呼吸衰竭護(hù)理查房(最新)

護(hù)理查房-慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)

呼吸衰竭樂(lè)清市二醫(yī)ICU當(dāng)前1頁(yè)，總共55頁(yè)。病例患者男性屠金波68歲，11月25日因“重癥肺炎，支氣管擴(kuò)張癥”收住內(nèi)科，11.28突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難，咳嗽咳痰無(wú)力，SPo2：50%左右，考慮痰液窒息，擬“急性呼吸衰竭”收住ICU.既往有反復(fù)咳嗽咳黃痰，支氣管擴(kuò)張病史3年余，惡性淋巴瘤病史20年，10年前因車(chē)禍致右股骨骨折，5天前因外傷致右肱骨，右肩關(guān)節(jié)骨折輔助檢查：09-11-25（本院）CT:右肺野見(jiàn)彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見(jiàn)蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液。ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房性早搏入ICU診斷：1.急性呼吸衰竭2.缺氧性腦病3.重癥肺炎4.支氣管擴(kuò)張癥5.低蛋白血癥當(dāng)前2頁(yè)，總共55頁(yè)。入ICU時(shí)評(píng)估神志淺昏迷狀，呼吸淺弱，口唇發(fā)紺肢端涼.全身消瘦明顯。T：36.4度P：137次/分R：13次/分BP：129/51mmHgSPO63%三凹癥明顯，兩肺聞及大量濕羅音及痰鳴音血?dú)夥治鍪荆篜H：6.94Pco2：129mmHgPo2：48mmHgHCO3ˉ：27.5mmol/LBE:-6.6mmol/L （Ⅱ型呼吸衰竭）白蛋白：31.2g/L當(dāng)前3頁(yè)，總共55頁(yè)。病情發(fā)展11.28入科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣11.29機(jī)械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治觯篜H：7.44Pco2：32mmHgPo2191mmHgHCO3ˉ22.8mmol/LBE-1.4mmol/L11.30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機(jī)器通氣12.03停呼吸機(jī),氣管插管內(nèi)給氧12.08痰堵，呼吸肌無(wú)力予氣管切開(kāi)12.13家屬放棄治療當(dāng)前4頁(yè)，總共55頁(yè)。疾病講解—定義呼吸衰竭，簡(jiǎn)稱(chēng)呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。·COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種或幾種即認(rèn)為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。當(dāng)前5頁(yè)，總共55頁(yè)。疾病講解

COPD患者急性發(fā)作呼吸衰竭的機(jī)制1.COPD的患者慢性炎癥反應(yīng)常常累及全肺：⑴中央氣道改變杯狀細(xì)胞為磷狀細(xì)胞化→粘液分泌↑纖毛功能障礙⑵外周氣道管徑↓氣道阻力↑→延緩肺內(nèi)氣體排出→患者呼氣不暢，功能殘氣量↑2.肺實(shí)質(zhì)組織被廣泛性破壞→肺彈性回縮力↓→呼出氣流的驅(qū)動(dòng)力下降造成呼出氣流緩慢

當(dāng)前6頁(yè)，總共55頁(yè)。呼吸衰竭的病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病胸壁及胸膜疾患?xì)獾雷枞约膊》螌?shí)質(zhì)及肺血管病變當(dāng)前7頁(yè)，總共55頁(yè)。呼吸衰竭有幾種分型?分型按血?dú)夥中停?、Ⅰ型呼衰：缺氧而無(wú)CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档停Ｒ?jiàn)于換氣(彌散)功能障礙2、Ⅱ型呼衰：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHg，伴有PaCO2＞50mmHg）。見(jiàn)于通氣功能障礙按病程分為二型：1、急性呼衰2、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）當(dāng)前8頁(yè)，總共55頁(yè)。呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

（一）肺通氣功能障礙

1.限制性通氣不足：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限制所引起的肺泡通氣不足

呼吸肌活動(dòng)障礙：重癥肌無(wú)力，多發(fā)性神經(jīng)炎

胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變等胸腔積液，血?dú)庑?，巨大腹?nèi)腫物，大量腹水的病人

2.阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞胸外:吸氣性呼吸困難胸內(nèi):呼氣性呼吸困難(2)外周氣道阻塞:多見(jiàn)于COPD病人呼氣性呼吸困難當(dāng)前9頁(yè)，總共55頁(yè)。中央氣道阻塞當(dāng)前10頁(yè)，總共55頁(yè)。發(fā)病機(jī)制（二）彌散功能障礙氣體通過(guò)肺泡-毛細(xì)血管膜進(jìn)行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡-毛細(xì)血管膜的面積、厚度、通透性、肺泡與毛細(xì)血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時(shí)間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。當(dāng)彌散功能發(fā)生改變時(shí)，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴(yán)重，肺泡通氣量嚴(yán)重下降時(shí)可合并有二氧化碳潴留。當(dāng)前11頁(yè)，總共55頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

