醫(yī)療文書書寫與醫(yī)療糾紛防范26

醫(yī)療文書書寫

與醫(yī)療糾紛防范煙臺市傳染病醫(yī)院于吉廣深圳某醫(yī)院的鋼盔醫(yī)生如此可笑，

一天竟然３３小時?。?！“在耿馬縣醫(yī)院人們的眼里，一天竟然有３３個小時！”陳偉清的女兒陳孟珍從醫(yī)院復(fù)印的病歷顯示，患者“實際住院５天”。但在《出院病人診療項目費用清單》中，重癥監(jiān)護費和重癥監(jiān)護病房床位費卻分別收了１６８小時的費用?！捌骄阆聛恚刻炀谷挥校常常秱€小時！”陳孟珍說。衛(wèi)生局認為患者住院應(yīng)為６天，但由于科室沒把患者死亡的情況及時告訴收費室，這才導(dǎo)致“收費系統(tǒng)自動延長了１天”。陳孟珍對這樣的解釋不以為然：“人都死了，電腦還在自動計費，有比這更荒唐的事嗎？”（新華網(wǎng)：2007年12月）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)1、診療義務(wù)診療義務(wù)，是指醫(yī)師根據(jù)患者的要約，運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，正確地診斷患者所患的疾病，并施以適當(dāng)?shù)闹委煛?、制作、保存病歷的義務(wù)我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第53條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年?！?、為取得患者有效承諾的說明義務(wù)為取得患者有效承諾的說明義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員為取得患者對其將對患者實施的醫(yī)療行為的有效同意，而對該醫(yī)療行為有關(guān)事項進行說明的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)4、轉(zhuǎn)診義務(wù)我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第31條只規(guī)定了對危重病人的轉(zhuǎn)診義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)在履行轉(zhuǎn)診義務(wù)時應(yīng)注意以下幾點：（1）轉(zhuǎn)診只限在設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的情況下。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中所述的“設(shè)備和技術(shù)條件”應(yīng)但理解為，患者在診療過程中不可或缺的，無法替代的醫(yī)學(xué)設(shè)備和醫(yī)學(xué)診療技能。（2）必須做到及時轉(zhuǎn)診。有的醫(yī)院確實沒有能力醫(yī)治患者的疾病，卻有意拖延，耽誤了患者的病情，這樣如果導(dǎo)致不良后果，則應(yīng)以違反轉(zhuǎn)診義務(wù)為由追究醫(yī)院的責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)（3）醫(yī)療機構(gòu)只能建議轉(zhuǎn)診，患者具有自主決定權(quán)?；颊哂袡?quán)決定轉(zhuǎn)診治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時有危及生命可能情況下，無論是否轉(zhuǎn)診，均應(yīng)簽署一份書面文件，說明在臨床醫(yī)師的充分說明和理解基礎(chǔ)上作出的最終決定。（4）對危急病人必須進行急救處置?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條未規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在對危急病人作適當(dāng)?shù)募本忍幹煤蟛趴梢赞D(zhuǎn)診。但是，基于醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的注意義務(wù)，在為急危患者進行轉(zhuǎn)診時，醫(yī)療機構(gòu)還是必須進行相應(yīng)的急救處置。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)（5）轉(zhuǎn)診程序合法。醫(yī)療機構(gòu)因限于設(shè)備和技術(shù)條件，對不能診治的病員，應(yīng)由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)院科報請院長或主管業(yè)務(wù)的副院長批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意方可轉(zhuǎn)院。如估計途中可能加重病情或死亡者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院。較重患者急需轉(zhuǎn)院時，應(yīng)在急救處置后，派醫(yī)護人員護送。患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)院。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)5附隨義務(wù)一般注意義務(wù)，也稱善意注意義務(wù)或保護義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對廣泛患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對廣泛患者的人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能的追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。醫(yī)務(wù)人員對于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險性，具有預(yù)見和防止的義務(wù)，也即高度危險注意的義務(wù)。特別行政區(qū)法律國際公約、國際慣例規(guī)章（省會所在地市政府）規(guī)章（較大市政府）地方性法規(guī)（省會市人大及委員會）自治條例單行條例（自治州、縣人大）地方性法規(guī)（較大市人大及常委會）及常委會）憲法中的衛(wèi)生法律規(guī)范（全國人大）法律中的衛(wèi)生法律規(guī)范（全國人大及其常委會）行政法規(guī)（國務(wù)院）部門規(guī)章（國務(wù)院部、委）地方規(guī)章（省、自治區(qū)、直轄市政府）地方性法規(guī)（省、自治區(qū)直轄市人大及常委會）自治條例單行條例（自治區(qū)人大及常委會）中華人民共和國傳染病防治法（2001.05.01）中華人民共和國職業(yè)病防治法（2002.05.31）中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法（2001.05.01）中華人民共和國紅十字會法（2001.05.01）中華人民共和國母嬰保健法（2001.05.01）中華人民共和國獻血法（2001.05.01）中華人民共和國食品衛(wèi)生法（2001.05.01）中華人民共和國藥品管理法（2001.05.01）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（2001.11.22）護士條例（2008.5.12）醫(yī)療事故處理條例公共場所衛(wèi)生管理條例精神藥品管理辦法醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）926400醫(yī)藥衛(wèi)生法律淵源醫(yī)療侵權(quán)醫(yī)療機構(gòu)在從事診療護理等活動中因違法性行為或技能的不合理欠缺而侵害患者合法權(quán)利的行為。

