圍術期的容量治療詳解演示文稿

圍術期的容量治療詳解演示文稿當前1頁，總共63頁。優(yōu)選圍術期的容量治療當前2頁，總共63頁。圍術期液體治療應該選擇哪類液體？當前3頁，總共63頁。一、麻醉期間的液體選擇晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應晶體。膠體液→天然膠體（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）適應征：(1)血容量嚴重不足補充治療。

(2)麻醉期間增加血容量液體治療。

(3)嚴重低蛋白或大量蛋白丟失補充治療。當前4頁，總共63頁。葡萄糖（自由水)細胞外液血管間隙將水加入血管內間隙擴充總體水分–無容量效應當前5頁，總共63頁。晶體液接近人體細胞外溶液跨半透膜自由分布血漿擴容<輸入的容量快速排除體外擴充細胞外液:擴充血漿

4:1擴容作用時間有限

(±90min)當前6頁，總共63頁。等張晶體液將晶體液加入血管內間隙部分擴充血管內和血管外間隙細胞外液血管間隙細胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999當前7頁，總共63頁。晶體液血容量

20%c-t=25細胞外液80%500ml=100ml血漿容量當前8頁，總共63頁。高張溶液將高張溶液加入到血管內間隙擴充血管內間隙減少細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙細胞外液當前9頁，總共63頁。高張液血容量200%c-t=25細胞外液-100%500ml=1000ml血漿容量當前10頁，總共63頁。晶體液的特點：

優(yōu)點：

1)補充組織間液；

2)增加尿量；

3)費用低廉；

缺點：1)改善血流動力學效果短暫；2)外周水腫（蛋白稀釋）3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動脈嵌壓升高）

當前11頁，總共63頁。

大量輸注晶體液導致組織水腫左圖為正常肺組織，肺泡腔內空虛（），

右圖為肺組織水腫，肺泡腔內充滿粉染的水腫液（）。當前12頁，總共63頁。晶體液導致組織水腫

正常組織乳酸林格溶液組組織水腫當前13頁，總共63頁。臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱

Na(mmol/L)

K(mmol/L)

Glu滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水

154002866.0乳酸林格氏液

1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液

0

05077.84.5勃脈力A

140

5232947.4醋酸根=27當前14頁，總共63頁。等張膠體液將等張膠體液加入到血管內間隙主要擴充血管內間隙細胞外液血管間隙血管間隙細胞外液當前15頁，總共63頁。等張膠體液

(假設無毛細血管滲漏)血漿容量100%c-t=25細胞外液0%500ml=500+ml血漿容量當前16頁，總共63頁。膠體液的特點優(yōu)點：1)擴容效果好；2)擴容維持時間長；3)很少引起外周組織水腫；缺點：1)影響凝血功能；2)降低腎小球濾過率；3)肺水腫（肺毛細血管滲漏）；當前17頁，總共63頁。

理想膠體液的特點組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響凝血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無傳染性無抗原性無致敏原不引起促炎反應無毒性、致畸性與致突變性對診斷試驗無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全現(xiàn)代麻醉學（第3版）當前18頁，總共63頁。

臨床常用的膠體液：

5%白蛋白（天然膠體）新鮮冰凍血漿（FFP）右旋糖苷40/70

明膠制劑如血定安、血脈素等羥乙基淀粉（HES）當前19頁，總共63頁。

5%血漿蛋白（SPPS）血漿的主要固體成分為白蛋白，除了維持血漿滲透壓外，白蛋白還具有多種生理功能。由于白蛋白不能改善危重患者的預后，以及作為血液制品的固有缺點，白蛋白主要用于低白蛋白血癥和肝硬化的治療，而不推薦單純用于容量治療。臨床研究表明應用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并腦損傷患者的死亡率。

FinferS,

etal.NEnglJMed2004.

當前20頁，總共63頁。

新鮮冰凍血漿（FFP）

1)含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子2)用于急需補充血容量又需補充凝血因子的病人當前21頁，總共63頁。

葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物

2)補充血容量

3)可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低

4)限量1000ml當前22頁，總共63頁。血定安Gelofusine4%琥珀明膠鈉154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小時，24小時經(jīng)腎排出62%當前23頁，總共63頁。血代Haemaccel500ml含血脈素17.5克鈉72.5mmol鉀2.55mmol鈣3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小時明膠分子量28000—35000道爾頓峰值容量效力70%維持時間1-2小時當前24頁，總共63頁。新一代羥乙基淀粉-萬汶適宜的分子量(130KD)保證擴容效果，降低組織蓄積更低的取代級(0.4)半衰期更短C2/C6比增加(9:1)作用時間更穩(wěn)定更集中的分子量分布擴容效果和安全性更佳當前25頁，總共63頁。最安全的人工膠體萬汶是唯一有循證醫(yī)學支持能安全用于新生兒和嬰幼兒的人工膠體在中國2004年12月獲準用于0-2歲嬰幼兒Lochbühleretal,23rdISICEM,Brussels萬汶使用量為20ml/Kg·D時對凝血功能的影響與白蛋白相同，遠遠小于其它羥乙基淀粉產(chǎn)品

Roche&James,ASA,2001萬汶能安全用于有排尿的重度腎功能損害患者

JungheinrichCetal.2002當前26頁，總共63頁。與傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較，萬汶的臨床治療優(yōu)勢：

成分結構上：1)能快速排泄的小分子更少；2)體內平均分子量在腎閾值以上；3)過大分子更少；藥理作用上：1)快速的初始容量效力；2)峰值血漿容量效力為100%,平臺期4-6h；3)相應臨床容量效應持續(xù)6h以上；4)快速經(jīng)腎臟清除；5)重復給藥無蓄積；6)組織蓄積少；當前27頁，總共63頁。容量是保證組織供氧的第一要素大河無水小河干（體循環(huán)、肺循環(huán)、微循環(huán)）

DO2=CO×CaO2，

CO=SV×HRfrank-starling定律當前28頁，總共63頁。液體治療的基本概念臨床液體治療應該基于每個病人的特殊需要（個體化）當增加血容量成為當務之急時，在大多數(shù)情況下膠體液應該作為首選對于需要糾正血管外液體失衡時則需要晶體液當前29頁，總共63頁。多方面研究結果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會因容量過大可導致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術后惡心發(fā)生率和加重術后疼痛等多種后遺癥。-----

TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina當前30頁，總共63頁。血壓,

心輸出量

全身/局部氧供減少低血容量細胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理細胞水腫/損傷當前31頁，總共63頁。液體治療不當引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒誘因：過量輸入高氯成分液體（LR液）病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細胞功能；增加初尿形成時間，對腎臟血流和腎小球濾過率產(chǎn)生負面影響；增加肺動脈壓；損傷胃腸道動力和組織灌注，增加術后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認識不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。當前32頁，總共63頁。液體治療不當引發(fā)的病理生理改變對免疫功能的影響：創(chuàng)傷和手術可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細胞損傷和復蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明，不同種類液體對免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。

1)等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強，而高滲鹽水的作用最弱。

2)膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細胞活化及細胞水平損傷。

3)與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。

4)目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。當前33頁，總共63頁。液體治療不當引發(fā)的病理生理改變對凝血功能的影響：

研究結果表明，不恰當?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會損傷凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前對凝血功能產(chǎn)生負面影響最小的膠體液。當前34頁，總共63頁。

對凝血功能的影響：

右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；

2)減少黏附到血小板膜受體蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上的數(shù)量，降低血小板的聚合作用。動物明膠產(chǎn)品(Gelatin)

對凝血功能產(chǎn)生的負面影響最小。

當前35頁，總共63頁。羥乙基淀粉（賀斯、HES）

對凝血功能的影響，主要與濃度、平均分子量、取代級和C2:C6上的氫氧根乙烯化的比例有關。濃度：低濃度=3%;中濃度=6%;高濃度=10%

平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD

取代級：指每mol糖中的剩余羥已基淀粉，低=0.4;中=0.5;高當前36頁，總共63頁。對凝血功能的影響：總結大量文獻報道，分子量大、取代級高的賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負面影響大于中等分子量和取代級的產(chǎn)品（如200/0.5)。萬汶通過降低平均分子量和取代級（130/0.4)，大大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負面影響，提高了臨床應用的安全性。當前37頁，總共63頁。生理學基礎當前38頁，總共63頁。

體液平衡的基礎體液

60%

細胞內液細胞外液

40%20%

細胞間液血漿

15%5%當前39頁，總共63頁。正常狀態(tài)下體液的分布

體液

男性占體重

60%

女性占體重

50%

細胞內液

占體重

40%

細胞外液

占體重

20%

血管內液

5%

組織間液

15%

功能性細胞外液

18%

非功能性細胞外液和第三間隙當前40頁，總共63頁。體液內電解質及滲透壓

細胞內液:K+Mg++

有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們的滲透壓相等.

