普通高校醫(yī)學(xué)專業(yè)三級(jí)臨床腫瘤放射治療學(xué)第一冊(cè)第五章第一節(jié)食管癌

1:概述

3:病理

目錄4:臨床表現(xiàn)

5:診斷與輔助檢查6:預(yù)防與治療

2:大體解剖

當(dāng)前1頁，總共72頁。目的與重點(diǎn)要求了解病因和病理熟悉臨床特征及診斷熟悉治療原則當(dāng)前2頁，總共72頁。一、概述（SUMMARY）Ⅰ:世界第九大惡性腫瘤，在全球死因中排名第六位Ⅱ:明顯的地區(qū)性：國外/國內(nèi)Ⅲ:發(fā)病年齡趨于年輕化

Ⅳ:死亡率：男性

>女性；>40歲;Ⅴ:中國是食管癌死亡率最高的國家，為中國惡性腫瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者總數(shù)的46.6%。1.食管癌的概率當(dāng)前3頁，總共72頁。國外:中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲當(dāng)前4頁，總共72頁。林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

當(dāng)前5頁，總共72頁。發(fā)病年齡趨于年輕化>40歲;Sex林縣慈縣南澳縣男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20性別差異男性

>女性；當(dāng)前6頁，總共72頁。

化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等生物性病因：真菌。黃曲霉菌毒素等。

微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等。

維生素類缺乏：VitA、B2、C等。41232.食管癌的病因不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等。5

遺傳易感因素。6當(dāng)前7頁，總共72頁。二、食管的解剖dissection長度與生理狹窄食管臨床分段血液供應(yīng)、靜脈回流、淋巴引流食管的結(jié)構(gòu)（橫斷面）當(dāng)前8頁，總共72頁。食管的長度男性約25—30cm女性約23—28cm當(dāng)前9頁，總共72頁。食管的生理狹窄氣管分叉處(1.5-1.7cm)膈食管裂孔處(1.6-1.9cm)食管入口處(1.4cm)當(dāng)前10頁，總共72頁。食管的臨床分段（UICC，1997）當(dāng)前11頁，總共72頁。食管的血液供應(yīng)當(dāng)前12頁，總共72頁。食管的靜脈回流當(dāng)前13頁，總共72頁。食管的淋巴引流當(dāng)前14頁，總共72頁。當(dāng)前15頁，總共72頁。好發(fā)部位及發(fā)病率三、食管癌的病理當(dāng)前16頁，總共72頁。病理類型我國鱗癌97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段 25.3%西方國家腺癌（60％以上）以下段食管為主、當(dāng)前17頁，總共72頁。食管癌：發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細(xì)胞多為鱗癌亦有腺癌當(dāng)前18頁，總共72頁。病理分類1．鱗狀細(xì)胞癌2.腺癌3．腺角化癌

4．小細(xì)胞未分化癌當(dāng)前19頁，總共72頁。細(xì)胞學(xué)分型

鱗癌：90%其他類型：腺鱗癌、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、小細(xì)胞癌、未分化癌、類癌、絨毛膜上皮癌、癌肉瘤。

腺癌：5%當(dāng)前20頁，總共72頁。病理分型及發(fā)病率當(dāng)前21頁，總共72頁。髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊當(dāng)前22頁，總共72頁。髓質(zhì)型

食管鏡標(biāo)本鋇餐透視當(dāng)前23頁，總共72頁。潰瘍型潰瘍深入肌層，阻塞程度較輕粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一當(dāng)前24頁，總共72頁。潰瘍型

食管鏡標(biāo)本鋇餐透視當(dāng)前25頁，總共72頁。食道鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)－潰瘍型

當(dāng)前26頁，總共72頁。蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起邊緣與其周圍粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。當(dāng)前27頁，總共72頁。蕈傘型食管鏡標(biāo)本鋇餐透視當(dāng)前28頁，總共72頁?？s窄型瘤體生長形成明顯的食管環(huán)形狹窄累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞當(dāng)前29頁，總共72頁。縮窄型

標(biāo)本鋇餐透視當(dāng)前30頁，總共72頁。擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移(metastasis)1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚當(dāng)前31頁，總共72頁。食管癌臨床分期（stage）

（TNM分期）

T

原發(fā)腫瘤分期：

TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4：腫瘤侵及鄰近器官當(dāng)前32頁，總共72頁。食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：N

區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

當(dāng)前33頁，總共72頁。食管癌TNM分期M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌（M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）胸中段食管癌（M1a：不應(yīng)用M1b：非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）胸下段食管癌（M1a：腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）當(dāng)前34頁，總共72頁。食管癌TNM分期

（UICC，1997）國際分期分期標(biāo)準(zhǔn)我國分期0期TisN0M00I期T1N0M0I期IIA期T2N0M0II期T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期III期T3N1M0T4任何NM0IVa期IVb期任何T任何NM1aM1bIV當(dāng)前35頁，總共72頁。四、臨床表現(xiàn)ClinicalSituation1.早期表現(xiàn)3.晚期表現(xiàn)2.進(jìn)展期表現(xiàn)當(dāng)前36頁，總共72頁。早期表現(xiàn)1:梗噎感2:胸骨后燒灼感3:異物感4:癥狀時(shí)輕時(shí)重當(dāng)前37頁，總共72頁。進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力當(dāng)前38頁，總共72頁。晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷當(dāng)前39頁，總共72頁。五、食管癌的診斷與輔助檢查

