精選深刻吸取事故教訓(xùn)推動安全管理上水平

深刻吸取事故教訓(xùn)推動安全管理上水平20XX年，我工程部先后發(fā)生了“9.16〞、“8.20〞、“6.11〞、“11.07〞四起工業(yè)事故和一起險肇事件，給職工及家屬的身心造成了傷害，也給工程部、總公司造成了惡劣的影響，反響出我們在管理中存在嚴重缺乏和較大的漏洞。為了使與會領(lǐng)導(dǎo)、及各位管理人員深刻汲取我們的教訓(xùn)，未雨綢繆做好今后的工作，建立和完善科學(xué)的事故預(yù)防體系，杜絕同類事故的再次發(fā)生，提升HSE管理水平?，F(xiàn)將我們工程部對事故的分析如下，不到之處，敬請批評指正。一、事故根源分析〔一〕工程部領(lǐng)導(dǎo)層面的問題1.思想認識不到位。工程部領(lǐng)導(dǎo)層面思想認識還存在偏差，沒有把“安全是天、是政治、是責(zé)任、是大局、是最大的效益“的理念，以及“三靠兩保證〞的提速原則貫穿到日常生產(chǎn)管理之中，爭時間、搶速度、重時效的傳統(tǒng)觀念依然存在，職責(zé)未得到有效落實，諸如挖圓井長期存在的風(fēng)險視為習(xí)慣，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。2.考核措施不到位?？己耸菣z驗落實的最好手段，是提升管理的有效途徑，但在對職能辦公室、鉆井隊的考核工作中，存在把關(guān)不嚴、標準不高、方式單一等問題，在考核中缺乏針對性和系統(tǒng)性，為事故的發(fā)生埋下了隱患。3.能力培訓(xùn)不到位。在培訓(xùn)過程中出現(xiàn)了重操作層培訓(xùn)，而無視了領(lǐng)導(dǎo)干部和職能部門培訓(xùn)，導(dǎo)致工程部領(lǐng)導(dǎo)干部和職能部門人員對HSE管理新知識、新理論掌握理解不透，并錯誤的灌輸給基層隊〔站〕員工，不但沒有起到效果，反而還產(chǎn)生了負面影響?！捕彻こ滩柯毮苻k公室層面的問題1.制度執(zhí)行不嚴細。雖然工程部制定了一系列強有力措施，但各級人員對制度及措施的領(lǐng)悟理解不深；對HSE管理基礎(chǔ)知識掌握理解不夠，從而導(dǎo)致指導(dǎo)幫促、隱患治理不力；導(dǎo)致在開鉆驗收、日常巡井過程中，標準及制度執(zhí)行上出現(xiàn)了梯次衰減現(xiàn)象。2.檢查方法單一呆板。在日常檢查當(dāng)中，單純把安全管理的重點放在平時對井隊物的不安全狀態(tài)和現(xiàn)場隱患的檢查上，放在了標準化現(xiàn)場的標準上，無視了對鉆井隊管理干部、大班人員履行職責(zé)的檢查；在檢查形式上注重了上井檢查，無視了對存在問題的分析研究；在安全管理方法上注重了正常鉆進工況下的檢查，無視了對大型作業(yè)、特殊作業(yè)、夜間作業(yè)的綜合檢查；上井檢查只看到了外表存在的問題，滿足于簡單的下發(fā)整改通知單，而對深層次的帶有傾向性的隱患苗頭缺乏正確地認識和了解，使問題沒有及時得到解決。3.安全生產(chǎn)綜合治理缺乏合力。職能辦公室相互間的聯(lián)系溝通不夠，主要表現(xiàn)在各自為政，存在“單打一〞現(xiàn)象，缺乏綜合管理措施，沒有真正形成系統(tǒng)的、目標統(tǒng)一的安全管理系統(tǒng)合力。4.隱患治理不扎實。雖然在隱患治理方面下了很大的功夫，但在整改正程中方案不周，措施不全，尤其是對新設(shè)備的培訓(xùn)、評估不到位，人員的操作技能和維護要求跟不上目前生產(chǎn)的需要從而導(dǎo)致整改不徹底和同類隱患的重復(fù)發(fā)生。〔三〕鉆井隊管理層的問題1.提速的理解錯誤，導(dǎo)致責(zé)任心不強。從事故發(fā)生的原因進行分析，鉆井隊未能嚴格執(zhí)行作業(yè)程序是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，但同時也暴露出鉆井隊對“提速原則〞執(zhí)行有誤，認為靠簡化作業(yè)程序和抓操作時效，來縮短工作時間才能提速、追求效益最大化的傾向，表現(xiàn)在管理層人員不能及時按照總公司或工程部的要求去落實工作，沒有給職工建立一個良好的工作環(huán)境，單純將簡化工作程序，降低工作標準，控降成本作為提高速度和提高收入的唯一方法，對現(xiàn)場安全隱患的治理和防護用具的領(lǐng)用上，能省的就省，能湊合的就湊合。