曾曉明難治性產(chǎn)后出血的處理

目標(biāo)產(chǎn)后出血的重要原因預(yù)防產(chǎn)后出血的方法難治性產(chǎn)后出血的的處理方法當(dāng)前1頁(yè)，總共37頁(yè)。產(chǎn)后出血原因?qū)е庐a(chǎn)婦死亡的主要原因難治性產(chǎn)后出血定義病因構(gòu)成我院2012年陰道分娩產(chǎn)后出血原因構(gòu)成宮縮乏力 60%胎盤(pán)因素 29.4%產(chǎn)道損傷 9%凝血障礙 1%當(dāng)前2頁(yè)，總共37頁(yè)。產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素產(chǎn)前妊娠期高血壓疾病羊水過(guò)多多胎妊娠產(chǎn)后出血史巨大兒產(chǎn)中產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程過(guò)快產(chǎn)道撕裂側(cè)切助產(chǎn)當(dāng)前3頁(yè)，總共37頁(yè)。產(chǎn)后出血的預(yù)防在產(chǎn)前治療貧血（規(guī)范產(chǎn)前檢查）產(chǎn)程不能過(guò)快或過(guò)長(zhǎng)提高助產(chǎn)技術(shù)，控制分娩速度，避免常規(guī)側(cè)切。第三產(chǎn)程積極處理當(dāng)前4頁(yè)，總共37頁(yè)。第三產(chǎn)程積極處理胎肩娩出后給予催產(chǎn)素（卡孕栓）早期斷臍（30秒）/延遲斷臍部（1分鐘左右）延遲斷臍減少足月兒貧血發(fā)生；減少早產(chǎn)兒貧血、RDS、顱內(nèi)出血發(fā)生有控制性牽引臍帶（一手持續(xù)張力、輕柔牽拉，另一手恥骨聯(lián)合上方固定子宮）胎盤(pán)娩出后子宮按摩當(dāng)前5頁(yè)，總共37頁(yè)。常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

1.目測(cè)法：憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。

2.面積法：受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。

3.容積法：

4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

5.容積法+稱重法出血量（ml）=容積法測(cè)量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]當(dāng)前6頁(yè)，總共37頁(yè)。產(chǎn)后出血量測(cè)量方法6.休克指數(shù)法公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5

休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例

1.0

1000

20-30

1.5

1500

30-40

2.0

2000

40-50

7.血紅蛋白法：每出血400-500ml，HGB下降1g注意：每種方法都不完全準(zhǔn)確，需要多種方法結(jié)合，并結(jié)合臉色、精神狀態(tài)、肢體溫度、尿量綜合判斷。當(dāng)前7頁(yè)，總共37頁(yè)。產(chǎn)后出血處理原則針對(duì)病因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正休克防治并發(fā)癥當(dāng)前8頁(yè)，總共37頁(yè)。

處理的注意事項(xiàng)。

1..產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；2.有時(shí)候出血原因是多方面的，4大因素都要排查。2.有會(huì)陰裂傷時(shí)，特別是縫合困難時(shí)，要一邊縫合的同時(shí)，一邊統(tǒng)計(jì)出血量；不能等縫合結(jié)束后再統(tǒng)計(jì)總量。3.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；

當(dāng)前9頁(yè)，總共37頁(yè)。子宮收縮乏力處理1.按摩子宮當(dāng)前10頁(yè)，總共37頁(yè)。子宮收縮乏力處理1.按摩子宮當(dāng)前11頁(yè)，總共37頁(yè)。子宮收縮乏力處理2：宮縮劑使用催產(chǎn)素：1.宮體注射（10U、20U）2.靜脈滴注（20U、10U+生理鹽水500ml

