月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)損傷

泌尿及男性生殖系統(tǒng)損傷

InjuryoftheMaleGenito-UrinarySyste

蒙城縣第一人民醫(yī)院泌尿外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

2015年02月

當(dāng)前1頁，總共41頁。泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷多見,腎、膀胱次之,輸尿管損傷最少見，且以醫(yī)源性損傷為主要原因。泌尿系損傷的共同特點

（一）多有合并傷

（二）出血及尿外滲多為主要表現(xiàn)

（三）在出血及尿外滲的基礎(chǔ)上容易

導(dǎo)致感染

（四）在決定處理新鮮創(chuàng)傷的方案時,

要充分注意預(yù)防和減少后遺癥

的發(fā)生。當(dāng)前2頁，總共41頁。腎臟損傷InjuryoftheKidney

腎臟的解剖特點及其與損傷的關(guān)系腎臟深藏于腎窩,受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面的膈肌的保護(hù),正常有一定的活動度,故不易損傷.當(dāng)前3頁，總共41頁。前面觀后面觀當(dāng)前4頁，總共41頁。致傷原因：

1彈片、刀刃、槍彈等銳器傷

2直接暴力(撞擊、跌打、擠壓)或間接

暴力(沖擊、扭轉(zhuǎn))

3腎積水、結(jié)核、腫瘤、囊性疾病

4腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治

療當(dāng)前5頁，總共41頁。當(dāng)前6頁，總共41頁。按損傷程度分類病因分類

（一）腎挫傷（一）開放性損傷

（二）腎部分裂傷（二）閉合性損傷

（三）腎全層裂傷（三）“自發(fā)性”腎破裂

（四）腎蒂損傷（四）醫(yī)源性腎損傷

當(dāng)前7頁，總共41頁。當(dāng)前8頁，總共41頁。當(dāng)前9頁，總共41頁。臨床表現(xiàn)：休克，血尿，疼痛，腰腹部腫塊，感染

診斷Diagnoses病史，查體，化驗

影像學(xué)（一）B超

（二）CT檢查(※首選)

（三）靜脈尿路造影

（四）腎動脈造影或腹主動脈造影

（五）逆行尿路造影

（六）腹部平片其他同位素檢查

治療處理原則

緊急治療抗休克

非手術(shù)治療

手術(shù)治療

介入治療當(dāng)前10頁，總共41頁。當(dāng)前11頁，總共41頁。手術(shù)適應(yīng)癥

（1）輸血已超過1000ml血壓仍不回升，

或一度回升又下降者

（2）血尿連續(xù)觀察24～48小時，血色不減

（3）腰部包塊逐漸增大

（4）出現(xiàn)腹膜刺激癥狀

（5）合并其他臟器損傷，無論閉合傷或開

放傷，均需手術(shù)探查

（6）開放性腎損傷，一般均需手術(shù)探查當(dāng)前12頁，總共41頁。

手術(shù)原則

（1）單純腎區(qū)引流

（2）腎修補術(shù)

（3）腎部分切除術(shù)

（4）腎切除術(shù)

并發(fā)癥

早期：腎周圍膿腫及腹膜后尿囊瘤（Urinoma)形成、感染、膿腫

晚期：高血壓、腎積水、頑固性腎盂腎炎、腎萎縮、腎結(jié)石、腎脂肪性變、腎周假性囊腫

結(jié)局：有可能導(dǎo)致腎臟丟失。當(dāng)前13頁，總共41頁。輸尿管損傷

InjuryoftheUreter

解剖特點及其與損傷的關(guān)系當(dāng)前14頁，總共41頁。病因

1手術(shù)損傷

2器械損傷

3外來暴力損傷

4放射性損傷

病理

扭曲、鉗夾、結(jié)扎、切開、

切斷、部分切除、血供損傷。當(dāng)前15頁，總共41頁。當(dāng)前16頁，總共41頁。當(dāng)前17頁，總共41頁。臨床癥狀：1血尿2尿外滲3尿瘺4梗阻癥狀

診斷：早期診斷

手術(shù)中的觀察

靜脈注射靛胭脂,觀察術(shù)區(qū)尿液顏色.

后期診斷

B超、CT、膀胱鏡、靜脈腎盂造影、逆行造影

治療：1粘膜損傷2小型穿孔3切斷、部分切斷、缺損

4鉗夾、結(jié)扎5損傷后發(fā)生漏尿。

當(dāng)前18頁，總共41頁。膀胱損傷InjuryoftheBladder

膀胱的解剖特點及其與損傷的關(guān)系當(dāng)前19頁，總共41頁。平時多見于骨盆骨折，戰(zhàn)時多見于火器傷。病因分類（一）開放性損傷（二）閉合性損傷（三）“自發(fā)性”破裂（四）醫(yī)源性腎損傷病理

1膀胱挫傷

2膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外混和性

3膀胱損傷后形成外瘺或內(nèi)瘺當(dāng)前20頁，總共41頁。當(dāng)前21頁，總共41頁。臨床表現(xiàn)

