操作者的手被型開槽機夾住shibayama accident investigation report30may rev5-chinese

1Otis–直接員工Nippon-Otis,Japan

事故發(fā)生日期:2006.5.30

事故調(diào)查報告PrivilegedandConfidential調(diào)查人員D.Shinshi–分區(qū)經(jīng)理/制造T.Matsuura–工廠經(jīng)理/芝山工廠K.Matsuba/A.Yasunaga–構件部門/芝山工廠H.Hirami/M.Murata-EH&S部門/總部K.Oya–EH&S部門/芝山工廠ドラフト2

位置總部Shibayama工廠事故發(fā)生地點

東京神奈川千葉埼玉靜岡茨城栃木群馬50km3

概要事故發(fā)生日期: 2006.5.30事故發(fā)生時間: 12:05pm事故類型: 嚴重傷害受傷情況: 手掌3根指頭斷裂

(左手食指、中指和無名指)

手掌部的皮膚被撕扯掉地點: 日本Shibayama工廠，結構零件部金屬片零件車間

工作類型: 制造

(V型開槽機)現(xiàn)場工位: SM-249V型開槽機K-40004

設備情況設備名稱: V型開槽機產(chǎn)品類型: K-4000生產(chǎn)廠家: Kensoh有限公司

產(chǎn)品號: SM-249操作能力:t1.0~5.0xW1200xL4000TPM控制部分: AA安裝日期: 1991.65

受傷者情況姓名: MisaoAkiba工種: 機床操作人員與Otis的關系: 直接員工年齡: 47歲在Otis制造部的工作年限: 16年事故史: NIL（零）受懲罰史: NIL（零）身體健康狀況: 良好家庭情況: 單身/無子女經(jīng)驗: 壓彎機/3D激光/V型開槽機

6事故描述-1事故

–2006.5.308:00am -受傷人員到達Shibayama工廠 -早晨進行了常規(guī)訓練8:20am -參加早晨會議

開始工作.(8:20~12:15)

-對V型滾壓機和3D激光機進行日常檢查 -佩戴手套和安全眼鏡-開始運行機床7事故描述-2

腳踏開關

尾夾11:50am-受傷人員清理V型滾壓機，把上門套板放到了機床上面 -受傷人員靠在尾夾上擠壓尾夾，踩在夾子的腳踏開關上 -尾夾爪上下移動5mm，保護工作臺上的上門套板-受傷人員將上門套板的資料輸入到V型滾壓機中，啟動開始按鈕開始自動運行8

事故描述-312:05pm-受傷人員發(fā)現(xiàn)機床里面的金屬屑，開始用右手使用氣槍往出吹 -VG機器開始慢慢地朝著第一個定位點移動（速度：X-axis80mm/秒） -受傷人員忘記了左手還放在VG里面，左手被上盤制動螺旋軸和低端夾子蓋板擠壓進去。控制環(huán)境模擬低端夾子蓋板低端夾子蓋板機床本身機床本身上盤制動螺旋軸上盤制動螺旋軸9

12:06pm-左手被擠壓，受傷人員向在鄰近剪板機上工作的小組組長尋求幫助 -組長按動急停按鈕 -同事們也都聚集到一起開始進行營救

-把一個楔形物塞入到被擠壓手的旁邊，預防手進一步受到傷害 -關閉主電源 -向位于工廠的醫(yī)療中心叫救護車和護士 -用杠桿、帶爪撬棍和導管提高上盤制動螺旋軸事故描述-410

事故描述-512:10pm-護士對受傷人員進行急救 -清理傷口、止血、包扎、量血壓，確定身體其它部位沒有受傷12:25pm

-救護車到來 -在救護車內(nèi)進行醫(yī)療處理12:45pm

–救護車離開工廠 -A.Yasunaga,部門經(jīng)理,也上了救護車開往Naruto醫(yī)院13:15pm

-到達醫(yī)院 -開始手術準備13:00pm-警察進行現(xiàn)場調(diào)查13:50pm-調(diào)查完成。因為沒有第三人卷入，定為非犯罪事件11