醫(yī)療糾紛行政責(zé)任刑事責(zé)任民事責(zé)任

醫(yī)療糾紛泛指患者與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在形成了醫(yī)療法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療行為的需求、采取的手段、期望的結(jié)果及雙方權(quán)利義務(wù)的認識上產(chǎn)生分歧，并以損害賠償為主要請求的行為。

醫(yī)療侵權(quán)醫(yī)療事故規(guī)范化書寫醫(yī)療文書的意義當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求受到多方面的影響，特別是《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等與病歷有關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章制度的實施，使傳統(tǒng)病歷書寫要求受到新的挑戰(zhàn)?！夺t(yī)療事故處理條例》

對病歷的要求醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員再醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身傷害的事故。第十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故時，死亡病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方都在場的情況下封存和啟封。《醫(yī)療事故處理條例》

對病歷的要求第二十八條醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定材料包括：住院患者入院記錄、病程記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷的資料原件。搶救危重患者，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件。門診患者，要求患者提供?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

對病歷的要求建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配置專職人員住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)管理嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷門急診病歷、住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。輔助檢查報告等24小時內(nèi)歸入病歷。醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。病歷的新作用病歷作為醫(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害事件的法律問題原始證據(jù)及在醫(yī)保付費時的憑據(jù)作用日益突出。病歷書寫質(zhì)量，不再只是醫(yī)院加強管理的需要，更重要的是病歷質(zhì)量將面對來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。舉證倒置對醫(yī)療機構(gòu)

的具體操作要求醫(yī)療機構(gòu)提交病歷等醫(yī)療資料醫(yī)療機構(gòu)查閱法律法規(guī)醫(yī)療機構(gòu)查閱相關(guān)的文獻資料醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)撰寫一份詳細的分析論證報告證據(jù)具有三性：

●客觀性

●合法性

●與案件有關(guān)聯(lián)性病歷具有證據(jù)作用舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內(nèi)容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù)病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫(yī)師的陳述證人證言錄像資料病歷的證據(jù)價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

》第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真?zhèn)闻袛唷兑?guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認其證明力：書證原件及核對無誤的復(fù)制件。病歷應(yīng)該怎么寫！??！病歷的書寫，體現(xiàn)的是一名醫(yī)師對治療該患者的總體思路。也是該醫(yī)師真實水平的體現(xiàn)。病歷是一篇論點明確（一切為了患者健康），論據(jù)充分（合理用藥、合理檢查）論文。嚴謹、及時、準(zhǔn)確、合理。更多使用的是一種因果關(guān)系，假設(shè)關(guān)系。如：因為…..所以……；如果出現(xiàn)……那么將……。書寫病歷的醫(yī)師應(yīng)具備

