抗充血性心力衰竭藥 藥理學課件

主講人:XXX抗充血性心力衰竭藥概述01心臟生理機制簡介02疾病特征03治療目標目錄學習目標1.熟悉心臟的生理功能和充血性心力衰竭的疾病特征。2.了解充血性心力衰竭的治療目標。PART01心臟生理機制簡介心臟生理機制簡介心臟的功能主要有2個，分別是發(fā)電（傳電）和機械做工發(fā)電（傳電）機械做工不正常了心律失常心肌收縮力異常心臟的功能復習引新心率心肌收縮力不正常了正常PART02疾病特征疾病特征各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段,因常伴有顯著的靜脈系統(tǒng)充血狀態(tài)，故稱為充血性心力衰竭也叫慢性心功能不全。表現(xiàn)即心臟泵血功能降低，靜脈回流的血液不能充分排出，導致動脈系統(tǒng)缺血和或靜脈系統(tǒng)淤血臨床綜合癥。1、充血性心力衰竭（CHF）定義疾病特征體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血低排出量綜合征⑴靜脈淤血、靜脈壓升高⑵水腫⑶肝腫大、壓痛和肝功能異常⑴呼吸困難⑵肺水腫勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐性呼吸困難急性左心衰最嚴重的表現(xiàn)：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰。病因：急性左心室心肌梗死和嚴重的心律紊亂患者。（靜脈系統(tǒng)）（靜脈系統(tǒng)）（動脈系統(tǒng)）2、充血性心力衰竭（CHF）臨床表現(xiàn)疾病特征1.心臟具有豐富的儲備力，能及時調整功能強度以適應機體需求的變化。2.心功能的代償期，當心臟負荷增加時，機體可通過心臟的代償性擴張、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢復正常或接近正常，維持組織代謝的需要，但會造成心室重構：后期表現(xiàn)如進行性心功能降低、心肌細胞外膠原沉積、炎細胞浸潤及細胞凋亡等，同時還伴有神經(jīng)和體液變化容量超負荷等病理生理過程。3.失代償期，心排出量的減少超過代償?shù)南薅葧r3、充血性心力衰竭（CHF）的心臟代償PART03治療目標治療目標治療保護防止阻止改善癥狀或延緩心室重構的進展CHF，降低病人的死亡率，改善預后神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活已受損的心肌細胞主講人:XXX強心苷類藥01概述02藥理作用03臨床用途04不良反應目錄學習目標1.掌握強心苷類藥的藥理作用、臨床應用和主要不良反應。2.熟悉和了解護理操作中的注意事項。臨床用途不良反應藥理作用概述常用治療CHF藥①RAAS抑制藥卡托普利、氯沙坦、螺內(nèi)酯等②強心苷類地高辛等③利尿藥與血管擴張藥噻嗪類、硝普鈉等④受體阻斷藥卡維地洛等抗充血性心力衰竭（CHF）藥的分類其他治療CHF藥磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑：匹莫苯鈣通道阻滯藥：氨氯地平受體激動藥：多巴酚丁胺臨床用途不良反應藥理作用概述臨床常用的地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K等。來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物。臨床常用的有地高辛,洋地黃毒苷及毛花苷丙。根據(jù)其作用起效的快慢可分為：慢效、中效、速效類臨床用途不良反應藥理作用概述（1）正性肌力作用1.對心臟作用①縮短衰竭心臟的收縮期強心苷能夠加快心肌纖維的縮短速度，使心肌的收縮動作更為敏捷有力，心肌的舒張期相對延長（如以成年人平均心率每分鐘75次計，每一心動周期平均為0.8秒心室收縮期平均為0.27秒，舒張期平均為0.53秒。）②降低衰竭心臟的耗氧臨床用途不良反應藥理作用概述③增加衰竭心臟的輸出量，不增正常人心輸出量加強心肌收縮力使心臟輸出量增加反射性的使交感神經(jīng)功能下降，使外周血管擴張，心排阻力降低，而明顯增加了心輸出量臨床用途不良反應藥理作用概述④作用機制：強心苷結合Na+,K+-ATP酶并抑制其活性Na+,K+交換受阻胞內(nèi)Na+↑,胞內(nèi)K+↓激活Na+,Ca2+雙向交換機制胞內(nèi)Ca2+↑心肌收縮力↑Na+↓內(nèi)流Ca2+↓外流Na+↑外流Ca2+↑內(nèi)流Na+↑↑Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓Na+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑臨床用途不良反應藥理作用概述（2）負性頻率作用1.