多瑞吉消化道癌痛治療優(yōu)勢(shì)

內(nèi)容消化道腫瘤疼痛的特點(diǎn)不同鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)多瑞吉治療消化道癌痛的優(yōu)勢(shì)當(dāng)前1頁，總共50頁。腫瘤部位城市農(nóng)村

男性女性位次男性女性位次

胃25.2313.233

25.6218.421

肺38.0816.16118.948.784

肝28.2610.11229.3611.622

鼻咽2.611.2082.271.078

食管13.115.89425.3514.673

大腸7.136.8255.294.145

白血病4.033.2663.933.336

乳腺5.3172.929

子宮頸3.2794.097

膀胱2.160.86101.120.421026省、自治區(qū)、直轄市的常見惡性腫瘤的死亡率和構(gòu)成比（1990-1992)當(dāng)前2頁，總共50頁。中國常見腫瘤2000年與2005年的分性別估計(jì)與預(yù)測(cè)發(fā)病數(shù)經(jīng)Poinsson回歸擬合部分國內(nèi)腫瘤登記處的數(shù)據(jù)結(jié)合全國死亡估計(jì)數(shù)據(jù)Source:YangL,etal.EstimatesofcancerincidenceinChinafor2000andprojectionsfor2005CEBP2005當(dāng)前3頁，總共50頁。消化道腫瘤的發(fā)病率消化道腫瘤在我國仍然是發(fā)病率最高的一部分，胃癌、食道癌、腸癌、肝癌、胰腺癌等合計(jì)發(fā)病率占全部腫瘤的40%以上城市人口食道癌、胃癌的發(fā)病率逐漸下降結(jié)腸癌的發(fā)病率有明顯上升總體治療療效無明顯提高當(dāng)前4頁，總共50頁。消化道腫瘤疼痛的特點(diǎn)癌痛的原因癌痛的性質(zhì)癌痛的特點(diǎn)當(dāng)前5頁，總共50頁。消化道腫瘤疼痛產(chǎn)生的病因1）腫瘤本身的發(fā)展產(chǎn)生壓迫或轉(zhuǎn)移所致2）抗癌治療中所引起的疼痛：

?如手術(shù)并發(fā)癥引起疼痛；

?放療所致放射性腸炎；

?化療所致藥物性胃炎

?5-HT3止吐藥所致便秘

當(dāng)前6頁，總共50頁。癌痛的原因—胰腺癌胰腺癌的發(fā)病率第10位，死亡率第五位。吸煙是重要的致病因素。由于胰腺部位深在，早期無特異癥狀，診斷時(shí)80％都存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。晚期病人常伴有疼痛。疼痛產(chǎn)生的病因：

1）癌瘤本身引起的疼痛：

?腫瘤所致胰管和膽管阻塞，導(dǎo)致腹部脹滿疼痛

?腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢時(shí)，導(dǎo)致上腹部疼痛及腰背痛，且疼痛常較劇烈

?腫瘤侵及內(nèi)臟包膜或腹膜可引起臍周或全腹痛

?腫瘤引起胰頭水腫也可產(chǎn)生疼痛。當(dāng)前7頁，總共50頁。癌痛的機(jī)理—胰腺癌胰腺癌疼痛的機(jī)理：癌細(xì)胞浸潤(rùn)或侵犯血管、神經(jīng)、其他內(nèi)臟等，對(duì)其壓迫或刺激，從而引起了疼痛。癌瘤本身破潰，引起周圍組織的炎癥或壞死，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過程中產(chǎn)生的一些化學(xué)致痛物質(zhì)等，均可引起疼痛。

當(dāng)前8頁，總共50頁。癌痛的性質(zhì)