(三)肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào)是缺氧最常見(jiàn)的發(fā)生機(jī)制，正常V/Q為0.8當(dāng)病變部位肺泡通氣減少或全無(wú)通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q＜0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動(dòng)脈血流入肺靜脈，稱(chēng)為靜脈血摻雜，類(lèi)似動(dòng)-靜脈短路故又稱(chēng)功能性分流。當(dāng)病變部位通氣良好而血流減少（V/Q＞0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進(jìn)行氣體交換，形成無(wú)效腔通氣，從而導(dǎo)致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺靜脈O2

CO2肺動(dòng)脈O2CO2

當(dāng)前12頁(yè)，總共55頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

（四）氧耗量氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的原因之一，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達(dá)500ml/min，嚴(yán)重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。當(dāng)前13頁(yè)，總共55頁(yè)。治療措施氧療氧療的目標(biāo)糾正低氧血癥減輕低氧引起的癥狀降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功當(dāng)前14頁(yè)，總共55頁(yè)。氧療的風(fēng)險(xiǎn)氧的毒性（FiO250%）氧療引起的低通氣（COPD）吸收性肺不張晶狀體早熟（晶狀體纖維化，F(xiàn)iO230%）當(dāng)前15頁(yè)，總共55頁(yè)。氧療方式的分類(lèi)低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個(gè)可變的，并受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分1、能提供一個(gè)精確的吸入氧濃2、能提供病人所需的全部吸入氣體當(dāng)前16頁(yè)，總共55頁(yè)。治療措施——氧療方法

根據(jù)FiO2的控制程度分：1：對(duì)沒(méi)有通氣障礙的病人，應(yīng)用無(wú)控制性氧療，（FiO2不需要嚴(yán)格控制）以達(dá)到解除低氧血癥的目的。2.患有慢性肺部疾病，PaCO2上升，呼吸中樞對(duì)CO2的改變已不敏感，病人依賴(lài)低氧的刺激來(lái)維持其通氣量時(shí)應(yīng)用控制性氧療。（嚴(yán)格控制FiO2）使PaO2維持在55-60mmHgSaO2為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對(duì)呼吸的興奮作用。當(dāng)前17頁(yè)，總共55頁(yè)。氧療方法根據(jù)氧濃度的高低分：1.低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。2.高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。3.中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以?xún)?nèi)的吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧當(dāng)前18頁(yè)，總共55頁(yè)。低流量系統(tǒng)--無(wú)控制性氧療㈠鼻管給氧法鼻管系一根塑料管鼻管給氧較舒適，對(duì)鼻腔無(wú)刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4ⅹ氧流量當(dāng)前19頁(yè)，總共55頁(yè)。

鼻管及鼻咽導(dǎo)管吸氧吸入氣中氧濃度氧流量（L/min）

吸入氣中氧濃度（FiO2%）1

252

293

334

375

416

45

當(dāng)前20頁(yè)，總共55頁(yè)。低流量系統(tǒng)--無(wú)控制吸氧

（二）面罩給氧法在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2蓄積。增加供氧流量，F(xiàn)iO2也相應(yīng)增高，但超過(guò)8L/min，由于儲(chǔ)備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加,大多漏出。當(dāng)前21頁(yè)，總共55頁(yè)。若需增高FiO2

超過(guò)60%，必須增加氧的儲(chǔ)備腔，即在面罩后接一貯氣羹，此種裝置即部分重復(fù)呼吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時(shí)貯氣囊不塌陷為度。當(dāng)前22頁(yè)，總共55頁(yè)。

面罩吸氧吸入氣中氧濃度

氧流量（L/min）

吸入氣中氧濃度（FiO2%）

面罩吸氧5~6406~7507~860加儲(chǔ)氣囊的面罩6607708809901099當(dāng)前23頁(yè)，總共55頁(yè)。二.高流量系統(tǒng)--控制性氧療進(jìn)行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達(dá)到控制吸入氧的濃度。這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開(kāi)口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變。其缺點(diǎn)是飲食、吐痰時(shí)都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進(jìn)口封閉，會(huì)造成嚴(yán)重影響。當(dāng)前24頁(yè)，總共55頁(yè)。文丘里面罩當(dāng)前25頁(yè)，總共55頁(yè)。文丘里面罩當(dāng)前26頁(yè)，總共55頁(yè)。COPD與氧療FIO221％

FIO230％FIO250％

PO245mmHgPCO270mmHgPO270mmHgPCO275mmHgPO2120mmHgPCO290mmHg當(dāng)前27頁(yè)，總共55頁(yè)。三.COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣無(wú)創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開(kāi)進(jìn)行的機(jī)械通氣。以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣。當(dāng)前28頁(yè)，總共55頁(yè)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR，心率，舒適）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率當(dāng)前29頁(yè)，總共55頁(yè)。專(zhuān)用NPPV呼吸機(jī)當(dāng)前30頁(yè)，總共55頁(yè)。BiPAP呼吸機(jī)的特點(diǎn)小型、便攜操作簡(jiǎn)單，容易使用強(qiáng)大的漏氣補(bǔ)償功能價(jià)格便宜當(dāng)前31頁(yè)，總共55頁(yè)。