對心臟作用機制：應用強心苷后因心臟的排出量增加，取消了這一代償機制，故心率減慢；同時，強心苷還具有直接抑制交感神經(jīng)活性和增強迷走神經(jīng)活性的作用。特點：只減慢CHF心臟竇性頻率，而治療量的強心苷對正常心率影響小臨床用途不良反應藥理作用概述（3）對傳導組織和心肌電生理特性的影響電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維自律性降低增高傳導性減慢有效不應期不均一縮短縮短緩慢性心律失常（竇性心動過緩）可將房撲轉為房顫（房顫）緩慢性心律失常（房室傳導阻滯）快速性心律失常（室顫）不良反應臨床應用降低竇房結的自律性減慢房室傳導治療房顫小結：主要表現(xiàn)為負性傳導（臨床應用）。1.對心臟作用心肌收縮力加強抑制Na+,K+-ATP酶促進K+外流興奮迷走神經(jīng)臨床用途不良反應藥理作用概述血管作用：地高辛可直接收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應→局部血流↑腎臟作用：通過改善心臟功能，使腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿。2.對血管及腎臟的作用臨床用途不良反應藥理作用概述治療量：地高辛能夠降低交感神經(jīng)活性、抑制RAAS、提高迷走神經(jīng)的興奮性→對CHF病人的神經(jīng)內(nèi)分泌有良性的調節(jié)作用。中毒量：可提高交感神經(jīng)活性→引起快速心律失常；興奮延髓極后區(qū)催吐化學感受區(qū)→引起嘔吐；3.對神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響臨床用途不良反應藥理作用概述強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1）伴有房顫及心室率快：療效最好2）繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好3）繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4）繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期，效差5）伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。1.治療CHF臨床用途不良反應藥理作用概述1）心房纖顫：350-600次/分（f波）強心苷→迷走興奮↑→房室傳導↓→房室結隱匿性傳導↑→心室率↓2）心房撲動：240-430次/分（F波）強心苷→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓；3）陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)2.治療某些心律失常臨床用途不良反應藥理作用概述1.心臟反應心律失常：室早、二聯(lián)律(33%),室性心動過速甚至室顫：各種心律失常，危險！?。?)快速型。與胞內(nèi)失K+有關。2)過緩性心律失常：竇性心動過緩、房室傳導阻滯。2.胃腸道反應：早期中毒癥狀如惡心、嘔吐等，CHF本身也有胃腸道癥狀，故如出現(xiàn)，不論是中毒或CHF所致，均宜及時停藥（停藥指征），改用其他藥物。不可在懷疑藥物中毒的情況下再給以小劑量做試探性觀察。3.CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺障礙（黃視、綠視、復視等，停藥指征）臨床用途不良反應藥理作用概述停藥！?、傺a鉀：治療快速型心律失常。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結合；②苯妥英鈉：強心苷引起的室性心動過速。使與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復酶的活性；或抑制遲后除極。③利多卡因：室性心動過速和室顫；④阿托品：房室傳導阻滯、竇性心動過緩；【中毒救治】主講人:XXX其他抗充血性心力衰竭藥01腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥02利尿藥03Β受體阻斷藥04血管擴張藥目錄學習目標1.