基本素質(zhì)嚴謹?shù)膽B(tài)度（認真、負責(zé)）愛心（醫(yī)德----合理檢查、合理用藥）。孜孜不倦的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)知識的積累。良好的溝通能力與溝通意識。良好的作文能力?！窠Y(jié)果預(yù)見義務(wù)：醫(yī)師應(yīng)對可能發(fā)生的損害后果有預(yù)見

●結(jié)果回避義務(wù)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取措施避免這種損害后果發(fā)生。如果應(yīng)當(dāng)預(yù)見損害發(fā)生而沒有預(yù)見，或已經(jīng)預(yù)見而沒有采取有效措施避免損害發(fā)生，就可認定醫(yī)師存在醫(yī)療過失。

醫(yī)師是否已經(jīng)預(yù)見到患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

醫(yī)師是否已將可能發(fā)生的并發(fā)癥告知患者。

醫(yī)師是否采取了相應(yīng)的診療措施以盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

醫(yī)師在并發(fā)癥發(fā)生后是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴大。臨床醫(yī)師的義務(wù)與思路在病歷中應(yīng)充分體現(xiàn)一本記錄良好的病歷

應(yīng)具備八個特性完整的（complete）正確的（accurate）周詳?shù)模╟omprehensive）一致的（consistent）易讀的（legible）適時的（timely）整合的（integrated）合法的（legal）病歷記錄與醫(yī)療糾紛80%的醫(yī)療糾紛賠償確實是因不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，或雖有良好的醫(yī)療行為但沒有病歷記錄。（Brittain,1978）醫(yī)師若要保護自己就要好好照護病人，并勤于記錄，就可免于疏漏。（Danyo,1978）大部分醫(yī)療上的不利個案，可因好的病歷記錄而獲得辯護與豁免。（Brittain,1978）病歷記錄元素1一、病案首頁，患者基本資料。二、患者簽名同意醫(yī)療機構(gòu)知曉的個人資料。三、治療同意書(「告知同意」證明)。四、醫(yī)療保險索賠授權(quán)書(如果適用的情況)。五、患者既往病史(包括藥物過敏)。病歷記錄元素2六、治療記錄單(medicationlist)。七、健康問題的清單(problemlist)。八、影響患者學(xué)習(xí)醫(yī)療知識的因素。九、醫(yī)學(xué)篩查服務(wù)。十、與醫(yī)療保險相關(guān)的資料。

病歷記錄元素3十一、侵入性治療知情同意書。十二、周期性體檢(及相關(guān)病史)。十三、處方。十四、病程記錄(包括病程進展、醫(yī)療咨詢、護理記錄)。十五、檢查報告單。病歷記錄元素4十六、醫(yī)療流程報告與結(jié)果。十七、決定是否終止治療(包括最后的處理、出院條件、藥物治療及后續(xù)檢查治療措施)。十八、預(yù)防醫(yī)學(xué)提示。十九、預(yù)防注射記錄。