今年七月，歌王帕瓦羅蒂因背部疼痛，確診為胰腺癌，在紐約接受了手術(shù)治療。當(dāng)前9頁，總共50頁。胰腺癌疼痛的特點(diǎn)多數(shù)為內(nèi)臟痛當(dāng)腫瘤發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或盆腔轉(zhuǎn)移侵犯骶部骨組織時(shí)伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛因病人的一般狀況及放化療的敏感性等緣故，疼痛的對(duì)因治療效果不佳，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。當(dāng)前10頁，總共50頁。胃癌癌痛的特點(diǎn)發(fā)病率有所下降，但近端胃癌的比例增加。上腹部痛是胃癌最常見的癥狀?開始為間歇性的隱隱作痛，常常診斷為胃炎或潰瘍病等，給予相應(yīng)的治療也可以部分緩解。?晚期常伴有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，引起腹部脹痛和腰痛?食道下段侵犯所致胸骨后疼痛當(dāng)前11頁，總共50頁。肝癌疼痛的特點(diǎn)絕大多數(shù)中晚期肝癌患者以肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，發(fā)生率超過50％。一般位于右肋部或劍突下，疼痛性質(zhì)為間歇性或持續(xù)性隱痛。疼痛可時(shí)輕時(shí)重或短期自行緩解。主要為鈍痛或刺痛。疼痛產(chǎn)生的原因主要是腫瘤迅速增大，壓迫肝包膜，產(chǎn)生牽拉痛，也可因腫瘤的壞死物刺激肝包膜所致。TACE所致胃粘膜損傷的痙攣性疼痛。當(dāng)前12頁，總共50頁。大腸癌疼痛的特點(diǎn)持續(xù)下腹部不適，鈍痛或腹脹經(jīng)常因消化道梗阻、便秘等原因產(chǎn)生爆發(fā)痛并發(fā)腹腔轉(zhuǎn)移、腹部神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移時(shí)疼痛會(huì)持續(xù)存在并經(jīng)常伴發(fā)爆發(fā)痛指腸癌的骶前侵犯會(huì)引起盆腔的持續(xù)性脹痛。當(dāng)前13頁，總共50頁。消化系統(tǒng)腫瘤病人的特點(diǎn)消化道腫瘤患者術(shù)前受癥狀的影響、術(shù)后受器官切除所致的功能障礙、化療藥物副作用以及疼痛的影響，在不同的患者身上，在癌痛的不同階段，幾乎總能看到影響正常進(jìn)食的因素。因此，口服藥物的服用和吸收有一定的限制。當(dāng)前14頁，總共50頁。消化道腫瘤對(duì)藥物代謝的影響胰腺分泌功能不足：胰源性腹瀉膽鹽代謝障礙：對(duì)脂肪的吸收減少胃大部切除后：約半數(shù)吸收不良淋巴管阻塞性病變：影響脂肪吸收血液回流受阻：直接影響腸壁的吸收當(dāng)前15頁，總共50頁。藥物的吸收是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)入血的過程。吸收的速度與吸收的量用生物利用度來表示胃吸收胃血流豐富，胃內(nèi)容物與胃壁可充分接觸胃排空對(duì)胃吸收藥物影響大，加快胃排空的因素促進(jìn)吸收弱酸性藥物易于吸收（對(duì)乙酰氨基酸）、弱堿則不易吸收（安定）脂溶性影響藥物的吸收當(dāng)前16頁，總共50頁。癌痛的治療遵循《三階梯鎮(zhèn)痛治療原則》、《規(guī)范化疼痛處理原則》藥物選擇方面注重對(duì)消化道的保護(hù)、盡量減少和避免使用消化道的不良反應(yīng)高、有活性代謝產(chǎn)物的藥物注重疼痛部位、性質(zhì)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，給與相應(yīng)的治療當(dāng)前17頁，總共50頁。三階梯癌痛治療原則三階梯治療是權(quán)威學(xué)會(huì)提出的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療當(dāng)前18頁，總共50頁。用藥原則無創(chuàng)給藥：最大舒適度按階梯給藥：最大效價(jià)與副作用平衡按時(shí)給藥：最小峰谷比，使用長(zhǎng)效藥個(gè)體化給藥：阿片類藥物有一定的耐受性，個(gè)體化的劑量是必須的注意觀察細(xì)節(jié)的變化當(dāng)前19頁，總共50頁。規(guī)范化疼痛處理藥物是治療慢性癌痛的主要手段，而阿片類藥物仍是處理慢性癌痛的主要生力軍根據(jù)病人的病情，個(gè)體化選擇藥物，做到最大的消除疼痛，3-3-3原則：疼痛控制在3分以下；每次爆發(fā)痛小于3次，（3天內(nèi)完成劑量滴定）一次貼用3天強(qiáng)效鎮(zhèn)痛控制不良反應(yīng)將患者的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高患者生活質(zhì)量當(dāng)前20頁，總共50頁。內(nèi)容消化道腫瘤疼痛的特點(diǎn)不同鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)多瑞吉治療消化道癌痛的優(yōu)勢(shì)當(dāng)前21頁，總共50頁。非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