細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓的改變將引起液體細胞內外的移動.當前41頁，總共63頁。體液內電解質及滲透壓

組織間液和血管內液的離子組成相同，但血漿中蛋白質濃度明顯高于組織間隙。

血漿

組織間液

晶體滲透壓

（Kpa）

724 723.3

膠體滲透壓（Kpa）

3.1 0.53

總滲透壓

（Kpa）

727.1 723.8當前42頁，總共63頁。體液內電解質及滲透壓

血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內外分布、維持血管內容量起著舉足輕重的作用。當前43頁，總共63頁。血漿與組織間液的滲透平衡取決于：

毛細血管壁兩側的靜水壓 膠體滲透壓 毛細血管通透性當前44頁，總共63頁。V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:靜濾出量

kf：毛細血管通透系數(shù)

Pcap：毛細血管靜水壓

PISF：組織間液靜水壓P：血漿膠體滲透壓ISF：組織間液膠體滲透壓正常時

PISF

和ISF數(shù)值很小，可省略不計當前45頁，總共63頁。因此

V=kf[Pcap–P]

正常時，毛細血管動脈端靜水壓（Pcap

）4.5Kpa而血漿膠體滲透壓

（P）

3.3Kpa

結果為正值，表明水分由毛細血管內流向組織間液當前46頁，總共63頁。

正常時

毛細血管靜脈端的靜水壓(Pcap)1.3Kpa±，膠體滲透壓

（P）

3.3Kpa

前述結果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流.

任何病理改變導致

kf、Pcap、P

變化都可影響血管內和組織間隙間體液的分布和流動當前47頁，總共63頁。

二、圍術期體液的改變

1.禁食水:根據(jù)術前禁食時間來估算.

人體每日生理需要量體重液體容量(ml/kg)輸入速度（ml/kg/h)第一個10kg

100

4第二個10kg

50

2以后每個10kg20-251現(xiàn)代麻醉學（第3版）當前48頁，總共63頁。2.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液當前49頁，總共63頁。圍術期生理病理需要量1.每日正常基礎生理需要量；2.術前禁食液體缺少量；3.術前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。當前50頁，總共63頁。不同手術創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg）小手術中手術大手術

0-22-44-8當前51頁，總共63頁。三、圍術期的液體治療（一）圍術期生理病理需要量從禁食→手術結束例：７０kg，禁食８小時，麻醉手術時間４小時，中等創(chuàng)傷，圍術期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術期生理病理需要量的液體補充量１６００ml。補充液選晶體液。當前52頁，總共63頁。個人觀點：生理需要量并不重要生理需要量以24h計，而手術時間幾小時人體有強大的代償能力膠體的溶劑也是水給病房醫(yī)生留有余地當前53頁，總共63頁。（二）麻醉手術期間失血和血管擴張補充量失血：（１）紅細胞（２）凝血因子（３）血容量

１．任務之一：維持機體組織氧供危重手術病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級病人維持Hb70g/L以上。機體攝取比率（ER）=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

當前54頁，總共63頁。機體對貧血的代償：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力的調節(jié)。當前55頁，總共63頁。等容血液稀釋→體循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。血液的氧運輸能力Hct３０％達高峰。輸血時機Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判斷：稱重法失血量＞2000～2500ml時多采用全血。濃縮紅細胞補充量（PRBC）=（Hct預計值×55×體重-Hct實際觀察值×55×體重）/0.6當前56頁，總共63頁。大量輸血（MBT）：24小時內輸入一倍或以上全身血容量；3小時內輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血導致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常；（2）DIC；（3）低溫；（4）嚴重酸中毒；（5）紅細胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。當前57頁，總共63頁。2.任務之二：維持機體凝血功能臨床補充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應癥：（1）缺乏凝血因子病人的補充治療；（2）華法令抗凝病人逆轉的替代治療。輸注濃縮PLT適應癥：PLT減少或功能異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進抑制劑、重組活化凝血因子Ⅶ。當前58頁，總共63頁。3.任務之三：維持血容量血容量減少；（1）失血（2）麻醉補償性擴容主要靠膠體麻醉手術期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量；（2）測定術前紅細胞容量；（3）計算安全范圍Hct30%紅細胞容量；（4）紅細胞容量差值；（5）允許失血量=3×差值。當前59頁，總共63頁。新生兒：早產(chǎn)兒95ml/kg

足月兒85ml/kg

小兒80ml/kg成人：男性75ml/kg

女性65ml/kg不同年齡平均血容量當前60頁，總共63頁。嚴格遵照適應癥輸血血紅蛋白＞100g/L,可以不輸，＜70g/L應考慮輸血，血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年