患者病危沒有及時下達病危通知

引發(fā)醫(yī)療糾紛的典型案例案例1一肺部感染患者入院時一般情況尚可，醫(yī)生開了Ⅱ級護理醫(yī)囑，按常規(guī)抗感染治療。在病程中患者出現(xiàn)呼吸困難，高熱不退等病情加重表現(xiàn)，醫(yī)生未及時更改護理級別，亦未及時向患者家屬交待病情，以致在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，醫(yī)生向家屬下病危通知，家屬拒不接受，在患者死亡之后引發(fā)糾紛。沒有簽署知情同意書引發(fā)醫(yī)療糾紛的典型案例案例2一直腸癌手術(shù)病人，因術(shù)中失血較多，術(shù)后給患者輸血治療，由于輸血前未向患者說明輸血潛在的風(fēng)險，以致在輸血發(fā)生嚴重反應(yīng)時醫(yī)生再向患者解釋，患方拒絕接受而發(fā)生糾紛。病歷書寫常見的問題門診病歷常見缺陷無現(xiàn)病史、無主訴、無查體、無診斷無處置、無簽名化驗結(jié)果記錄不全記錄簡單不完善病人拒絕檢查無記錄住院病歷常見缺陷1影響病案質(zhì)量真實性的問題：編造、涂改、拷貝錯誤、重新書寫既往史與出院記錄史內(nèi)容不一致：高血壓49年28年病歷資料不完整的問題：內(nèi)容缺陷、丟失、完成時間不及時、輔助檢查結(jié)果未放入病歷格式不規(guī)范，漏項、錯項文字描述不恰當(dāng)、不準(zhǔn)確關(guān)鍵字錯誤，如左、右女性患者記錄有前列腺增生？出入院記錄不一致，起病時間，發(fā)病加重時間與主訴不一致。無知情同意書或項目未填寫。字跡不工整難以辨認。入院查體時記錄陽性體征，以后未提及。記錄簡單，水平低，不能很好反映上級醫(yī)師查房內(nèi)容、會診內(nèi)容。住院病歷常見缺陷2重要的檢查結(jié)果異常無分析、復(fù)查及處理。醫(yī)囑更改缺少必要的說明。增加或減少藥物使用缺少依據(jù)。不合理檢查不合理治療。不在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫。上級醫(yī)師查房流于形式，上級醫(yī)師只管簽字，沒有仔細審核。抗生素應(yīng)用不合理。住院病歷常見缺陷3住院病歷常見缺陷4科室質(zhì)控措施不力，運行病歷缺少監(jiān)管。病情變化時，有處理無記錄?；螂m有記錄，但是記錄時間延遲。危重患者沒有及時下達病危、病重通知。搶救患者缺少搶救記錄。醫(yī)、護記錄內(nèi)容不一致。忽略其他合并疾病的診斷及處理。住院病歷常見缺陷5未建立病歷頁碼或建立錯誤。各種檢查結(jié)果報告單粘貼不齊、順序不對。病歷排序錯誤。病歷紙損壞、缺頁。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容患者目前癥狀、體征、上級醫(yī)師補充病史、體征。診斷依據(jù)鑒別診斷當(dāng)前診療方案目前針對該病診療前沿技術(shù)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)軌下一步診療措施電子病歷的合法地位探討案例：某患者因車禍摔倒在地，造成右脛骨平臺粉碎性骨折，手術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜綜合癥。患者認為醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未及時觀察，錯過預(yù)防和延誤治療的最好時機，致使其出現(xiàn)傷殘，要求醫(yī)院賠償430，795.95元?；颊哒J為：1、電子病歷沒有法律地位，可以隨意篡改，不認可2、病歷中沒有醫(yī)生簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者是誰，沒有簽名，不知道是誰執(zhí)行。3、復(fù)印的病歷與原始病歷順序不符。4、護理記錄與醫(yī)生記錄不符。后果1、患方不同意依據(jù)此份病歷做醫(yī)療事故鑒定。

2、法院要求醫(yī)院給予說明。醫(yī)院應(yīng)注意的問題1、衛(wèi)生部規(guī)定病歷書寫規(guī)范中，沒有提到電子病歷的地位，有些省市已經(jīng)停止電子病歷，有待于規(guī)范。2、現(xiàn)行使用電子病歷，醫(yī)師應(yīng)在每天的記錄后面簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者也應(yīng)簽名，體現(xiàn)真實性。

3、患者復(fù)印病歷時，應(yīng)自己先保留一套病歷，按保留病歷給予復(fù)印，保證病歷的原、復(fù)印件一致性。

4、值班醫(yī)生應(yīng)及時記錄患者變化情況。

關(guān)于修改病歷的典型案例內(nèi)容摘要

張秀珍，女，53歲，2002年3月住進山西省汾陽醫(yī)院婦科，入院時被診斷患有卵巢畸胎瘤并蒂扭轉(zhuǎn)和高血壓。入院后第二天，張接受手術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)心跳和呼吸停止，經(jīng)搶救病情稍穩(wěn)定，CT顯示左腦梗塞，之后張接受開顱手術(shù)。兩個多月后，張秀珍出院時已完全失語，右側(cè)肢體肌力零級，肌張力低下。