當(dāng)前22頁，總共50頁。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響：前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響：長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人：體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑：可致腎功能損害及心血管不良事件當(dāng)前23頁，總共50頁。阿片類藥物阿片是罌粟果實(shí)漿汁的干燥物公元前1400年，瑞士就有人工種植罌粟果實(shí)遺跡約公元前1500年，古埃及人自罌粟提取阿片治療嬰兒夜哭癥19世紀(jì)，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽(yù)為“萬能劑”，治療各種疾病植物提?。?jiǎn)岱群铣桑悍姨崂浰诋?dāng)前24頁，總共50頁。目前的阿片類藥物控緩釋阿片藥物是癌痛治療的主體芬太尼透皮貼劑口服控緩釋嗎啡片控緩釋阿片藥物的療效是肯定的長(zhǎng)期使用的安全性更值得關(guān)注藥物的不良反應(yīng)和長(zhǎng)期使用成癮性的擔(dān)心不同藥物由于藥物分子、吸收途徑、代謝途徑以及代謝產(chǎn)物等安全性也不相同HillCSJr.SeminOncol.1993Apr;20(2Suppl1):1-5.Thebarrierstoadequatepainmanagementwithopioidanalgesics.

當(dāng)前25頁，總共50頁。藥物首先進(jìn)入胃腸道藥物經(jīng)過腸道:引起便秘藥物與通過CYP4502D6代謝的藥物相互作用(心血管藥，

抗抑郁藥)生物利用率低:需要更多的藥物控制疼痛

更容易引起副作用及藥物相互作用腎功能障礙的病人需要調(diào)整劑量

藥物到達(dá)肝臟，

經(jīng)CYP4502D6代謝經(jīng)過首過代謝：藥物不能全部進(jìn)入體循環(huán)嗎啡和羥考酮

通過

μ和κ阿片類受體作用藥物經(jīng)過腎臟排泄出有臨床活性的代謝產(chǎn)物循環(huán)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝臟腎胃腸道特征臨床效應(yīng)口服阿片類藥物:代謝和作用更容易引起副作用及藥物相互作用當(dāng)前26頁，總共50頁。芬太尼通過皮膚吸收;緩慢進(jìn)入血液循環(huán)芬太尼貼劑由皮膚持續(xù)不斷的釋放，72小時(shí)鎮(zhèn)痛無峰、谷波動(dòng)無肝臟首過效應(yīng)，鎮(zhèn)痛所需的劑量小，不需要胃腸道運(yùn)輸，較少發(fā)生便秘芬太尼是單一的μ阿片受體很少與其它受體發(fā)生相互作用對(duì)腎功能障礙的患者可以安全使用芬太尼直接進(jìn)入循環(huán)μ阿片受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)只有極少量的芬太尼進(jìn)入肝臟無活性的代謝產(chǎn)物隨尿液排出與肝藥酶無競(jìng)爭(zhēng)抑制:不易發(fā)生藥物相互作用對(duì)肝臟功能不好的病人比較安全特點(diǎn)臨床效應(yīng)皮膚循環(huán)肝臟腎臟多瑞吉:代謝和作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)前27頁，總共50頁。嗎啡對(duì)內(nèi)分泌的影響慢性癌痛患者長(zhǎng)期大量使用嗎啡可能會(huì)導(dǎo)致：男性患者雄性激素降低和性欲下降絕經(jīng)前的女性患者會(huì)導(dǎo)致促性腺激素水平降低和無月經(jīng)；絕經(jīng)后的患者促性腺激素降低這種情況在鞘內(nèi)注射嗎啡更明顯男性患者停止鞘內(nèi)注射嗎啡后睪丸激素水平上升Flinchetal.ClinJPain2000;16:251-254當(dāng)前28頁，總共50頁。腎功能不全的患者阿片藥物的代謝產(chǎn)物會(huì)在體內(nèi)蓄積如果代謝產(chǎn)物有毒性危害加大腎功能障礙的患者應(yīng)避免使用嗎啡、可待因慎用氫嗎啡酮和羥考酮可以安全使用美沙酮、芬太尼、舒芬太尼VanPeeretal.1986;30:245-7;JPainSymptomManage.2004Nov;28(5):497-504.RelatedArticles,LinksColumbaQuigley阿片藥物在癌痛治療中的作用BMJ中文版2006（9）1：29－35當(dāng)前29頁，總共50頁。嚴(yán)重肝功能不全的患者嗎啡有可能誘導(dǎo)肝昏迷，與代謝產(chǎn)物相關(guān)芬太尼對(duì)肝功能影響小，廣泛用于肝移植病人的麻醉當(dāng)前30頁，總共50頁。阿片類藥物耐受性比較患者對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛的敏感性不同臨床上，在由一種強(qiáng)阿片換為另一種同類藥物時(shí)，患者通常具有部分交叉耐受性。不同的μ受體亞型可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，副作用不相同M6G,海洛因和芬太尼的鎮(zhèn)痛作用涉及與嗎啡不同的受體部分交叉耐受性可能反映了鎮(zhèn)痛藥物受體選擇性的不同PasternakGW,TrendsPharmacolSci1996;16:344-50.當(dāng)前31頁，總共50頁。阿片類藥物耐受性比較耐受是指長(zhǎng)期用藥，藥物劑量不變時(shí)，機(jī)體的反應(yīng)性減低耐受表明阿片受體未被激活：芬太尼與μ