），速度：250ml/h，如無(wú)并發(fā)癥及合并癥，可以3.肌肉注射20U、10U

當(dāng)前12頁(yè)，總共37頁(yè)。子宮收縮乏力處理2：宮縮劑使用卡孕栓前列腺素衍生物，對(duì)子宮體部及下段有效，可用于預(yù)防及治療產(chǎn)后出血。預(yù)防產(chǎn)后出血：1mg舌下含服治療產(chǎn)后出血：1mg陰道/直腸給藥副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，不需治療。與其他前列腺素衍生物相比優(yōu)點(diǎn)：在治療劑量下，對(duì)神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)均無(wú)明顯影響當(dāng)前13頁(yè)，總共37頁(yè)。子宮收縮乏力處理2：宮縮劑使用欣母沛對(duì)宮體部平滑肌收縮好，對(duì)大多數(shù)子宮下段收縮乏力有效用法：0.25mg肌肉注射或子宮肌層注射起效快，３ｍｉｎ起作用，可維持２ｈ，必要時(shí)可１５～９０ｍｉｎ重復(fù)給藥，但總量不超過(guò)2mg禁忌：哮喘、高血壓、心肺疾病者當(dāng)前14頁(yè)，總共37頁(yè)。宮縮乏力處理3：宮腔填塞機(jī)理：通過(guò)增加宮腔內(nèi)壓力壓迫動(dòng)靜脈及擴(kuò)張宮腔反射性引起子宮收縮而止血；宮腔填塞可暫時(shí)止血，等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能。晚期嚴(yán)重宮縮乏力時(shí)效果差。宮腔填塞物有：Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管；森-布管；Rusch泌尿外科靜壓球囊導(dǎo)管；Foley導(dǎo)尿管；避孕套導(dǎo)管、宮腔自制水囊和紗布條?？山?jīng)宮腔填塞或經(jīng)陰道填塞。注意事項(xiàng)：所有患者要嚴(yán)密觀察生命體征和液體出入量，觀察宮底高度和陰道出血情況,必要時(shí)行超聲檢查以觀察有無(wú)宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應(yīng)用縮宮素12-24h,8-48h取出宮腔填塞物。

當(dāng)前15頁(yè)，總共37頁(yè)。陰道分娩宮縮乏力治療的主要困難子宮下段收縮乏力

當(dāng)前16頁(yè)，總共37頁(yè)。我院子宮下段收縮乏力處理之一：

宮頸鉗夾術(shù)首先導(dǎo)尿排空膀胱,左手食指和中指伸入陰道內(nèi),右手持無(wú)齒卵圓鉗在左手的引導(dǎo)下自3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn),依次鉗夾宮頸直至子宮下段,檢查未鉗夾膀胱及直腸組織,遂合鉗1齒，鉗夾時(shí)間2小時(shí)，返回病房前30分鐘放開(kāi)卵園鉗。能迅速減慢出血速度，為采取其他處理措施爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)子宮下段收縮乏力效果理想，結(jié)合欣母沛使用效果更佳。機(jī)理：壓迫子宮下段血管、促進(jìn)子宮收縮缺點(diǎn)：下鉗后可能再次出血。當(dāng)前17頁(yè)，總共37頁(yè)。我院子宮下段收縮乏力處理之二：

陰道后穹隆填塞導(dǎo)尿排空膀胱,卵園鉗夾住宮頸后唇向前上方牽拉，暴露后穹窿，夾持紗布填塞后穹窿頂端，直至填緊，使子宮下段前后壁貼近壓迫,6-12小時(shí)取出紗布，不超過(guò)24小時(shí)。適用于子宮下段收縮乏力造成的持續(xù)少量出血。與宮頸鉗夾術(shù)結(jié)合使用：出血迅速時(shí)使用宮頸鉗夾術(shù)，鉗夾術(shù)后如仍有少量出血使用陰道后穹隆填塞。缺點(diǎn)：出血多時(shí)不適合。當(dāng)前18頁(yè)，總共37頁(yè)。宮縮乏力手術(shù)止血：子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

適應(yīng)于宮體部出血。方法：（1）將子宮提出腹腔并向右牽拉，充分暴露子宮下段，如膀胱高需要下推膀胱。（2）在子宮切口下2-3cm，觸及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，在其內(nèi)側(cè)2-3cm處，用1號(hào)薇喬線從前向后穿過(guò)子宮肌層，再將針自后方從子宮動(dòng)脈外側(cè)的闊韌帶無(wú)血管區(qū)向前穿出，并結(jié)扎縫線。