現(xiàn)場管理人員對標準標準、安全環(huán)保知識掌握不夠和工作標準不高，有章不嚴循、不細循、不愿循、不常循、不真循的現(xiàn)象突出。所有這些現(xiàn)象的背后都表現(xiàn)出一個共性的問題，就是干部責(zé)任心不強，在這種思想的引導(dǎo)下，安全工作的管理進度緩慢而且滯后。2.安全意識淡薄。近年來鉆井隊新人員增替較快，人員能力培訓(xùn)工作跟不上生產(chǎn)要求。局部鉆井隊沒有把職工培訓(xùn)和安全生產(chǎn)有機結(jié)合起來，放松違章的查糾和治理，導(dǎo)致STOP卡反映出不安全行為在現(xiàn)場沒有得到有效遏制，無視了違章查糾治理的落實。3.追究違章不力。鉆井隊抓好安全工作缺乏有效的措施，對STOP卡的運行分析不認真。對現(xiàn)場習(xí)慣性違章查而不糾，導(dǎo)致習(xí)慣性違章現(xiàn)象久治不愈。4.師帶徒的考核機制不健全。在師傅的人選上工程部建立了相關(guān)制度，但在帶徒過程中卻缺乏對帶徒師傅的定期考核方法，導(dǎo)致一些非標準的習(xí)慣性“老方法〞、“老經(jīng)驗〞都傳授給了學(xué)徒，致使新增員工操作技能達不到要求，造成了新增職工的一種盲從心理，在崗位上不僅成為習(xí)慣性違章行為的傳播者，同時極可能成為因違章造成事故的責(zé)任者或受害者。5.自查自改力度不夠。局部鉆井隊不重視開展自查自改工作，不管是崗位檢查、周檢查，還是井隊長日檢查，都很少能查出問題，主要原因就是沒有認真地對照檢查表去檢查，走馬觀花而缺乏深研細究，逐級淡化了責(zé)任意識、崗位意識，造成隱患重復(fù)發(fā)生?！菜摹炽@井隊操作層的問題1.現(xiàn)場作業(yè)程序培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果不明顯。目前鉆井隊小班人員都是長興員工，參加工作時間短，年齡小的無畏、基礎(chǔ)知識掌握不透的無能，不會操作的無知集中表達在這些人身上，雖然接受了三級入廠教育，鉆井隊也不斷地開展現(xiàn)場和理論培訓(xùn)，但由于培訓(xùn)效果監(jiān)督考核不到位，造成新增員工依然似懂非懂，還不能很好的適應(yīng)目前安全生產(chǎn)工作的需要。2.僥幸心理促成的違章。在鉆井生產(chǎn)過程中，局部員工能預(yù)見到工作中存在的潛在危險，但錯誤地認為這種危險的程度造成的傷害或后果并不大，造成事故的幾率也不高，在這樣的僥幸心理驅(qū)使下違章作業(yè)。二、扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面的措施反思過去，是為了將來能更好地干好工作，剖析事故，是為了更好地吸取教訓(xùn)，制定有針對性地措施，形成更加科學(xué)合理的安全管理長效機制。鑒于以上現(xiàn)狀，在2008年我們決心從以下幾個方面進行改進，切實扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面?！惨弧匙プ黠L(fēng)建設(shè)，轉(zhuǎn)變觀念首先，我們工程部要從領(lǐng)導(dǎo)層深刻領(lǐng)會“安全是天、是政治、是責(zé)任、是大局、是最大的效益〞的理念，正確理解“三靠兩保證〞的提速原則，先從抓工程部作風(fēng)入手，在日常行為與工作中用行動來表達出“員工生命與健康高于一切的理念〞，同時要求鉆井隊做到的，我們工程部領(lǐng)導(dǎo)、各辦公室人員必須首先作到，我們要公開向鉆井隊承諾，接受轄區(qū)鉆井隊全體職工的監(jiān)督和總公司領(lǐng)導(dǎo)、總公司機關(guān)和專業(yè)公司的監(jiān)督。二是系統(tǒng)制定管理措施，發(fā)揮所有職能部門的職責(zé)。首先從抓職能部門辦公室安全職責(zé)問責(zé)入手，是技術(shù)、培訓(xùn)、管理和考核四項手段同步實施和強化，形成考核機制與制度，是安全生產(chǎn)責(zé)任共同承擔(dān)，形成安全管理上的合力。三是抓隊長。鉆井隊管理的成敗，鉆井隊隊長是關(guān)鍵，所以日常檢查與考核，要多抓隊長和大班，觸動隊長抓隊伍管理和安全生產(chǎn)。

