多臟器功能障礙綜合征

1概念

MODS是嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致多個(2個或2個以上)器官同時或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。當前1頁，總共59頁。MODS時器官功能障礙可以是相對的，隨著時間的延伸而改變，可以加重，也可以逆轉(zhuǎn)。多個器官功能障礙序貫發(fā)生并進行性加重，發(fā)生機制互相關(guān)聯(lián)或一致，是MODS的特點。

當前2頁，總共59頁。目前認為MODS實際是全身性炎癥反應(yīng)失控引起的多器官功能障礙，也可理解為全身性炎癥反應(yīng)綜合征+器官功能障礙，是一個包括早期內(nèi)環(huán)境紊亂到MOF的連續(xù)病理生理過程，具有較寬的內(nèi)涵。當前3頁，總共59頁。而傳統(tǒng)的MOF是MODS繼續(xù)發(fā)展的最嚴重的終末期結(jié)果。當患者診斷MOF時，器官功能衰竭已到晚期。MODS的提出為早期認識、早期診斷以及早期干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。當前4頁，總共59頁。

2病因

導(dǎo)致MODS的常見疾病或危險因素包括：各種感染導(dǎo)致的全身性感染或嚴重感染；各種原因的休克；心搏或呼吸驟停復(fù)蘇后；嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、凍傷、擠壓綜合征等導(dǎo)致的嚴重組織損傷；急性重癥胰腺炎；大量失血和輸血等。

當前5頁，總共59頁。若患者原有慢性基礎(chǔ)性疾病，在遭受急性損害后更易發(fā)生MODS。當前6頁，總共59頁。常見的慢性基礎(chǔ)性疾病包括冠心病、肝硬化、尿毒癥、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性器官病變。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化療或放療、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良等導(dǎo)致免疫功能低下的疾病或治療，亦使患者易發(fā)生MODS。

當前7頁，總共59頁。

3發(fā)病機制

MODS發(fā)病機制非常復(fù)雜。目前不是十分清楚，目前有多種學(xué)說；

當前8頁，總共59頁。(1)炎癥反應(yīng)學(xué)說：器官功能衰竭的根本原因不是感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷，而是細菌/毒素和組織損傷所誘發(fā)炎癥細胞激活和炎癥介質(zhì)異常釋放致全身性炎癥反應(yīng)。該學(xué)說是MODS發(fā)病機制的基石。

當前9頁，總共59頁。當前10頁，總共59頁。(2)自由基學(xué)說：缺血再灌注和自由基生成也是導(dǎo)致MODS的重要機制之一。組織器官血流灌注的恢復(fù)或重建對機體的生存是很重要的。但同時能誘導(dǎo)自由基的釋放。再灌注和自由基造成的損害往往比缺血更為嚴重。

當前11頁，總共59頁。當前12頁，總共59頁。(3)腸道動力學(xué)說：腸道是機體最大的細菌和毒素庫。正常情況下，由腸粘膜的機械屏障、腸道蠕動屏障、免疫屏障、細菌屏障(占絕對優(yōu)勢的厭氧菌)等構(gòu)成的腸粘膜屏障，使腸道內(nèi)細菌/毒素不能進入機體。當前13頁，總共59頁。當機體遭受感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等打擊后，特別是腸道受到缺血缺氧損害后，腸道粘膜屏障功能受到破壞，腸道內(nèi)的細菌和毒素可發(fā)生移位，通過腸粘膜進入淋巴系統(tǒng)和門靜脈，導(dǎo)致毒血癥、菌血癥或膿毒血癥，最終導(dǎo)致MODS。

當前14頁，總共59頁。當前15頁，總共59頁。（4）二次打擊學(xué)說

MODS往往是多元性和序貫性損傷的結(jié)果，而不是單一打擊的結(jié)果。1985年Dietch提出MODS的二次打擊學(xué)說，認為創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷為第一次打擊，當病情進展惡化或繼發(fā)感染、休克等情況，構(gòu)成第二次、甚至第三次打擊。當前16頁，總共59頁。第二次打擊使已處于預(yù)激活狀態(tài)的機體免疫系統(tǒng)爆發(fā)性激活，大量炎癥細胞活化、炎癥介質(zhì)釋放，使得炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致組織器官的致命性損害。第二次打擊強度本身可能不如第一次打擊，但導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的爆發(fā)性激活，往往是致命性的。

當前17頁，總共59頁。MODS二次打擊學(xué)說的提出，進一步強調(diào)了感染、創(chuàng)傷后期治療以及炎癥反應(yīng)的重要性。后期處理不當，后果比早期損傷更為嚴重，更具危害性。