當(dāng)前19頁(yè)，總共37頁(yè)。宮縮乏力手術(shù)止血：子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)注意事項(xiàng)（1）子宮動(dòng)脈結(jié)扎的縫線必須選擇可吸收線，不能用絲線。（2）結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支時(shí)，應(yīng)縫入較多的子宮肌層組織，以避免損傷子宮血管或漏扎子宮動(dòng)脈。（3）只能使用單純貫穿縫合，而不能行“8”字縫合，以免造成子宮動(dòng)靜脈瘺。（4）縫扎時(shí)不能位置太低，以防損傷輸尿管。當(dāng)前20頁(yè)，總共37頁(yè)。宮縮乏力手術(shù)止血：子宮背帶式縫合1.將子宮置于腹腔外，用雙手加壓子宮體，觀察子宮出血情況，如果出血減少，則使用此術(shù)式有效。2、用1號(hào)薇喬線在子宮下段切口右下緣下方2-3cm處進(jìn)針，并距右側(cè)3cm處穿透子宮全層。3、在子宮切口上緣上方3cm并距外側(cè)緣約4cm處出針，并一次穿透子宮全層。4、將縫線越過(guò)子宮底部，壓在距宮角約3-4cm的子宮底處5、相當(dāng)于入針處的部位自右向左、由外向內(nèi)斜方向進(jìn)針全層穿透子宮后壁，再在相對(duì)應(yīng)的左側(cè)水平出針。6、縫線緊貼宮體繞過(guò)宮底到子宮前壁下段切口上2-3cm進(jìn)針，通過(guò)宮腔在切口左下緣與右側(cè)進(jìn)針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側(cè)兩線端打結(jié)；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。當(dāng)前21頁(yè)，總共37頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共37頁(yè)。宮縮乏力手術(shù)止血：子宮背帶式縫合注意事項(xiàng)：1、縫扎宮腔內(nèi)出血點(diǎn)及子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)無(wú)效，再用雙手壓迫子宮，如果出血量明顯減少或控制，再行捆綁式縫合術(shù)。2、進(jìn)針部位要來(lái)回貫穿和跨越子宮切口，將子宮切口和子宮體部和底部全部縫合。3、如果壓迫子宮有效，關(guān)鍵在于縫合線是否拉緊結(jié)扎，拉緊用力方向應(yīng)垂直子宮壁，以免造成子宮損傷。4、貫穿子宮切口的縫線一定要距離切口邊緣2~3cm，以免造成組織缺血。5、子宮后面縫合的出針部位與子宮前面切口部位在同一水平。結(jié)扎線不能太緊或太松。6、縫合后觀察15分鐘，觀察子宮顏色，出血量等。當(dāng)前23頁(yè)，總共37頁(yè)。軟產(chǎn)道裂傷處理縫合方法略。產(chǎn)科醫(yī)生需要加強(qiáng)這方面的訓(xùn)練。產(chǎn)道縫合時(shí)，尤其是困難的產(chǎn)道縫合，注意關(guān)注產(chǎn)婦生命體征、臉色、精神狀態(tài)、使用的紗布?jí)K數(shù)，要一心多用。出血原因往往多種因素并存：如宮縮乏力合并產(chǎn)道裂傷。勿顧此失彼當(dāng)前24頁(yè)，總共37頁(yè)。胎盤(pán)因素出血胎盤(pán)滯留:常表現(xiàn)為胎盤(pán)娩出前陰道出血量多伴有子宮收縮乏力。胎盤(pán)小葉或副胎盤(pán)殘留:胎盤(pán)自然剝離娩出,但陰道出血量仍持續(xù)較多。胎盤(pán)完全粘連和植入胎兒娩出后無(wú)陰道流血,但胎盤(pán)遲遲不能自娩,徒手可從胎盤(pán)邊緣順序分離為粘連,不能剝離或難以剝離為胎盤(pán)植入。胎盤(pán)嵌頓時(shí)子宮下段可出現(xiàn)狹窄環(huán),膀胱充盈。當(dāng)前25頁(yè)，總共37頁(yè)。胎盤(pán)因素出血處理關(guān)鍵的是控制出血,同時(shí)盡快去除胎盤(pán)組織1）胎盤(pán)嵌頓:安定10mg靜注或硬膜外麻醉下。2）胎盤(pán)粘連人工剝離胎盤(pán)術(shù)：一手進(jìn)入宮腔，循臍帶找到胎盤(pán)附著部位，如胎盤(pán)尚未剝離，以手掌掌面從胎盤(pán)的邊緣，將胎盤(pán)從宮壁慢慢剝離，找準(zhǔn)胎盤(pán)間隙，在剝離過(guò)程中以左手扶持子宮體部以利宮腔操作。