40歲以上有吞咽不適和(或)異物感，尤其是進(jìn)行性吞咽困難者，應(yīng)考慮本病之可能。體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)診斷X射線、食管鏡、胃鏡檢查CT掃描和MRI檢查食管內(nèi)鏡超聲當(dāng)前40頁，總共72頁。正常食管黏膜像當(dāng)前41頁，總共72頁。1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影早期X線表現(xiàn)當(dāng)前42頁，總共72頁。1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動(dòng)波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影進(jìn)展期X線表現(xiàn)當(dāng)前43頁，總共72頁。食管拉網(wǎng)檢查特點(diǎn)：a.簡便（可用于普查）

b.早期癌陽性率高90%c.分段拉網(wǎng)●上段（23-25cm）

●中段（31-35）

●下段（40-45cm）當(dāng)前44頁，總共72頁。食管鏡、胃鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%當(dāng)前45頁，總共72頁。CT在食管癌診斷中的價(jià)值主動(dòng)脈受侵88%氣管支氣管受侵98%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76%當(dāng)前46頁，總共72頁。食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值

是近幾年比較推薦的檢查方法。判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高（89%-100%）。對(duì)食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。當(dāng)前47頁，總共72頁。BUS的價(jià)值

部位靈敏度

T診斷50-90%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移67-100%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移70-80%當(dāng)前48頁，總共72頁。1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張鑒別診斷DifferentialDiagnosis沒有吞咽困難者當(dāng)前49頁，總共72頁。進(jìn)展期(有吞咽困難者)食管良性狹窄食管良性腫瘤鑒別診斷賁門失弛緩癥當(dāng)前50頁，總共72頁。

對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。六、預(yù)防與治療措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。當(dāng)前51頁，總共72頁。治療方式

手術(shù)治療Operativetherapy放射治療Radiotherapy化學(xué)治療Chemotherap其他

Others當(dāng)前52頁，總共72頁。

1:頸段和上胸段食管癌首選放射治療，

2:下胸段食管癌首選手術(shù)治療，

3:中胸段食管癌則視具體情況選擇手術(shù)或放療和手術(shù)綜合治療為宜。大部分食管癌患者就診時(shí)已為中晚期,失去手術(shù)機(jī)會(huì),故80%以上需行放療。治療原則當(dāng)前53頁，總共72頁。手術(shù)適應(yīng)證早期食管癌中期（Ⅱ）頸段<3cm胸上段<4cm胸下段<5cm全身情況好者中期（Ⅲ）病變?cè)?cm以上無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前放化療與手術(shù)綜合放療復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者

當(dāng)前54頁，總共72頁。手術(shù)禁忌證病變侵犯范圍大有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身情況差，呈惡病質(zhì)當(dāng)前55頁，總共72頁。手術(shù)療法首選手術(shù)路徑常用左胸切口中段食管癌有用右胸切口方法切除范圍距癌瘤5-8cm下段食管癌－弓上吻合中段或上段食管癌－頸部吻合代食管器官胃，有時(shí)結(jié)腸或空腸療效手術(shù)切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%當(dāng)前56頁，總共72頁。下段食管癌主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)中段食管癌頸部吻合術(shù)當(dāng)前57頁，總共72頁。結(jié)腸代食管術(shù)當(dāng)前58頁，總共72頁。根治性放射治療1.病變位于頸段及胸上段，手術(shù)難度較大，單純放療療效高于手術(shù)，首選放療。2.中段食管癌，可選手術(shù)，也可選放療，但可手術(shù)者應(yīng)首選手術(shù)。3.下段食管癌，單純放療療效差，能手術(shù)者應(yīng)首選手術(shù)。4.病變5cm以內(nèi)療效好，一般7cm以內(nèi)可以做根治性放療。5.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。6.一般情況較好，能進(jìn)半流質(zhì)或軟食者。7.蕈傘型最敏感，髓質(zhì)型，潰瘍型敏感性差且易穿孔，縮窄型最抗拒。當(dāng)前59頁，總共72頁。體膜制作當(dāng)前60頁，總共72頁。CT掃描定位當(dāng)前61頁，總共72頁。TPS治療計(jì)劃設(shè)計(jì)當(dāng)前62頁，總共72頁。食管癌1前2后斜野示意圖當(dāng)前63頁，總共72頁。三野(2D計(jì)劃)等劑量曲線圖當(dāng)前64頁，總共72頁。食管癌3D-CRT計(jì)劃圖當(dāng)前65頁，總共72頁。位置驗(yàn)證當(dāng)前66頁，總共72頁。擺位照射當(dāng)前67頁，總共72頁。術(shù)前放射治療目的：食管癌術(shù)前放療是為了使局部腫瘤縮小，改善周圍組織的癌性粘連，殺滅亞臨床病灶，以提高手術(shù)切除率和降低復(fù)發(fā)率。常見放療方式（1）快速術(shù)前放療，（2）中等劑量術(shù)前放療，（3）高劑量術(shù)前放療。三種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，一般常選用中等劑量術(shù)前放療，即DT40-50GY/4-5周，休息4-6周后再手術(shù)。當(dāng)前68頁，總共72頁。術(shù)后放