高原肺水腫的監(jiān)測與治療-馬四清

書目高原肺水腫的定義及發(fā)病機(jī)制1模擬實(shí)驗(yàn)2監(jiān)測技術(shù)3診斷標(biāo)準(zhǔn)4治療方法5一、高原肺水腫的定義及發(fā)病機(jī)制定義高原肺水腫（highaltitudepulmonaryedema，HAPE）是急進(jìn)高原（海拔＞3000m）最常見和最嚴(yán)峻的一型急性重癥高原?。╝cuteseverehighaltitudedisease，ASHAD）臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，咳白色或粉紅色泡沫痰，肺部出現(xiàn)濕羅音等，嚴(yán)峻時(shí)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），治療不當(dāng)或不剛好，時(shí)有死亡病例發(fā)生。

高原肺水腫簡史themegallery首例HAPE的發(fā)覺：1898年法國醫(yī)師Jacottet攀登4,800m的Blanc峰時(shí)，因患高原性肺水腫死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘魯首次報(bào)道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時(shí)發(fā)生肺水腫。1960年Houston首次具體地描述了急性高原肺水腫的發(fā)病狀況。當(dāng)年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。

流行病學(xué)及易患因素

themegallery最低發(fā)病高度為2600m，但多數(shù)發(fā)生在首次進(jìn)入海拔4000m以上者。年輕而未適應(yīng)高原環(huán)境者，或已適應(yīng)的居民從低地旅居數(shù)周后重返高原者均較易發(fā)病，高原適應(yīng)者快速上升到更高地區(qū)時(shí)也會發(fā)病。上升速度、到達(dá)高度、重度體力勞動、寒冷以及某些基礎(chǔ)疾病是發(fā)病誘因。

病理變更

themegallery兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管顯著擴(kuò)張充血，肺毛細(xì)血管內(nèi)被廣泛淤積的紅細(xì)胞所栓塞，有時(shí)紅細(xì)胞栓塞亦可見于薄壁的靜脈內(nèi)。肺泡內(nèi)有纖維素滲出，并常形成透亮膜。肺泡毛細(xì)血管及動脈分支內(nèi)有纖維蛋白血栓。心臟右心室擴(kuò)張，而左心室一般正常，肺小動脈肌層增厚及右心室肥厚見于久居高原者。肝小葉中心充血，可有局灶性壞死。腎上腺顯示應(yīng)激反應(yīng)的告辭，腎上腺皮質(zhì)束狀帶幾乎被網(wǎng)狀帶致密的細(xì)胞所替代。重癥者可有腦水腫。一、高原肺水腫發(fā)病機(jī)制1缺氧導(dǎo)致肺內(nèi)各部位小動脈不均勻收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，血液轉(zhuǎn)移至收縮弱的部位，發(fā)生間質(zhì)性或肺泡性肺水腫。4肺水清除障礙。3缺氧導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，外周血管收縮，肺血流量增多，液體容易外滲。2缺氧直接或間接引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增強(qiáng)，液體滲出。返回

肺動脈高壓

themegallery肺血流淌力學(xué)的探討證明肺動脈高壓是關(guān)鍵因素，F(xiàn)red等(1962)及Hultgren等(1964)首先應(yīng)專心導(dǎo)管術(shù)干脆測量HAPE患者的肺動脈壓力，發(fā)覺有不同程度的肺動脈高壓，顯著者可高達(dá)144/104mmHg。同時(shí)左心房壓及肺楔壓正常，解除了左心衰竭，是非心源性肺水腫。對曾患HAPE的復(fù)原期患者吸入低氧氣體，出現(xiàn)明顯的HPVR，提示肺血管對低氧存在易感性。肺動脈高壓themegallery由于肺小動脈解剖學(xué)的特征，即高原缺氧導(dǎo)致了肌性小動脈明顯收縮，而非肌性小動脈的通路則變大，從而引起不勻整的局部灌注，即血管痙攣處血流削減，而大量血流則涌入這些大口徑的通道流淌，造成它們供血的那些毛細(xì)血管的流體靜力壓增高，使液體滲入肺泡。肺微血管裂隙themegallery電子顯微鏡技術(shù)證明白肺微血管裂隙的存在。HAPE時(shí)，發(fā)覺肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，胞漿突起皺縮，細(xì)胞因縮回突起而使這種突起的聯(lián)接點(diǎn)處間隙變大，形成內(nèi)皮細(xì)胞分別，基底膜暴露，血管裂隙形成。這一裂隙說供應(yīng)了HAPE時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增高的生物物理學(xué)原理。肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭themegallery近年來，West等通過一系列動物試驗(yàn)視察到低氧應(yīng)激下肺毛細(xì)血管壁的完整性受損，認(rèn)為這是低氧下肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭的結(jié)果。超微結(jié)構(gòu)檢查視察到一系列肺毛細(xì)血管受損現(xiàn)象，包括毛細(xì)血管內(nèi)皮層或整個(gè)壁層崩裂、肺泡上皮層腫脹、紅細(xì)胞及水腫液進(jìn)入肺泡壁間質(zhì)中，肺泡腔內(nèi)充溢蛋白液體及紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞飲液突起伸入毛細(xì)血管腔內(nèi)。細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的作用themegallery日本信州高校的探討小組對入院1～4天內(nèi)的HAPE患者抽取了BALF。發(fā)覺細(xì)胞總數(shù)、肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞數(shù)均增多，同時(shí)總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、IL-1β、IL-6、IL-8、TNFα及IL-lra也均增高，但I(xiàn)L-lα及IL-10不增高。還留意到IL-6及TNF-α與PAWP及PaO2值呈相關(guān)，即低氧血癥愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-α的含量愈高。因此，他們認(rèn)為炎性介質(zhì)在HAPE發(fā)病早期起著確定作用。二、模擬試驗(yàn)試驗(yàn)背景本探討模擬高原環(huán)境，取豬為試驗(yàn)動物模型，因豬頸內(nèi)靜脈與股動脈較粗，易放置血流淌力學(xué)監(jiān)測導(dǎo)管，便于監(jiān)測肺動脈壓力，肺血管通透性、血管外肺水等指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道，豬易復(fù)制出高原肺水腫模型。