在VG機床的自動運行期間，受傷人員將左手放到了低端夾鉗上。由于機床的自動運行，左手被擠壓到上盤制動螺旋軸和低端尾夾之間。直接原因12

保護操作人員進入機床運作區(qū)域的安全防護不充分

四月份進行了風險評估，但是風險辨識不充分。受傷人員在機器自動運行中進行空氣清潔時，無意中將左手放到了機床上。

受傷人員在五月份進行了危險掃描培訓，但是這一危險沒有被識別出來。空氣清潔程序制定的不充分，對操作者進行此程序的培訓也不充分。原因分析13

機械防護不充分

-保護操作人員的安全防護（機械防護、區(qū)域傳感器、安全塞、置停程序）不充分。安全巡視和風險評估不充分

-這些活動應由制造部門來完成，因此，危險評估應被視為“正常工作”的一部分。

-由于缺乏防護方面的知識，沒能發(fā)現(xiàn)危險。

辨識風險的安全培訓不充分

-盡管已經(jīng)進行了危險意識培訓、危險掃描培訓和風險評估培訓，但是相關的機械危險并不能識別出來。根源分析

14

張貼警示標語和用法說明

(2006.5.30)1)將低端尾夾涂成紅色，并張貼警示標語“不要將手放置在這里”

2)為了預防誤進入機械操作區(qū)域，在防護裝置上張貼警示標語“操作期間不要將手置入”需要立即采取的整改措施15

需要立即采取的整改措施2.限制機械運作的啟動

(2006.5.31)

安裝一個手控按鈕開關，這樣只有在按動按鈕時機器才可以運行。

(為了在機械運作和清理期間控制左手的活動)一旦手指松開按鈕，機械將自動停止運行。16

緊急安全會議

–結構零件部.需要立即采取的整改措施3.緊急安全會議（2006.5.31）

溝通事故情況，向各個車間的操作人員強調(diào)要立即實施整改措施。17

為了暫停機械操作，增加了M60值。需要立即采取的整改措施4.改變程序

(2006.6.1)

空氣在內(nèi)部清潔期間，暫停機械操作。18

培訓記錄和效力受傷人員

普通安全培訓

2005.4KYT(安全意識培訓) 2005.7KYT再培訓

2005.7EH&S培訓

2005.10

交通KYT 2005.10

交通

KYT再培訓

2006.3

工廠/車間安全規(guī)則培訓

2006.4

風險評估

2006.4

危險掃描培訓

2006.6KYT(危險意識培訓)每周一

2005.6.20–目前

KYT(危險意識培訓)活動組長

2005.7.25–

目前19

描述責任部門計劃完成日期狀態(tài)1)停止程序2)光電區(qū)傳感器3)安全塞4)機械防護結構零件部.工業(yè)工程部.工業(yè)工程部工業(yè)工程部6.16.96.166.16已完成進行中進行中進行中整改措施(1)

?機械防護不充分4)機械防護1)停止程序2)光電區(qū)域傳感器3)安全塞安裝護板蓋

VG機床尾夾20

管理系統(tǒng)?檢查無效，風險評估存在不足，因為這兩項都沒有將風險辨識出來。描述責任部門計劃完成日期狀態(tài)進行機械防護評估

(V線型)

加強機械防護評估

(所有機械)結構零件部結構零件部6.26.16已完成進行中整改措施(2)21

管理系統(tǒng)

培訓無效，因為沒能讓操作人員將清潔過程中的危險辨識出來并控制好。

(工廠危險掃描、風險評估培訓)描述責任部門計劃完成日期狀態(tài)對操作人員進行SP008機械防護評估再教育對操作人員進行危險掃描、JHA再教育結構零件部結構零件部6.166.2進行中已完成←機械防護評估培訓

危險警示→整改措施(3)冷作部門

危險掃描22

會社の安全実績

TRIRTotalRecordableIncidentRateLTIRLostTimeIncidentRateLWSRLostWorkdaySeverityRateTotalRecordableCases(Incl.Su