四是抓培訓(xùn)，不但要抓鉆井隊干部和職工的培訓(xùn)，更重要的是抓工程部職能人員的培訓(xùn)，首先提高他們“把事做對〞的工作能力，其次提高他們的業(yè)務(wù)水平“把事做正確的能力〞和以及提高辦事效率“把事做好的能力〞。〔二〕加強安全文化建設(shè)，增強全員安全意識在職工中通過開展安全演講、安全知識競賽、警示語征集、安全征文和安全大討論等多種形式，大力營造濃厚的安全文化氣氛。通過大討論活動，在工程部、職能辦公室和鉆井隊管理層中牢固樹立六種意識，四個莫視全面管理意識查究習(xí)慣性違章意識應(yīng)急意識六種意識責(zé)任意識風(fēng)險意識超前預(yù)防意識四個莫視①莫視安全規(guī)章制度，不審核、不修訂、不檢查，甚至忽視程序及文件規(guī)定；②莫視危險存在，不認真辨識、治理，甚至隱瞞、報假；③莫視不安全行為，不嚴格學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，甚至自己不參加安全培訓(xùn)；④莫視安全管理，只作口頭主動，不作實際支持，甚至抵制監(jiān)督檢查。形成、政、工、團齊抓共管的局面，表達安全管理“綜合治理〞的合力。在操作層讓每一個員工了解什么是不安全行為以及什么是安全行為、增強每個員工掌握安全生產(chǎn)技術(shù)和安全生產(chǎn)操作規(guī)程知識的自覺性。通過討論提高員工對安全生產(chǎn)意義的理解，讓他們從內(nèi)心真正認識到安全生產(chǎn)對于社會、家庭、個人的意義。樹立“我要安全，我會安全〞的自我保護意識。〔三〕明確責(zé)任，強化過程受控管理以消除作業(yè)現(xiàn)場人、物和環(huán)境的不安全因素為工作主線，加大現(xiàn)場安全責(zé)任的落實。全面推行“人受控，物受控，生產(chǎn)過程受控〞管理。一是建立分片安全承包制度，落實安全責(zé)任。

生產(chǎn)啟動后通過開鉆驗收檢查、考核和綜合分析，工程部職能辦公室分片承包鉆井隊，在工程部建立承包幫促考核制度，簽訂承包幫促責(zé)任書，目標考核與辦公室負責(zé)人的業(yè)績掛鉤，考核結(jié)果與辦公室獎金掛鉤，進一步加大對鉆井隊的幫促，加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，提高鉆井隊的綜合能力。二是建立HSE審核制度，構(gòu)建長效HSE管理機制。

鉆井隊月度綜合考核工作是我們強化基層現(xiàn)場管理，推動基層建設(shè)達標的重要手段，也是發(fā)現(xiàn)隱患、推廣經(jīng)驗、提升管理的重要途徑，因此我們將繼續(xù)成立主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭實施的月度綜合考核工作，從“兩書一表〞的運行、違章的治理、培訓(xùn)工作的開展等全方位進行檢查，通過檢查考核落實安全責(zé)任，提高鉆井隊管理水平。三是建立監(jiān)督檢查責(zé)任追究制度，促使各項措施的落實。

為防止工程部職能辦公室、鉆井隊管理人員的現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作流于形式，我們將在現(xiàn)有的監(jiān)督檢查制度中，補充完善責(zé)任追究制。重點包括及時追究被檢查井隊對隱患未按時治理的責(zé)任；對重復(fù)出現(xiàn)的隱患追究鉆井隊管理者的管理責(zé)任；按照“誰檢查誰負責(zé)〞的原則，追究檢查不到位的失職責(zé)任；發(fā)現(xiàn)隱患治理沒有跟蹤落實，追究檢查者的責(zé)任。逐步形成現(xiàn)場安全檢查“查前—有重點、有準備；查中—有標準、有方法；查后—有跟蹤、有責(zé)任。〞的體系“責(zé)任鏈〞。3.進一步完善培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，提高全員安全素質(zhì)。