當前18頁，總共59頁。當前19頁，總共59頁。（5）炎癥反應(yīng)失衡與MODS

當前20頁，總共59頁。表全身性炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標準

（符合下列2項或2項以上）

當前21頁，總共59頁。當前22頁，總共59頁。(1)SIRS：感染或創(chuàng)傷等引起的持續(xù)全身炎癥反應(yīng)失控的臨床表現(xiàn)稱為SIRS，是感染或非感染因素導(dǎo)致機體過度炎癥反應(yīng)的共同特征，MODS是SIRS進行性加重的最終后果。因此，就本質(zhì)而言，SIRS是導(dǎo)致MODS的共同徐徑。

當前23頁，總共59頁。(2)代償性抗炎反應(yīng)綜合征：

感染、創(chuàng)傷引起SIRS的同時，機體也產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎物質(zhì)。但內(nèi)源性抗源物質(zhì)的失控性釋放可導(dǎo)致機體免疫功能低下。當前24頁，總共59頁。(3)SIRS/CARS失衡與MODS：SIRS和CARS作為對立的兩方面，正常時兩者需保持平衡，反之，當SIRS/CARS嚴重失衡時，必然導(dǎo)致MODS。

當前25頁，總共59頁。4臨床特點

4.1臨床表現(xiàn)

MODS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，個體差異大。主要取決于器官受累的范圍及損傷是一次打擊還是多次打擊所致。當前26頁，總共59頁。一般MODS病程約14-2l天，分為4個階段，包括休克、復(fù)蘇、高分解代謝和器官衰竭階段。每個階段都有其典型的臨床特征，病情發(fā)展速度極快，患者可能死于MODS的任一階段。

當前27頁，總共59頁。表多器官功能障礙綜合征的臨床分期和特征

第1階段第2階段第3階段第4階段當前28頁，總共59頁。

第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況循環(huán)系統(tǒng)正?；蜉p度煩躁容量需要增加急性病容，煩躁。高動力狀態(tài)，容量依賴一般情況差休克，心排出量下降，水腫頻死感血管活性藥物維持血壓，水腫、混合靜脈血氧飽和度下降或明顯升高呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿、低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征，嚴重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透折指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，凝血酶原時間延長黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙當前29頁，總共59頁。盡管MODS涉及面廣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但多具有以下顯著特征：當前30頁，總共59頁。①發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠隔器官。②從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上有一定間隔③高排低阻的高動力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征。④高氧輸送和氧利用障礙及內(nèi)臟器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖銳。⑤持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。

當前31頁，總共59頁。5診斷

診斷標準

目前無統(tǒng)一的MODS診斷標準。一般多采用以下初步的診斷標準(表20-3)。當前32頁，總共59頁。該標準幾乎包括了所有可能累及的器官或系統(tǒng)，有2個或2個以上器官功能損害達到標準，即可診斷。該標準雖然未包括MODS的整個病理生理過程，但較為簡捷，臨床較實用。

當前33頁，總共59頁。表20-3多器官功能障礙綜合征診斷標準

當前34頁，總共59頁。6治療

MODS的病因復(fù)雜，涉及器官和系統(tǒng)多，治療中往往面臨很多矛盾，但需遵循以下原則：

當前35頁，總共59頁。7.1控制原發(fā)病

控制原發(fā)疾病是MODS治療的關(guān)鍵，應(yīng)重視原發(fā)疾病的處理。對于存在嚴重感染的患者，必須積極引流感染灶，并應(yīng)用有效抗生素。對于創(chuàng)傷患者，應(yīng)積極清創(chuàng)，并預(yù)防感染的發(fā)生。當前36頁，總共59頁。當出現(xiàn)腹脹、不能進食或無石性膽囊炎時，應(yīng)采用積極的措施，如胃腸減壓、導(dǎo)瀉、灌腸等，以保持腸道通暢，恢復(fù)腸道屏障功能，避免腸源性感染。當前37頁，總共59頁。對于休克患者，則應(yīng)爭分奪秒進行休克復(fù)蘇，盡可能縮短休克時間，避免引起進一步器官功能損害。

當前38頁，總共59頁。7.2改善氧代謝，糾正組織缺氧。

氧代謝障礙是MODS的特征之一，糾正組織缺氧是MODS重要的治療目標。主要措施包括增加全身氧輸送、降低全身氧需、改善組織細胞利用氧的能力等。

當前39頁，總共59頁。(1)增加氧輸送：提高氧輸送是目前改善組織缺氧最可行的手段之一。氧輸

送是單位時間內(nèi)心臟泵出的血液所攜帶的氧量，由心臟泵功能、動脈氧分壓(Pa02)／血氧飽和度和血紅蛋白濃度決定，因此，提高氧輸送通過心臟、血液和肺交換功能3個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。