（一）休克

（二）腹痛

（三）血尿和排尿困難

（四）尿瘺

診斷

（一）病史和體檢

（二）導(dǎo)尿檢查

（三）膀胱造影

（四）腹穿

（五）有合并傷時探查

治療

急診處理

保守治療

手術(shù)治療

當(dāng)前22頁，總共41頁。尿道損傷InjuryoftheUrethra在解剖學(xué)上男性尿道以尿生殖膈為界,分為前后兩段.前尿道包括球部和陰莖部,后尿道包括前列腺部和膜部.男性尿道損傷是泌尿科常見急癥,球部和膜部損傷多見.尿道損傷的分類根據(jù)致傷原因分為開放性和閉合性兩類。開放性損傷∶多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖或會陰部貫通傷。閉合性損傷∶為挫傷、撕裂傷或腔內(nèi)器械直接損傷。當(dāng)前23頁，總共41頁。男性尿道解剖特點與損傷的關(guān)系當(dāng)前24頁，總共41頁。女性尿道解剖特點與損傷的關(guān)系當(dāng)前25頁，總共41頁。當(dāng)前26頁，總共41頁。尿道挫傷∶僅有水腫和出血，可以自愈。尿道裂傷∶引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。尿道完全斷裂∶使斷端退縮、分離，發(fā)生尿潴留、尿外滲。尿道球部損傷∶使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴展至腹壁。根據(jù)損傷部位不同分為∶⑴前尿道損傷⑵后尿道損傷當(dāng)前27頁，總共41頁。一、前尿道損傷男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，會陰部騎跨傷時，引起尿道球部損傷。臨床表現(xiàn)尿外滲范圍（一）尿道出血1.尿道球部破裂（二）疼痛（三）排尿困難2.尿道陰莖部破裂（四）局部血腫（五）尿外滲（六）休克當(dāng)前28頁，總共41頁。當(dāng)前29頁，總共41頁。當(dāng)前30頁，總共41頁。

診斷

（一）病史

（二）臨床表現(xiàn)

（三）導(dǎo)尿檢查

（四）骨盆平片＋尿道造影

診斷要點：

確定尿道損傷的部位

估計尿道損傷的程度

有無其它臟器合并損傷

鑒別診斷

與膀胱破裂的鑒別當(dāng)前31頁，總共41頁。當(dāng)前32頁，總共41頁。治療原則：恢復(fù)尿道連續(xù)性，引流血腫和尿外滲1.緊急處理：尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會陰部止血。采取抗休克措施，盡早施行手術(shù)治療。2.尿道挫傷及輕度裂傷：一般不需特殊治療,尿道損傷處可自愈?？股仡A(yù)防感染,多飲水稀釋尿液,減少刺激。必要時插入導(dǎo)尿管引流1周。3.尿道裂傷：插入導(dǎo)尿管引流1周。如導(dǎo)尿失敗,應(yīng)行經(jīng)會陰尿道修補并留置導(dǎo)尿管3周。病情嚴(yán)重者,應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。4.尿道斷裂：經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2~3周。尿道斷裂嚴(yán)重者,會陰或陰囊形成大血腫,可作膀脫造瘺術(shù)。經(jīng)會陰切口清除血腫,再作尿道斷端吻合術(shù),但是必須慎重而仔細(xì)止血。5.并發(fā)癥處理：(1)尿外滲:多個皮膚切口引流，恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補尿道。(2)尿道狹窄:拔除導(dǎo)尿管后,需定期作尿道擴張術(shù)。晚期的尿道狹窄,經(jīng)尿道切開、切除狹窄部的瘢痕組織、經(jīng)會陰部切口行尿道吻合術(shù)。尿瘺要切除或者搔刮瘺管。當(dāng)前33頁，總共41頁。二、后尿道損傷

膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣力，甚至在前列腺尖處撕斷。恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱圍形成大血腫。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。當(dāng)前34頁，總共41頁。當(dāng)前35頁，總共41頁。臨床表現(xiàn)1.休克常合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克。2.疼痛下腹部痛，局部肌緊張，壓痛。及腹脹及腸鳴音減弱。3.排尿困難發(fā)生急性尿潴留。4.尿道出血尿道口無流血或僅少量血液流出。5.尿外滲及血腫尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。當(dāng)前36頁，總共41頁。診斷1.病史和體檢骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。2.X線檢查骨盆前后位片顯示骨盆骨折當(dāng)前37頁，總共41頁。治療1.緊急處理

骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重?fù)p傷。損傷嚴(yán)重伴大出血可致休克，須抗休克。一般不宜插入導(dǎo)尿管，避免加重局部損傷及血腫感染。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。2.手術(shù)治療通常在病情穩(wěn)定后，局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂一般在3周內(nèi)愈合，恢復(fù)排尿。經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后，才可拔除膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿，造瘺后3個月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道會師復(fù)位術(shù)，而休克嚴(yán)重者不宜作此手術(shù)，只作高位膀胱造瘺。手術(shù)方法:作下腹部切口，切開膀胱，先將一凹形探子置于后尿道，再從尿道外口插入另一凸形探子，一對探子相嵌合，凸形探子可引進(jìn)膀胱。其尖部套上一根普通導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管引出尿道外口。尿道會師復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管3~4周。當(dāng)前38頁，總共41頁。當(dāng)前39頁，總共41頁。并發(fā)癥處理后尿道損傷常并發(fā)尿道狹窄。為預(yù)防尿道狹窄，去除導(dǎo)尿管后先每周1次尿道擴張。也可用尿道灌注，灌注液為：0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，慶大霉素4萬U，每日1次或隔日1次，或尿道擴張后加用尿道灌注。嚴(yán)重狹窄者經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，或于受傷后3個月經(jīng)會陰部切除尿道瘢痕組織，作尿道端端吻合術(shù)。尿道長度不足者，可切除恥骨聯(lián)合，縮短尿道斷端