當(dāng)前26頁(yè)，總共37頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共37頁(yè)。人工剝離胎盤(pán)注意事項(xiàng)人工剝離胎盤(pán)的難度主要在于宮口回縮、子宮下段收縮、胎盤(pán)粘連、植入。陰道分娩中，胎盤(pán)完全植入罕見(jiàn)。每年都有不少縣、市級(jí)醫(yī)院將胎盤(pán)植入疑似病例轉(zhuǎn)入我院，這些病例幾乎都是胎盤(pán)粘連。麻醉的運(yùn)用會(huì)降低人工剝離胎盤(pán)的難度人工剝離胎盤(pán)技巧：建議助產(chǎn)士參觀前置胎盤(pán)并胎盤(pán)粘連剖宮產(chǎn)手術(shù)，將剖宮產(chǎn)人工剝離胎盤(pán)技巧運(yùn)用到陰道分娩中，人工剝離胎盤(pán)將不再困難。當(dāng)前28頁(yè)，總共37頁(yè)。人工剝離胎盤(pán)幾個(gè)需要思考的問(wèn)題胎兒娩出后陰道出血超過(guò)20分鐘立即人工剝離胎盤(pán)？產(chǎn)后30分鐘胎盤(pán)未剝離再行人工剝離胎盤(pán)？胎盤(pán)無(wú)法剝離可以保留于宮腔？（感染、DIC、晚期產(chǎn)后出血、遠(yuǎn)期宮腔粘連）當(dāng)前29頁(yè)，總共37頁(yè)。病例1：XXX，孕32周，G2P1，胎膜早破，陰道分娩，產(chǎn)后半小時(shí)胎盤(pán)未娩出，宮口回縮，陰道出血500ml。胎盤(pán)植入介入病史。處理：抗休克治療同時(shí)在連硬外麻下人工剝離胎盤(pán)，剩1/3面積無(wú)法剝離，考慮部分胎盤(pán)植入，出血止，送回病房保守治療（口服米非司酮），擬產(chǎn)后2-3周清宮，產(chǎn)后第11天時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38OC，行清宮術(shù)未成功，出血多，急癥行介入術(shù)，術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，4日后再次清宮失敗，改行剖宮取胎盤(pán)，胎盤(pán)剝離成功，但宮腔有臭味，子宮肌層呈灰白色，考慮子宮肌層已感染，行子宮切除術(shù)。當(dāng)前30頁(yè)，總共37頁(yè)。思考：陰道分娩胎盤(pán)植入處理方案有待規(guī)范。是死板的逐步處理還是個(gè)性化處理重視病史當(dāng)前31頁(yè)，總共37頁(yè)。陰道分娩胎盤(pán)植入處理方案藥物保守治療（化療、米非司酮）介入治療剖宮取胎盤(pán)切除子宮依據(jù)出血量、生命體征、病史、植入面積當(dāng)前32頁(yè)，總共37頁(yè)。DIC病因（陰道分娩）病因具有以下一項(xiàng)死胎滯留4周以上重度胎盤(pán)早剝并胎死宮內(nèi)重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝、胎死宮內(nèi)羊水栓塞子宮破裂稀釋性DIC當(dāng)前33頁(yè)，總共37頁(yè)。DIC的處理遇到死胎入院，必須排外胎盤(pán)早剝。前三種情況（死胎滯留4周以上；重度胎盤(pán)早剝并胎死宮內(nèi)；重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝、胎死宮內(nèi)）首選陰道分娩，但不是盲目等待自然分娩，在娩出前必須先判斷是否存在DIC，并予糾正。產(chǎn)前哪些癥狀？關(guān)注：針眼出血、血尿試管法凝血時(shí)間：最簡(jiǎn)單、實(shí)用的監(jiān)測(cè)方法胎兒娩出前就開(kāi)始補(bǔ)充凝血因子：血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物。當(dāng)前34頁(yè)，總共37頁(yè)。介入適應(yīng)癥：（1）子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、DIC（早期）所致的產(chǎn)后出血，常規(guī)的保守治療無(wú)效后。（羊水栓塞除外）（2）生命體征穩(wěn)定或經(jīng)搶救后生命