一是工程部層面的培訓(xùn)，主要采取邀請上級領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜业焦こ滩块_展培訓(xùn)和定期組織集中培訓(xùn)相結(jié)合的方法，培訓(xùn)內(nèi)容突出學(xué)習(xí)總公司的方針政策、“八四.一法〞安全理念，講評職能辦公室的職能發(fā)揮。通過培訓(xùn)提高工程部管理層面的綜合素質(zhì)，強化職能辦公室的管理能力。二是開展鉆井隊管理層面的培訓(xùn)工作，利用月度會開展基層管理人員培訓(xùn)，開展典型事例的推廣學(xué)習(xí)，開展月度綜合考核的講評工作。每季度開展一次副隊長層面的培訓(xùn)，重點從井控、安全設(shè)施、兩書一表的運行等方面開展培訓(xùn)，采取邀請和觀摩的方式，讓井隊管理層認識到自己的差距，學(xué)到先進的、科學(xué)的管理經(jīng)驗和方法。三是每月開展一期違章人員培訓(xùn)班，針對違章現(xiàn)象及時開展分析，制定對應(yīng)的措施，以事故案例、操作規(guī)程、不安全行為標準等方面開展培訓(xùn)，提高職工的操作技能和安全意識，營造一個良好的安全生產(chǎn)氣氛。四是加強對現(xiàn)場新設(shè)施新設(shè)備的適應(yīng)性培訓(xùn)，增進人機和諧，減少無知性、習(xí)慣性違章。隨著設(shè)備的更新?lián)Q代，設(shè)備性能和操作標準的學(xué)習(xí)顯得更加重要，尤其是關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的定期更換，設(shè)備附件的安裝標準、操作規(guī)程都在不斷的增加和變換中，操作人員僅憑以往的操作經(jīng)驗和方法很難適應(yīng)新設(shè)備的操作要求。因此，我們將定期開辦機械工長和司機長的技能培訓(xùn)班，邀請總公司專家和廠家的技術(shù)人員授課，提高現(xiàn)場設(shè)備管理人員的技能。工程部每月梳理總結(jié)一次發(fā)現(xiàn)的隱患，制定切實可行的方法，合理、科學(xué)、統(tǒng)一的進行銷項關(guān)閉，逐步消除物的不安全狀態(tài)。4.切實抓好開鉆驗收和井控驗收工作。我們將進一步完善開鉆驗收制度，細化驗收職責(zé)，加大對開鉆驗收的檢查力度。整改時間不落實就申請開鉆的鉆井隊，井隊長停職一周參加工程部培訓(xùn)；沒有開展自查自改申請開鉆的鉆井隊，除推遲開鉆時間外還要給予井隊長一定的經(jīng)濟處分，尤其針對與開鉆相關(guān)的設(shè)備、設(shè)施落實不到位的鉆井隊，職能部門要盯在現(xiàn)場催促落實，保障開鉆工作落到實處；其次是嚴格要求各個井隊在二開前對封井器嚴格按照標準進行試壓，并對每個井隊在翻開目的層前進行嚴格的井控驗收，同時要求井隊儲存足量的壓井材料，確保井隊井控工作萬無一失。

第三是堅持引導(dǎo)井隊獨立自主開展井控演習(xí)，要用“實戰(zhàn)〞的狀態(tài)保障演習(xí)效果，提高井隊職工的井控意識。5.狠反“三違〞，大力開展查糾違章和隱患治理工作。

一是在鉆井隊層面建立干部跟班違章查糾制度，跟班干部在跟班期間要在當(dāng)班查糾至少三期違章，以干部跟班查糾違章為突破口，利用班前班后會、作業(yè)現(xiàn)場，反復(fù)、經(jīng)常的灌輸標準化操作要領(lǐng)，消除不安全行為；

二是在操作層面落實STOP現(xiàn)場溝通，以STOP卡的運行為窗口，提高員工安全意識和操作技能，提高識別和糾正違章行為的能力；三是在職能辦公室層面建立違章分析制度，定期對鉆井隊違章分析、