急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理

查房目標(biāo)123查房內(nèi)容處理查房策略設(shè)計(jì)4查房方法運(yùn)用25教學(xué)效果評(píng)價(jià)當(dāng)前1頁，總共47頁。但缺乏運(yùn)用護(hù)理程序來護(hù)理臨床病人。1查房背景學(xué)情分析本次查房針對(duì)的是大四護(hù)理系實(shí)習(xí)生，已經(jīng)學(xué)習(xí)了相關(guān)理論知識(shí)，也在臨床實(shí)習(xí)2月。當(dāng)前2頁，總共47頁。2查房目標(biāo)臨床思考情感態(tài)度知識(shí)技能

問題解決當(dāng)前3頁，總共47頁。2查房目標(biāo)知識(shí)技能1.熟悉腦梗死的發(fā)病機(jī)制和分類2.掌握腦梗死的臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理、健康宣教。3.掌握溶栓藥物的使用方法、適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓過程中的護(hù)理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4.了解腦梗死防治和護(hù)理新進(jìn)展。當(dāng)前4頁，總共47頁。2查房目標(biāo)情感態(tài)度通過臨床真實(shí)病例的討論培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、合作交流等良好習(xí)慣讓學(xué)生陳述個(gè)人的觀點(diǎn)，培養(yǎng)創(chuàng)新精神查房目標(biāo)臨床思考通過腦梗塞知識(shí)的回顧，掌握腦梗塞的臨床表現(xiàn)當(dāng)前5頁，總共47頁。2查房目標(biāo)問題解決掌握腦梗塞溶栓過程中的護(hù)理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理當(dāng)前6頁，總共47頁。

重點(diǎn)3查房重點(diǎn)分析內(nèi)容1、腦梗死機(jī)制及護(hù)理要點(diǎn)2、該患者目前存在的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)3、溶栓藥物的使用方法及護(hù)理，溶栓后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理當(dāng)前7頁，總共47頁。第一環(huán)節(jié)：導(dǎo)入案例，引入查房152第二環(huán)節(jié)：回顧內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題3第三環(huán)節(jié)：學(xué)習(xí)新知，應(yīng)用新知4第四環(huán)節(jié)：互動(dòng)辯論，布置作業(yè)第三部分查房過程15’20’5’5’4第一環(huán)節(jié)：查房準(zhǔn)備當(dāng)前8頁，總共47頁。第一環(huán)節(jié)：查房準(zhǔn)備

選擇案例：腦梗塞，早期溶栓治療的病人，入院后第2-3天左右學(xué)生準(zhǔn)備：介紹查房過程，熟悉病史，布置復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，查找文獻(xiàn)材料病人準(zhǔn)備：解釋查房相關(guān)事宜，取得病人合作物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備相關(guān)護(hù)理評(píng)估用物當(dāng)前9頁，總共47頁。學(xué)生匯報(bào)病史第二環(huán)節(jié)：導(dǎo)入病例，開始查房病史：患者，男性，59歲，2016年9月25日下午4時(shí)30分在家與人聊天時(shí)突發(fā)不能言語，右側(cè)肢體無力，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無大小便失禁、不省人事，無肢體抽搐，即送我院急診診治。體查：意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力正常，完全運(yùn)動(dòng)性失語輔助檢查：頭顱CT：未見異常；實(shí)驗(yàn)室：生化、凝血功能、血常規(guī)正常診斷：急性腦梗死住院：1、家屬簽字同意靜脈溶栓2、25/920時(shí)05分予trap

90ml靜脈溶栓治療

3、25/921時(shí)05分收住院，22時(shí)10分，出現(xiàn)膀胱膨漲，膀胱底平臍，家屬同意后行導(dǎo)尿術(shù)

4、26/9體查：病情明顯好轉(zhuǎn)，失語改善，能作簡單對(duì)答、復(fù)述，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3+級(jí)，血壓180-190/90-110mmHg

5、27/9體查：對(duì)答切題，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，

6、3/10出院，右側(cè)肢體肌力4+~5-級(jí)當(dāng)前10頁，總共47頁。點(diǎn)評(píng)病史1、病史匯報(bào)完整性當(dāng)前11頁，總共47頁。圖片吸引學(xué)生眼球順勢導(dǎo)入腦梗塞定義得出結(jié)論或解決問題1圖片展示法第三環(huán)節(jié)：知識(shí)回顧當(dāng)前12頁，總共47頁。何為腦梗死？腦梗死、腦栓塞一樣嗎？卒中指的就是腦梗死嗎？腦梗死（缺血性腦卒中）：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。提問法當(dāng)前13頁，總共47頁。腦栓塞腦梗死分為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成圖片展示法當(dāng)前14頁，總共47頁。腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死當(dāng)前15頁，總共47頁。前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時(shí)甚至1~3天病情達(dá)到高峰。常見的癥狀：偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀有關(guān)。腦梗死臨床表現(xiàn)當(dāng)前16頁，總共47頁。溶栓治療？使用藥物，使血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應(yīng)。當(dāng)前17頁，總共47頁。溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧?dāng)前18頁，總共47頁。溶栓適應(yīng)癥