目前通過Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用在人體或動物身上，測定血流淌力學(xué)有文獻(xiàn)報(bào)道。但未有將PICCO導(dǎo)管置入人體或動物體內(nèi)測定血流淌力學(xué)的報(bào)道，也未見有探討肺動脈壓變更與血管通透性之間的關(guān)系。二、模擬試驗(yàn)試驗(yàn)內(nèi)容探討內(nèi)容

創(chuàng)建豬的高原肺水腫模型；

探明不同海拔梯度（2300m，4000m，5000m）

時(shí)PAP、PVPI、EVLW、心輸出量（CO）、體循環(huán)

阻力（SVRI）、肺循環(huán)阻力（PVRI）、氧輸送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧攝?。∣2ext）等血流動力學(xué)和氧動力學(xué)指標(biāo)；

探明HAPE時(shí)血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；

探明HAPE時(shí)血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；1234二、模擬試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)探討目標(biāo)

成功創(chuàng)建出豬的高原肺水腫模型；

通過不同海拔的梯度變化來觀測VASP、SP-A、SP-B及其細(xì)胞骨架，細(xì)胞連接等指標(biāo)與PAP、PVP、EVLW血管通透性等血流動力學(xué)指標(biāo)；

監(jiān)測

HAPE下VASP、SP-A、SP-B及其細(xì)胞骨架，細(xì)胞連接的mRNA及蛋白的表達(dá)水平。123二、模擬試驗(yàn)技術(shù)路途18只雄性豬A組2300m(6只）B組4000m（6只）C組5000m（6只）運(yùn)用速眠新II冷靜后行口腔管插管，放置PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管操作，待豬醒悟時(shí)檢測各生化指標(biāo)。二、模擬試驗(yàn)測完相關(guān)壓力指標(biāo)及心輸出量后處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內(nèi)模擬海拔4000m，持續(xù)放置48h，后測完相關(guān)壓力指標(biāo)及心輸出量，2只持續(xù)監(jiān)測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內(nèi)模擬海拔5000m，持續(xù)放置48h，后測完相關(guān)壓力指標(biāo)及心輸出量，2只持續(xù)監(jiān)測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測PICCO導(dǎo)管監(jiān)測肺組織形態(tài)學(xué)免疫組化法免疫熒光法ELISA法Western-blot實(shí)時(shí)定量熒光PCR二、模擬試驗(yàn)RAPPAPPAWPCOPVRIDO2VO2ITBVIGEDVIGEFPVPIEVLWIPCCIHE染色；特殊染色（彈力纖維Masson三色染色）；電鏡，等等測定VEGF，緊密連接，VASP,肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）等VASP、SP-A、SP-B水平

VASP、肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）表達(dá)水平檢測VEGF，VASP的mRNA水平二、模擬試驗(yàn)試驗(yàn)特色 本試驗(yàn)成功建立海拔4000m和5000m下的豬肺水腫模型。成功放置Swan-Ganz、PICCO導(dǎo)管，明確肺水腫時(shí)相關(guān)的血流淌力學(xué)指標(biāo)、氧動力學(xué)指標(biāo)、肺血管的通透性、血管外肺水的變更特點(diǎn)及VASP之間表達(dá)的關(guān)系。從分子生物學(xué)角度探明HAPE的發(fā)病機(jī)制，找尋出藥物預(yù)防和治療的靶點(diǎn)。返回三、監(jiān)測技術(shù)ECMO血流動力學(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)PICCO無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)三、監(jiān)測技術(shù)——血流淌力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測意義：血流淌力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、容量、組織的氧代謝等方面功能的指標(biāo)。監(jiān)測手段：脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICOO）是一種簡便，微創(chuàng)，易于操作，好用高效比的，目前認(rèn)為是一種無創(chuàng)方法對重癥病人主要血流淌力學(xué)多參數(shù)進(jìn)行檢測的工具。監(jiān)測原理：利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)來進(jìn)行持續(xù)的血流淌力學(xué)監(jiān)測themegalleryPiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625溫度測量電纜壓力電纜themegallery三、檢測技術(shù)——PICCOPICCO監(jiān)測臨床效益 通過PICCO監(jiān)測，對30例ARDS患者進(jìn)行肺開放前后對心肺功能進(jìn)行比探討削減液體輸注明顯減輕肺水腫削減呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎縮短脫機(jī)時(shí)間1.5天,削減住ICU天數(shù)1天。themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——Swan-Ganz漂移導(dǎo)管技術(shù)●Swan-Ganz漂移導(dǎo)管技術(shù)，主要是在90年頭完成（完成100例左右）

themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——無創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)過胸部的外側(cè)電極，施加已知頻率的電流內(nèi)側(cè)電極記錄信號記錄頻率相位角的變更，將信號轉(zhuǎn)換為血流狀況（類似于多普勒理論）●無創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)胸生物電阻抗法-NICOM（80例）例）themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——ECMOECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過膜肺吸取氧，排出二氧化碳。經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動脈(VA通路)themegallery三、監(jiān)測技術(shù)——ECMOECMO原理圖返回四、診斷標(biāo)準(zhǔn)——HAPE近期抵達(dá)高原并停留該處，具有以下或