當前40頁，總共59頁。①支持動脈氧合：提高PaO2或飽和度是提高全身氧輸送的3個基本手段之一。氧療、呼吸機輔助通氣和控制通氣是支持動脈氧合的常用手段。

當前41頁，總共59頁。②支持心排出量：增加心排出量也是提高全身氧輸送的基本手段。保證適當?shù)那柏摵伞?yīng)用正性肌力藥物和降低心臟后負荷是支持心排出量的主要方法。

當前42頁，總共59頁。③支持血液攜帶氧能力：維持適當?shù)难t蛋白濃度也是改善氧輸送的重要手段。血紅蛋白是氧的載體，機體依賴血紅蛋白將氧從肺毛細血管攜帶到組織毛細血管，維持適當?shù)难t蛋白濃度實際上就是支持血液攜帶氧能力。

當前43頁，總共59頁。(2)降低氧需：降低氧需在MODS治療中常常被忽視。由于組織缺氧是氧供和氧需失衡的結(jié)果，氧需增加也是導(dǎo)致組織缺氧和MODS的原因之一，降低氧需對MODS的防治具有重要意義。降溫、鎮(zhèn)靜、止痛、抗驚、減少呼吸肌做功。

當前44頁，總共59頁。(3)改善內(nèi)臟器官血流灌注：MODS和休克可導(dǎo)致全身血流分布異常，腸道和腎臟等內(nèi)臟器官常常處于缺血狀態(tài)。持續(xù)的缺血缺氧，將導(dǎo)致急性腎衰竭和腸道功能衰竭，加重MODS。改善內(nèi)臟灌注是MODS治療的重要方向。

當前45頁，總共59頁。選擇能夠改善內(nèi)臟器官缺血缺氧的血管活性藥物，有助于改善內(nèi)臟灌注。臨床上傳統(tǒng)應(yīng)用的小劑量多巴胺，目前認為并無改善腎臟和腸道灌注的效應(yīng)，甚至加重內(nèi)臟缺血。當前46頁，總共59頁。對于血壓正常的MODS患者，可應(yīng)用小劑量多巴酚丁胺，而休克患者可選擇去甲腎上腺素+多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用，具有一定的改善腎臟和腸道灌注的效應(yīng)。合理選用改善內(nèi)臟器官灌注的血管活性藥物很重要。

當前47頁，總共59頁。7．3代謝支持和調(diào)理

MODS患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂。機體分解代謝明顯高于合成代謝，蛋白質(zhì)分解、脂肪分解和糖異生明顯增加．但糖的利用能力明顯降低。Cerra將之稱為自噬現(xiàn)象。當前48頁，總共59頁。嚴重情況下，機體蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40％-50％，而骨骼肌的分解可增70%-110%，分解產(chǎn)生的氨基酸部分經(jīng)糖異生作用后供能，部分供肝臟合成急性反應(yīng)蛋白。當前49頁，總共59頁。器官及組織細胞的功能維護和組織修復(fù)有賴于細胞得到適當?shù)臓I養(yǎng)底物，機體高分解代謝和外源性營養(yǎng)利用障礙，可導(dǎo)致或進一步加重器官功能障礙。當前50頁，總共59頁。因此，在MODS早期，代謝支持和調(diào)理的目標應(yīng)當是試圖改善營養(yǎng)底物不足，防止細胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生。當前51頁，總共59頁。而在MODS的后期，代謝支持和調(diào)理的目標是進一步加速組織修復(fù)，促進患者康復(fù)。

當前52頁，總共59頁。(1)代謝支持：

代謝支持是Cerra1988年提出的，指為機體提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物，以維持細胞代謝的需要，而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機體營養(yǎng)的需要。非蛋白熱卡＜35kj／kg.d，氮0.25－0.35g／kg.d，熱：氮比100kcal：1。當前53頁，總共59頁。(2)代謝調(diào)理：代謝調(diào)理是代謝支持的必要補充。由于MODS患者處于高分解代謝狀態(tài)，雖根據(jù)代謝支持的要求給予營養(yǎng)，仍不能達到代謝支持的目的，機體繼續(xù)處于高分解代謝狀態(tài)，供給的營養(yǎng)底物不能維持機體代謝的需要。當前54頁，總共59頁。1989年Shaw提出從降低代謝率或促進蛋白質(zhì)合成的角度著手，應(yīng)用藥物和生物制劑，以調(diào)理機體的代謝，稱為代謝調(diào)理。如環(huán)氧化酶抑制劑、重組的人類生長激素和生長因子。當前55頁，總共59頁。7.4免疫調(diào)節(jié)治療

基于炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致MODS的本