉型離子交換樹脂5.嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)透析治療鉀血癥的治療急性腎功能衰竭的透析治療ARF的透析治療多主張?jiān)缙谕肝龆啻瓮肝霰３盅蛩氐怀掷m(xù)進(jìn)行性升高緊急透析指征①血鉀≥6.5mmol/L；②二氧化碳結(jié)合力≤15mmol/L；

血pH≤7.25；③血尿素氮〉28.6mmol/L

血肌酐〉580.4~707.2umol/L④急性肺水腫；⑤嚴(yán)重而又難于糾正代謝性酸中毒

1．難于糾正的重度酸中毒

2．高鉀血癥

3．容量負(fù)荷過重

4．出現(xiàn)多器官衰竭

5．出現(xiàn)其他合并癥

多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨蝾A(yù)防性透析透析指針的掌握透析方式的選擇血液透析腹膜透析CRRT多尿期的處理水分的控制感染的控制1.原發(fā)病的治療6.生長因子2.利尿劑的使用7.內(nèi)皮素拮抗劑3.低劑量多巴胺8.營養(yǎng)支持治療4.鈣通道阻滯劑9.其他治療方法5.利鈉多肽10.并發(fā)癥的治療急性腎功能衰竭非透析治療1.老年ARF和復(fù)雜性ARF病人增多2.預(yù)防工作非常重要，尤其腎毒性藥物3.防治感染可能比透析技術(shù)有更多進(jìn)步4.擴(kuò)張血管和促進(jìn)小管上皮細(xì)胞的再生5.生長激素+高營養(yǎng)+合成激素聯(lián)合使用6.高清除率和高生物相容性透析膜7.每日或持續(xù)透析以增加清除率近年來ARF的一些特點(diǎn)預(yù)后死亡痊愈遷延為慢性腎功能不全影響預(yù)后的因素原發(fā)病情況：老年、糖尿病患者、合并其它重要器官損害治療情況：容量不足因素的控制、腎毒性藥物的使用、透析的早期性及充分性影響預(yù)后的因素病例患者，女，35歲，農(nóng)民自服生魚膽3天，惡心、嘔吐3天，少尿2天P.E：重病容，皮膚、鞏膜黃染，顏面、雙下肢輕度浮腫生化：轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素20、肌酐900；病例需補(bǔ)充的檢查？診斷？診斷依據(jù)？治療方案？思考題急性腎功能不全的常見原因有哪些?急性腎功能不全的分期及各期的臨床表現(xiàn)如何?急性腎功能不全與慢性腎功能不全如何進(jìn)行鑒別?急性腎功能不全少尿期的處理?高鉀血癥的處理?參考資料原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)急性腎衰竭患者臨床病因與病理分析.鄭育張益前毛朝鳴戴彩香.臨床內(nèi)科雜志.2004,21(5).-311-313BrennerBM.TheKidney(6theds).Philadelphia:W.B.SaundersCo,2000OwenWF,PereiraBJG,SayeghMH.DialysisandTansplantation.Philadelphia:W.B.SaundersCo,2000AlkhunaiziAM,Schrier