患者的兒子杜小兵接受記者采訪時說，事后他發(fā)現(xiàn)母親病歷上出現(xiàn)的改動痕跡多達183處。他認為，醫(yī)方違反病歷書寫基本規(guī)范，隨意修改、添加、掩蓋病歷，使病歷失去真實性，目的在于推脫這起醫(yī)療事故的責(zé)任。法院鑒定病歷修改確為183處

2003年10月，呂梁市中級人民法院開庭審理張秀珍與汾陽醫(yī)院“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”案。為確認病歷的真實性，法院將此案全部病歷及其他有關(guān)材料移送相關(guān)部門鑒定。

2005年9月，呂梁市中級人民法院作出鑒定質(zhì)證，認定張秀珍在汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科的病歷共72頁，涂改152處，添加31處，共修改183處，其中有157處院方認可涂改添加，有26處院方不認可或者認為是筆誤。

呂梁市中級人民法院劉院長在接受記者采訪時表示，這一鑒定質(zhì)證結(jié)果是在醫(yī)患雙方代表當(dāng)堂指認的情形下得出的。他表示，病歷中修改添加的內(nèi)容有些無法看清，有些涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而審判人員受醫(yī)學(xué)知識的局限，只能從證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性角度作出初步的分析認定。

劉院長告訴記者，法院的鑒定質(zhì)證報告中特意作出了說明：“對于一些經(jīng)過刮擦涂改無法辨認的部分，后果只能由醫(yī)院方面承擔(dān)?！?/p>

負責(zé)審理此案的呂梁市中級人民法院辦案人員表示，由于醫(yī)患雙方對于病歷的鑒定爭議很大，山西省醫(yī)學(xué)會得出鑒定結(jié)果后患方又提出異議，要求提請上級鑒定機關(guān)再次鑒定，張秀珍案件由此擱置至今。

今年1月，受山西省高級人民法院委托，山西省醫(yī)療事故最高鑒定部門——山西省醫(yī)學(xué)會就張秀珍病歷進行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)果為：“張秀珍的住院病歷經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ嘿|(zhì)證，涂改現(xiàn)象嚴重。”“汾陽醫(yī)院婦產(chǎn)科對患者張患有的高血壓病認識不足，重視不夠，未采取相應(yīng)的治療措施。”“從入院到手術(shù)22小時，未請神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、麻醉科會診，亦未采取相應(yīng)的治療措施?！薄盎颊吣壳暗牟钪饕蛳祷颊弑旧淼母哐獕翰∷隆陉栣t(yī)院的醫(yī)療過失行為與之有一定的因果關(guān)系，構(gòu)成二級丁等醫(yī)療事故……醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任?！?/p>

至此，張秀珍一案究竟屬醫(yī)療糾紛還是醫(yī)療事故的爭議最終被鑒定為后者。

然而，“醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任”的結(jié)論并沒有得到張秀珍家人的認可。杜小兵認為，按照國家的相關(guān)規(guī)定，提供材料不真實，醫(yī)學(xué)會要中止醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)院對病歷進行了那么多處涂改，怎么能作為鑒定的依據(jù)？針對汾陽醫(yī)院有關(guān)醫(yī)護人員修改病歷的行為，記者日前又向山西省衛(wèi)生廳有關(guān)負責(zé)人。這位負責(zé)人指出，修改病歷不僅明顯違反國家病歷書寫規(guī)范，而且已涉嫌違法。山西省衛(wèi)生廳：修改病歷者涉嫌違法

山西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處有關(guān)負責(zé)人表示，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。”第三十七條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任……”其“行為”之一就有“隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的”。

這位負責(zé)人指出，依據(jù)上述法律規(guī)定，汾陽醫(yī)院醫(yī)生修改病歷行為本身就構(gòu)成“偽造”，涉嫌違法，汾陽市衛(wèi)生行政部門應(yīng)給予當(dāng)事人警告或暫停執(zhí)業(yè)，并依據(jù)情節(jié)嚴重程度進一步追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

