胸痛呼吸困難的急診診斷策

胸痛呼吸困難的急診診斷策略胸痛呼吸困難的急診診斷策病史簡(jiǎn)介陶XX，男，38歲。因氣促、胸痛、下肢浮腫半月至急診就診。查體：T37℃P120bpmR30次/分Bp90/70mmHgSpPO290%（自然狀態(tài)）神志清，喘促貌，半坐臥位，口唇無(wú)紺，頸靜脈怒張，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，HR120次/分，律齊，未及早搏及心雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢腫脹，右下肢明顯。胸痛呼吸困難的急診診斷策胸片胸痛呼吸困難的急診診斷策初步診斷胸痛待查PTE?胸痛呼吸困難的急診診斷策如何到達(dá)確診目標(biāo)體格檢查危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室檢查胸痛呼吸困難的急診診斷策*危險(xiǎn)因素？手術(shù)原發(fā)性危險(xiǎn)因素妊娠和避孕藥其他腫瘤胸痛呼吸困難的急診診斷策臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）胸痛呼吸困難的急診診斷策臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過(guò)速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音胸痛呼吸困難的急診診斷策臨床評(píng)分

WellsscoreGenevascore(revised)

臨床表現(xiàn)—PE的可能性胸痛呼吸困難的急診診斷策胸痛呼吸困難的急診診斷策診療程序

胸痛呼吸困難的急診診斷策PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺源性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型胸痛呼吸困難的急診診斷策深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)和體征疼痛腫脹靜脈曲張皮下靜脈突出胸痛呼吸困難的急診診斷策注意上肢DVT胸痛呼吸困難的急診診斷策實(shí)驗(yàn)室檢查CTPA和CPA

D-二聚體和血?dú)夥治?/p>

B超和X線

心電圖

確診有意義胸痛呼吸困難的急診診斷策D-dimer

500μg/L

正?！懦齈E

升高—對(duì)于確診PE沒(méi)有幫助胸痛呼吸困難的急診診斷策血?dú)夥治鯬aO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)胸痛呼吸困難的急診診斷策ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)胸痛呼吸困難的急診診斷策ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸痛呼吸困難的急診診斷策超聲檢查（CUS)下肢加壓超聲檢查DVT，尤其造影劑過(guò)敏心超檢查PTE，分為直接征象間接征象

胸痛呼吸困難的急診診斷策Hampton’shumpWestermarksign胸痛呼吸困難的急診診斷策CTPA左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸胸痛呼吸困難的急診診斷策推薦診斷流程胸痛呼吸困難的急診診斷策胸痛呼吸困難的急診診斷策關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—

何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—

處理原則

-

“寧信其有，勿信其無(wú)”

-沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證胸痛呼吸困難的急診診斷策肺栓塞臨床危險(xiǎn)程度分層胸痛呼吸困難的急診診斷策臨床危險(xiǎn)程度分層的治療策略胸痛呼吸困難的急診診斷策治療一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無(wú)創(chuàng)；勿做氣管切開(kāi)血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，間羥胺液體負(fù)荷療法胸痛呼吸困難的急診診斷策治療抗凝溶栓胸痛呼吸困難的急診診斷策急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE。次大面積PTE溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過(guò)敏，復(fù)栓禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…胸痛呼吸困難的急診診斷策急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況胸痛呼吸困難的急診診斷策溶栓時(shí)間約92%患者對(duì)溶栓治療有反應(yīng)表現(xiàn)為36小時(shí)內(nèi)臨床及超聲心動(dòng)圖的改善。癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，但溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)生6-14天的患者仍有效心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。

胸痛呼吸困難的急診診斷策初始抗凝治療目的：減少死亡及再發(fā)栓塞事件途徑：非口服給藥?kù)o脈普通肝素，皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達(dá)肝素在懷疑肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

胸痛呼吸困難的急診診斷策普通肝素與低分子肝素效果與安全性

VTE復(fù)發(fā)率、大出血率、死亡率無(wú)差異治療時(shí)間5天以上除高危出血患者及伴有嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝素優(yōu)于普通肝素，應(yīng)作為初始治療之選。胸痛呼吸困難的急診診斷策長(zhǎng)期抗凝治療

目的：預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞藥物維生素K拮抗劑因子X(jué)a和IIa因子抑制劑，無(wú)須監(jiān)測(cè)胸痛呼吸困難的急診診斷策外科PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充