國內(nèi)腦血管病防治指南①年齡18～75歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重④頭顱CT排除顱內(nèi)出血，無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑤患者或家屬簽署知情同意書當(dāng)前19頁，總共47頁。絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常當(dāng)前20頁，總共47頁。相對(duì)禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾病：如：急性胰腺炎，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個(gè)月卒中病史、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100，000/mm3、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等當(dāng)前21頁，總共47頁。溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)促進(jìn)纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強(qiáng)t-PA的作用當(dāng)前22頁，總共47頁。尿激酶(UK)鏈激酶非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）當(dāng)前23頁，總共47頁。溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察及護(hù)理當(dāng)前24頁，總共47頁。（一）溶栓前準(zhǔn)備—護(hù)士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征、瞳孔、BP、ECG、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等，與溶栓治療后觀察對(duì)比較療效）陪伴去做CT，心電監(jiān)護(hù)抽血、建立靜脈通道及時(shí)完善溶栓準(zhǔn)備：備藥、配藥、抽血患者、家屬的宣教及心理護(hù)理關(guān)鍵是時(shí)間與科學(xué)依據(jù)選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評(píng)分注意R通暢當(dāng)前25頁，總共47頁。（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管當(dāng)前26頁，總共47頁。（二）溶栓用藥2、UK（6小時(shí)內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完當(dāng)前27頁，總共47頁。用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計(jì)算滴速當(dāng)前28頁，總共47頁。（三）溶栓時(shí)及溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征BP（<180/105mmHg）NIHSS（瞳孔、四肢肌力、肌張力及語言和吞咽功能等變化等）出血征象血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT關(guān)鍵是觀察當(dāng)前29頁，總共47頁。1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours當(dāng)前30頁，總共47頁。3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）當(dāng)前31頁，總共47頁。4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒當(dāng)前32頁，總共47頁。5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克當(dāng)前33頁，總共47頁。溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應(yīng)及時(shí)處理當(dāng)前34頁，總共47頁。溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教當(dāng)前35頁，總共47頁。健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓病殘率死亡率降低當(dāng)前36頁，總共47頁。知識(shí)回顧（腦梗死治療原則）急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。溶栓治療可采用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。當(dāng)前37頁，總共47頁。知識(shí)回顧溶栓后護(hù)理飲食護(hù)理：少量多餐，給予營養(yǎng)豐富、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、適量纖維素?；A(chǔ)護(hù)理：平臥位，頭偏向一側(cè)，做好口腔、皮膚護(hù)理。督促病人翻身，保持床單位整潔。保持各管道在位通暢。早期功能鍛煉：給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肢體位于功能位。急性期后，可給予半臥位或坐位訓(xùn)練。病情允許下，可適當(dāng)下床活動(dòng)。當(dāng)前38頁，總共47頁。討論分析有哪些護(hù)理診斷？當(dāng)前39頁，總共47頁。討論分析護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：出血與靜脈溶栓后有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓與高危血脂分層和長期臥床有關(guān)。3.軀體移動(dòng)障礙與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)4.自理缺陷與肢體無力有關(guān)當(dāng)前40頁，總共47頁。討論分析護(hù)理措施1)用藥護(hù)理

A.溶栓和抗凝藥物：嚴(yán)格掌握藥物劑量，觀察皮膚粘膜有無瘀點(diǎn)瘀斑、大便顏色、性狀，凝血酶原時(shí)間、下肢腫脹等）：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥；嚴(yán)格掌握劑量；監(jiān)測意識(shí)和血壓、監(jiān)測出凝血功能；防治出血傾向和顱內(nèi)出血；防治栓子脫落當(dāng)前41頁，總共47頁。討論分析護(hù)理措施2）調(diào)整血壓（注意非降低血壓?。┦湛s壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血；收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。當(dāng)前42頁，總共47頁。討論分析護(hù)理措施3）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成臥床期間要定時(shí)更換體位，每1~2h/次。臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，舉腿活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。低脂飲食保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露、麻仁軟膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。當(dāng)前43頁，總共47頁。知識(shí)回顧護(hù)理措施4）健康教育。①向病人講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,告訴病人重在預(yù)防,改變不良生活習(xí)慣,戒煙戒酒,健康飲食,應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇。②告訴病人控制血壓的重要性,遵醫(yī)囑服用降壓藥,并學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血壓,不間斷服藥,不自行改藥,