記者從山西省高級人民法院司法鑒定中心了解到，近期此案已提請我國醫(yī)療事故最高鑒定部門——中華醫(yī)學(xué)會進行再次鑒定。山西省高級人民法院司法鑒定中心一位工作人員對記者說，如果中華醫(yī)學(xué)會決定受理此案，法院將依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果作出判決；如果中華醫(yī)學(xué)會不予受理，山西省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果將依舊是判案依據(jù)？兩份不一樣的病歷手術(shù)參與者竟也不—樣

唐先生2001年在體檢中發(fā)現(xiàn)胃部異常，隨即到南京某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)過診斷發(fā)現(xiàn)胃部有腫瘤，醫(yī)生決定進行手術(shù)治療。在手術(shù)中出現(xiàn)意外，動脈血管被割斷發(fā)生大出血，最終整個胃部被切除，同時進行腸部手術(shù)，做了一個人工胃。手術(shù)后，唐先生無法進食。于是，唐先生與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛，到醫(yī)院進行了病歷復(fù)印。但是，在南京市醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，唐先生卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院提供的病歷與自己掌握的病歷有較大出入，甚至連手術(shù)參與者也不一致。為防醫(yī)生作假患者天天復(fù)印病歷

吳先生的兒子因為骨科疾病在南京某三甲醫(yī)院進行冶療，在第二次手術(shù)后，兩只腳失去感覺。后經(jīng)南京市中級人民法院法庭科學(xué)技術(shù)鑒定，他的左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力O級，即下肢癱瘓。吳先生與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛，一天中午，他在醫(yī)生辦公室發(fā)現(xiàn)了他兒子的病歷，發(fā)現(xiàn)上面很多地方被涂改，辦公桌上另幾張紙上的內(nèi)容正是修改后的病歷內(nèi)容。醫(yī)生干嗎修改病歷。又要重新謄抄呢?吳先生起了疑心，立即將涂改的病歷拿到樓下去復(fù)印。從此后，吳先生經(jīng)常去醫(yī)生辦公室，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生修改病歷，就立即拿到樓下復(fù)印保留。最終，法院委托南京市醫(yī)學(xué)會對這起醫(yī)療糾紛進行鑒定，鑒定專家認為醫(yī)方對待病歷的一些行為違反了病歷書寫規(guī)范，但本病例不屬于醫(yī)療事故。麻醉科大夫片篡改病歷

2002年8月16日，69歲的吉林省長春市市民苗玉春摔傷導(dǎo)致骨折入住吉林大學(xué)第一醫(yī)院，隨后在手術(shù)室內(nèi)突然死亡，患方家屬依法封存了病歷。兩天后，醫(yī)患雙方竟在該院垃圾箱內(nèi)發(fā)現(xiàn)了被麻醉醫(yī)生撕毀、隱匿的原始《手術(shù)麻醉記錄單（包括搶救記錄）》（以下簡稱《手術(shù)記錄》），幾百張碎片，經(jīng)公安機關(guān)整復(fù)后，與封存病歷中的《手術(shù)記錄》對比，專家發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)生偽造、篡改麻醉用藥、劑量、時間等內(nèi)容竟達40項之多。經(jīng)過患者家屬多次上訪，2003年12月4日，長春市衛(wèi)生局經(jīng)過調(diào)查，認為麻醉醫(yī)生麻海春撕毀、隱匿、偽造和篡改患者病歷，在社會上造成極其惡劣的影響，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)，對麻海春進行吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個月的處罰。醫(yī)務(wù)人員出具虛假病歷導(dǎo)致案件錯判

新華網(wǎng)

原新疆紡織醫(yī)院醫(yī)師楊聞柏在一起傷害案中出具了不真實的病歷，導(dǎo)致幾家司法鑒定部門對這起故意傷害案作出了錯誤的傷情鑒定結(jié)論，使三級人民法院對事實認定不清而對這起案件作出了錯誤的判決。今年２月２０日，自治區(qū)人民檢察院以楊聞柏涉嫌構(gòu)成偽證罪將其逮捕，楊聞柏漠視法律的行為最終受到了應(yīng)有的懲處。