受體結(jié)合后很容易參與內(nèi)在化生理過程（internalizesfentanyl）使用芬太尼時(shí)，受體可以循環(huán)使用，因此比嗎啡不容易產(chǎn)生耐受和作用減弱StevensCW,YakshA.JPharmExpTher.1989;250:1-8.當(dāng)前32頁，總共50頁。藥物的代謝產(chǎn)物當(dāng)前33頁，總共50頁。內(nèi)容消化道腫瘤疼痛的特點(diǎn)不同阿片類藥物的作用特點(diǎn)多瑞吉治療消化道癌痛的優(yōu)勢(shì)當(dāng)前34頁，總共50頁。多瑞吉:經(jīng)皮給藥法的優(yōu)點(diǎn)藥理學(xué)優(yōu)點(diǎn)臨床意義芬太尼可以持久的,持續(xù)釋放,直接進(jìn)入體循環(huán)

1.緩解疼痛達(dá)3天2.鎮(zhèn)痛保持穩(wěn)定狀態(tài)

3.無峰-谷效應(yīng)

4.改善睡眠芬太尼直接進(jìn)入體循環(huán):無胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)無肝臟首過效應(yīng)1.更少的副反應(yīng)

-更少便秘、惡心2.肝腎功能差的患者可以安全使用3.與肝藥酶競(jìng)爭(zhēng)少

-無活性代謝產(chǎn)物-臨床上無顯著的藥物相互作用當(dāng)前35頁，總共50頁。多瑞吉——理想的峰谷比值Robbins.W.NeruophysiologyandtreatmentofCancerPain,highlightsofapresentationatthescientificmeetingoftheAPMPofHongKong,May1999.當(dāng)前36頁，總共50頁。SouthamMA.AnticancerDrugs1995;6(Suppl.3):29-34.AdaptedfromCPS,2000.Comparativeclinicalsignificancenotestablished.即釋口服嗎啡控釋口服嗎啡4-6小時(shí)給藥一次12小時(shí)給藥一次多瑞吉每72小時(shí)給藥一次Day1Day2Day3多瑞吉三天給藥一次當(dāng)前37頁，總共50頁。嗎啡或芬太尼對(duì)睡眠和日間鎮(zhèn)靜作用的影響應(yīng)用嗎啡平均每晚睡眠時(shí)間比芬太尼長(zhǎng)12分鐘8.1h與8.3h，p=0.003應(yīng)用芬太尼日間嗜睡情況較少平均%AUC=34.0與43.5，p=0.009貼用多瑞吉擁有更好的日間生活精神質(zhì)量Ahmedzai,Brooks.JPainSymptomManage,

1997當(dāng)前38頁，總共50頁。多瑞吉不良反應(yīng)發(fā)生率更低當(dāng)前39頁，總共50頁。2525例慢性疼痛患者M(jìn)eta分析結(jié)果：

任何不良事件的發(fā)生率當(dāng)前40頁，總共50頁。2525例慢性疼痛患者M(jìn)eta分析結(jié)果：

嚴(yán)重不良事件發(fā)生率當(dāng)前41頁，總共50頁。2525例慢性疼痛患者M(jìn)eta分析結(jié)果：

由于不良事件停止用藥當(dāng)前42頁，總共50頁。2525例慢性疼痛患者M(jìn)eta分析結(jié)果：

與藥物相關(guān)的