一例急性ST段抬高心?；颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)

一例急性ST段抬高心梗患者

的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史既往史診斷檢查患者，李XX，男性，52歲患者近期勞累后于2014-02-24早7:40左右突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴微汗，疼痛持續(xù)不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，根據(jù)心電圖及心肌酶學(xué)診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”，收入院給予抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂等對(duì)癥治療，7天來(lái)，患者上述癥狀再發(fā)2次，2014-03-03為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，急診以"冠心病急性廣泛前壁心肌梗死"收入院。糖尿病13年，目前應(yīng)用諾和靈50r早26u、晚25u；否認(rèn)高血壓等疾病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。入院心電圖示：竇性心律，V1-V4呈Qr型，V1-V6ST段抬高0.1mv，T波雙向或倒置；III、aVF呈Qr型，T波低平。急診血清磷酸肌酸激酶同工酶12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏TNT0.245ng/mL↑B型鈉尿肽ProBNP975.0pg/mL↑1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟??；1.1急性廣泛前壁心肌梗死；1.2KillipI級(jí)；2.2型糖尿病2ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急性ST段抬高心肌梗死的診斷：1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油(NTG)不緩解;2.相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv;3.心肌損傷標(biāo)記物(肌酸激酶CK、同功酶CKMB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白)異常升高。(注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始)。冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥慢性冠狀動(dòng)脈綜合癥不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死猝死型冠心病ST段抬高非ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血X綜合癥缺血性心肌病3STMEI的防治措施解決血管腔問(wèn)題

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恢復(fù)正常管腔—

防止再狹窄☆改善心肌供血☆提高生活質(zhì)量解決血管壁問(wèn)題

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延緩斑塊形成

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穩(wěn)定易損斑塊

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減少血栓形成☆減少急性心臟事件外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療冠脈搭橋4初始用藥方案

藥物作用

藥物用法用量抗血小板阿司匹林腸溶片300mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd抗凝依諾肝素鈉40mg皮注bid降壓、抑制心室重構(gòu)咪達(dá)普利5mg

po

qd降低心肌耗氧量美托洛爾緩釋片12.5mg

pobid調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片20mgpoqn保護(hù)胃黏膜瑞巴派特片100mgpotid奧美拉唑腸溶片40mgpo

qd擴(kuò)冠硝酸異山梨酯片5mgpo

tid改善循環(huán)0.9%氯化鈉注射液250ml+棓丙酯注射液180mgiv

qd5監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一：抗血小板治療方案氯吡格雷，商品名波立維，作為一種新型的血小板聚集抑制劑，由于其較好的安全性和有效性廣泛應(yīng)用于心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一種前體藥物，只有通過(guò)機(jī)體的代謝才會(huì)產(chǎn)生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代謝轉(zhuǎn)化為其活性形式之前，該藥品不具有抗血小板凝集的作用。6氯吡格雷

替格瑞洛“氯吡格雷在慢代謝型患者體內(nèi)不能產(chǎn)生有效的抗血小板作用，從而使這類(lèi)患者無(wú)法從該藥中獲益?！?替格瑞洛阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg。替格瑞洛每次1片（90mg），每日兩次。由于替格瑞洛為非前體藥物，直接作用于P2Y12受體，無(wú)須經(jīng)肝臟代謝激活，可快速生成其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物。藥物本身及其代謝產(chǎn)物均有活性，因此不但可快速且強(qiáng)效地抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集，且有效性不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性影響。在急性冠脈綜合癥（ACS）患者中，對(duì)替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會(huì)降低替格瑞洛減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過(guò)每日100mg。8監(jiān)護(hù)要點(diǎn)二：STEMI伴糖尿病“STEMI急性期，血糖常應(yīng)激性增高，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達(dá)到并維持在10.0mmol/L以下，同時(shí)避免低血糖，低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的預(yù)后，因此血糖不應(yīng)低于4.4--5.0mmol/L?！?/p>

——《2012年急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》美托洛爾緩釋片該類(lèi)藥物可能影響糖脂代謝，同降糖藥合用時(shí)，可造成低血糖，并掩蓋低血糖癥狀，引起心動(dòng)過(guò)速，加重心?；颊叩男呐K負(fù)荷，故雖需要合理地降低血糖，但仍應(yīng)使血糖保持在相對(duì)正常值較高的水平。9監(jiān)護(hù)要點(diǎn)三：伴有糖尿病的冠心病患者的治療臨床證據(jù)顯示，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)降低2型糖尿病大血管病變和死亡風(fēng)險(xiǎn)作用有限，特別是那些病程長(zhǎng)、年齡大和已罹患心血管疾病或伴有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的患者。2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》更強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC策略”即抗血小板治療（A）控制血壓（B）干預(yù)血脂異常（C）10ABC策略1.抗血小板治療（A）——冠心病常規(guī)用藥2.控制血壓（B）降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg（老年＜140/90mmHg）。ACEI或ARB—糖尿病合并高血壓首選藥物，具有預(yù)防和延緩糖尿病腎病進(jìn)展的作用，且有改善糖脂代謝的益處，抑制心室重構(gòu)。B受體阻滯劑——糖尿病合并高血壓常用藥物，此類(lèi)藥物能夠降低心率、血壓、心肌耗氧量，明顯改善患者的癥狀和預(yù)后。3.干預(yù)血脂異常（C）根據(jù)臨床研究證據(jù)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，首選他汀類(lèi)藥物。已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不論目前血脂水平如何均應(yīng)使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線(xiàn)狀態(tài)降低30%～40%。11初始用藥方案

藥物作用

藥物用法用量抗血小板阿司匹林腸溶片300mgpoqd氯吡格雷片75mgpoqd抗凝依諾肝素鈉40mg皮注bid降壓、抑制心室重構(gòu)咪達(dá)普利5mg

po

qd降低心肌耗氧量美托洛爾片12.5mg

pobid調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片20mgpoqn保護(hù)胃黏膜瑞巴派特片100mgpotid奧美拉唑腸溶片40mgpo

qd擴(kuò)冠硝酸異山梨酯片5mgpo

tid改善循環(huán)0.9%氯化鈉注射液250ml+棓丙酯注射液180mgiv

qdABC12入院D2：行PCI手術(shù)SCA示：LAD近段50%狹窄，淡染，中段95%狹窄，D1口部60-70%狹窄，LCX近段30%狹窄，遠(yuǎn)段95%狹窄，血流TIMI2-3級(jí)，RCA近段30%狹窄，中遠(yuǎn)段30%狹窄。PCI示：分別于LAD中段病變處、LCX遠(yuǎn)段病變處各植入支架一枚。13入院D3患者為PCI術(shù)后次日，無(wú)胸痛發(fā)作，無(wú)胸悶、氣短，全身無(wú)皮疹，飲食睡眠好。查體：血壓138/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率68次/分，律齊，未聞及雜音，右橈動(dòng)脈術(shù)區(qū)無(wú)滲血、血腫。PCI術(shù)后化驗(yàn)：血常規(guī)：血紅蛋白138g/L，血小板222×10^9/L，白細(xì)胞8.0×10^9/L；心肌酶：肌鈣蛋白0.160ng/ml↑，CK-MB14U/L；腎功：血清肌酐74.2umol/L；TNT升高考慮與PCI手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)，心電圖未見(jiàn)ST段抬高，無(wú)胸痛，不考慮急性支架內(nèi)血栓，繼續(xù)抗凝、抗血小板等治療，注意觀察病情變化。14入院D3（PCI術(shù)后）出現(xiàn)了牙齦出血的現(xiàn)象，提示需要暫停術(shù)后抗凝藥的輸注