１９９５年２月１２日凌晨，案件當(dāng)事人李建忠酒后搭乘出租車，因車費與“的哥”王偉發(fā)生糾紛。相互廝打中，王偉用刀將李建忠的頭部砍傷。李建忠舍近求遠，從新疆長絨棉廠趕至他父親曾任院長兼黨委書記的新疆紡織醫(yī)院就診。醫(yī)院外二科主任楊聞柏為李建忠書寫了５０４２５號病歷，稱李建忠是“被抬入病房”，顳動脈斷裂，出血呈噴射狀，失血性休克”。

新疆醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)門診部依據(jù)楊聞柏出具的搶救記錄等病歷資料，鑒定李建忠失血性休克屬重傷。烏魯木齊市法醫(yī)鑒定中心依據(jù)此病歷，也作出李建忠為重傷的復(fù)核鑒定結(jié)論。１９９７年４月２２日，烏魯木齊市天山區(qū)法院以故意傷害罪判處王偉有期徒刑六年，烏魯木齊市中級法院維持了這一判決。服刑過程中，王偉多次向烏魯木齊市中級法院及自治區(qū)高級人民法院提出申訴。

參與復(fù)查王偉申訴一案的自治區(qū)人民檢察院技術(shù)處法醫(yī)李曉玉說，楊聞柏書寫的病歷雖然存有漏洞，不能自圓其說，但絕非雜亂無章，而是非常有邏輯的，他緊緊圍繞為失血性休克埋設(shè)伏筆，目的就是證明李建忠為重傷。由此可見，楊聞柏不但是在夸大傷情，而且是在刻意造假。２００１年１０月２３日，國家司法部司法鑒定中心作出的鑒定，印證了自治區(qū)人民檢察院的這一調(diào)查結(jié)論，國家司法部司法鑒定中心認為李建忠頭部為輕傷而非重傷。

２００２年７月１５日，烏魯木齊市天山區(qū)法院對此案進行了改判，以傷害罪判處王偉有期徒刑２年。然而，這個判決對王偉來說來得太遲了——２００１年３月１１日，王偉在坐了４年牢之后，被減刑兩年，已刑滿釋放了。

２００３年１月２日，自治區(qū)人民檢察院對楊聞柏涉嫌偽證進行立案偵查，２月９日對其依法刑事拘留，２月２０日正式逮捕。住院病歷質(zhì)量評價

病歷分級標(biāo)準(zhǔn)≥90分為甲級病歷；≥70分為乙級病歷；<69分為丙級病歷。病歷中以下重大缺陷者病案質(zhì)量屬乙級病歷首頁醫(yī)療信息未填寫；傳染病漏報；缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃；危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案；死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；缺出院記錄或死亡記錄；缺有創(chuàng)檢查或治療同意書或缺患者（近親屬）簽字；缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有明顯涂改；在病歷中模仿或代替他人簽名。病歷中以下重大缺陷者病案質(zhì)量屬乙級病歷終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。存在三項以上單項否決所列缺陷。病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷病案質(zhì)量控制的方法和保證領(lǐng)導(dǎo)重視，建立合理的質(zhì)量監(jiān)控組織體系，真正實現(xiàn)院科組三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系。專職和兼職人員相結(jié)合全程質(zhì)控采用考核等方法進行效果評價人員培訓(xùn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的幾個重點內(nèi)容是否有較好的病情分析三級醫(yī)師負責(zé)制的執(zhí)行情況上級醫(yī)師查房記錄診療方案的系統(tǒng)性合理性主任或高級職稱醫(yī)師是否參加疑難危重病歷討論病歷內(nèi)涵質(zhì)量的幾個重點內(nèi)容會診內(nèi)容是否符合要求上級醫(yī)師是否修改病歷搶救病人是否有主任或高級職稱醫(yī)師參加，搶救記錄是否及時和完整護理等級是否符合要求用藥是否合理檢查是否規(guī)范明確診斷時間，疑難診斷的處理有否醫(yī)療護理缺陷謝謝?。?rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0yrZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%sWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$q