無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)無(wú)需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥誤吸氣道出血損傷牙齒、咽部或食道等氣管周?chē)M織損害氣道自我清潔功能易導(dǎo)致聲音嘶啞、咽喉腫痛痛苦少，病人較容易耐受維持氣道防御、說(shuō)話和吞咽功能避免院內(nèi)避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量感染的危險(xiǎn)性當(dāng)前32頁(yè)，總共55頁(yè)。NPPV的不足需要病人清醒配合不利于氣道分泌物的引流不能完全替代氣管插管/氣管切開(kāi)，漏氣幾乎不可避免，通氣效果不十分確切NPPV相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)前33頁(yè)，總共55頁(yè)。應(yīng)用NPPV的患者條件患者清醒能合作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較好的咳痰能力和自主呼吸能力不需氣管插管保護(hù)(無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰困難)無(wú)影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩當(dāng)前34頁(yè)，總共55頁(yè)。NPPV絕對(duì)禁忌證心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病(如：GCS<10)嚴(yán)重上消化道出血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常氣道防御保護(hù)性機(jī)制喪失或失去自潔能力誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作當(dāng)前35頁(yè)，總共55頁(yè)。應(yīng)用NPPV的適應(yīng)證急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫停/低通氣呼吸康復(fù)治療胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞NPPVPobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致呼吸衰竭輔助脫機(jī)（拔管后序貫治療）或拔管失敗當(dāng)前36頁(yè)，總共55頁(yè)。AECOPD應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問(wèn)題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時(shí)給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)通氣.當(dāng)前37頁(yè)，總共55頁(yè)。NPPV通氣模式呼吸模式：CPAP只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)

IPAP：吸氣相峰壓與PS類(lèi)似EPAP：呼氣末正壓與PEEP類(lèi)似

當(dāng)前38頁(yè)，總共55頁(yè)。BiPAP?呼吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式

當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的后備通氣PCV。

當(dāng)前39頁(yè)，總共55頁(yè)。BiPAP?呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2oEPAP呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2oBPM/RR后備通氣頻率10-20次/分RiseTime壓力上升時(shí)間當(dāng)前40頁(yè)，總共55頁(yè)。NPPV基本操作程序一、病人的宣教意義：消除恐懼，爭(zhēng)取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時(shí)的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通等。二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩鼻罩：用于意識(shí)清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較?。?0ml左右）。

當(dāng)前41頁(yè)，總共55頁(yè)。鼻罩

一次性PVC鼻罩普通硅膠鼻罩可塑形硅膠鼻罩當(dāng)前42頁(yè)，總共55頁(yè)。（口鼻）面罩

用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導(dǎo)致胃腸脹氣，也使排痰、進(jìn)食、語(yǔ)言交流困難。死腔量較大（100ml左右）。當(dāng)前43頁(yè)，總共55頁(yè)?？诒浅錃饷嬲諪ullFaceMask當(dāng)前44頁(yè)，總共55頁(yè)。頭帶、頭帽多次性頭帶藍(lán)帽下頜帶一次性頭帶當(dāng)前45頁(yè)，總共55頁(yè)。三設(shè)置通氣參數(shù)通氣壓力以低水平開(kāi)始為宜，以BiPAP為例，IPAP從8cmH2O左右，EPAP從4cmH2O開(kāi)始，經(jīng)過(guò)10~20分鐘適應(yīng)過(guò)程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿(mǎn)意的通氣效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧25-30%起，一般不超過(guò)50-60%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。當(dāng)前46頁(yè)，總共55頁(yè)。四密切監(jiān)測(cè)

一般生命體征監(jiān)測(cè)：一般狀態(tài)、神志等。呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)同步性等。循環(huán)指標(biāo)：心率、血壓等。呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等。血氧飽和度（SaO2)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。當(dāng)前47頁(yè)，總共55頁(yè)。臨床常見(jiàn)問(wèn)題及處理一.漏氣漏氣的處理鼻罩改面罩或加用下頜帶頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）調(diào)整鼻/面罩的大小、位置防止面頰塌陷（佩戴假牙等）當(dāng)前48頁(yè)，總共55頁(yè)。臨床常見(jiàn)問(wèn)題及處理二、人機(jī)不同步1.防止漏氣的發(fā)生2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機(jī)三、病人不耐受1.耐心宣教2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過(guò)高3.初始通氣2—4h內(nèi)盡量安排專(zhuān)人看護(hù)4.病情允許時(shí)間斷休