熟悉其他抗充血性心力衰竭藥的作用特點。2.了解各種藥物在護理操作中的注意事項。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴張藥利尿藥臨床常用的ACEI有卡托普利、依那普利、貝那普利等。作用：它們治療CHF的主要作用是：①通過減少AngⅡ、醛固酮的生成和增加緩激肽，使血管擴張，降低了心臟的后負荷和前負荷；②通過減少醛固酮的生成，減輕了水鈉潴留現(xiàn)象，降低了心臟的前負荷；③阻止或逆轉由AngⅡ、醛固酮、去甲腎腺素等所致的心室或血管重構，降低CHF的病死率。1、血管緊張素轉換酶抑制藥應用：本類藥物是治療CHF的基礎藥，不僅能消除或緩解CHF的癥狀，防止或逆轉心室肥厚，還可延緩無癥狀的早期或血管重構。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴張藥利尿藥臨床常用的氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。作用及應用：臨床上常用于不能耐受ACEI，或使用ACEI或β受體阻斷藥后療效不滿意的病人。2、血管緊張素Ⅱ腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴張藥利尿藥螺內(nèi)酯為抗醛固酮的代表藥。CHF中的醛固酮：CHF病人血中醛固酮的濃度明顯升高，可達正常人的20倍以上，過量的醛固酮可①保鈉排鉀，引起水鈉潴留；②導致心房、心室及大血管重構，加速心衰惡化；③阻止心肌細胞再攝取NE，導致NE游離增多，誘發(fā)冠狀動脈痙攣、室性心律失常甚至猝死。作用及應用：阻斷醛固酮，可減輕CHF的癥狀，阻止或逆轉心室重構，改善預后。本藥主要用于重度CHF病人。與其他抗CHF藥合用能夠明顯降低病死率。高血鉀和腎功能不全的病人禁用。3、抗醛固酮藥腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴張藥利尿藥有體液潴留的CHF病人均應使用利尿藥，輕度CHF可單用噻嗪類；中度CHF合用噻嗪類及螺內(nèi)酯等；重度CHF、急性肺水腫或全身水腫應靜脈注射呋塞米。作用：治療CHF的主要作用是：①通過促進排鈉、水，減少血容量和回心血量，減輕心臟負荷；②消除或緩解靜脈淤血及肺水腫、外周水腫，對CHF伴有水腫或淤血的病人尤為使用；③通過排鈉，降低血管平滑肌細胞內(nèi)Na+濃度，減少Na+-Ca2+交換，使平滑肌細胞內(nèi)Ca2+減少，血管擴張，心臟后負荷降低。應用：合理合并使用本類藥物是ACEI、β受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥發(fā)揮作用的關鍵因素。注意過度使用的不良反應。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴張藥利尿藥由于抑制心臟的作用，曾被列為CHF禁忌藥，但現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CHF病人在心肌細胞嚴重惡化之前盡早使用可減低病死率、提高生活質量。常用的有卡維地洛、美托洛爾及比索洛爾。作用：治療CHF的主要作用是：①拮抗心衰時交感神經(jīng)對心臟的毒性，降低CHF時心律失常及猝死；②抑制RAAS系統(tǒng)，主要表現(xiàn)在通過阻斷β受體抑制腎素的釋放，減少AngⅡ的生成和醛固酮的釋放，使血管擴張，水鈉潴留減少，心臟前后負荷減輕，有利于CHF；③長期應用可上調β1受體，改善心肌收縮功能；④通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)，可拮抗其心室重構的作用；⑤可發(fā)揮抗心肌缺血和心律失常的作用，降低CHF猝死率。腎素——血管緊張素系統(tǒng)抑制藥Β受體阻斷藥血管擴張藥利尿藥應用：主要用于擴張性心肌病及缺血性CHF。尤其伴有左室射血分數(shù)下降又無癥狀的心衰病人及病情穩(wěn)定的CHF病人均可盡早使用，注意用藥早期可出現(xiàn)心功能降低的征象，但連續(xù)應用可顯著改善心功能，降低心律失常及猝死的發(fā)生。使用注意：治療CHF時應注意：①適應癥的選擇：擴張性心肌病及缺血性CHF最好。嚴重的容量超負荷或需使用正性肌力藥物的病人不能使用；②用藥時間：連續(xù)使用3個月以上癥狀可得到改善或阻止病情進展；③用藥劑量，