牙髓病和根尖周病的治療

回顧牙髓病

可復(fù)性牙髓炎牙髓退變牙髓壞死完整-無炎癥牙髓

不可復(fù)性牙髓炎根尖周炎牙內(nèi)吸收

當前1頁，總共84頁。根尖周病

根管內(nèi)致病因素根尖周致密性骨炎急性漿液性根尖周炎根尖周肉芽腫急性化膿性根尖周炎慢性根尖周膿腫

蜂窩織炎頜骨骨髓炎根尖周囊腫當前2頁，總共84頁。牙髓病和根尖周病的治療

患者管理及疼痛控制治療原則和治療計劃根管治療現(xiàn)代根管治療干髓術(shù)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)牙髓塑化治療根管外科

當前3頁，總共84頁。一、患者管理及疼痛控制連接：口腔檢查及患者控制與疼痛控制（doc）（一）個人保護屏障1.手套－乳膠手套、外科手套、乙烯基手套、厚橡皮手套2.口罩－要求、使用場合3.保護性眼鏡－醫(yī)生及病人4.工作服－推薦長袖5.其他的預(yù)防措施－治療前刷牙漱口?避免刺傷?處理尖銳器械?取出牙科針頭?針刺傷口的管理及處理患者的防護當前4頁，總共84頁。（二）牙髓失活術(shù)用化學(xué)藥物封于牙髓創(chuàng)面上，引起牙髓血運障礙而使牙髓組織壞死失去活力，以達到無痛操作使牙髓失活的藥物稱為失活劑當前5頁，總共84頁。（1）常用牙髓失活劑1.多聚甲醛（三聚甲醛，簡稱“三甲”）

引起牙髓血運障礙而發(fā)生壞死?毒性弱于亞砷酸較安全作用相對緩慢封藥時間：全牙髓14天根髓7-10天當前6頁，總共84頁。

2.亞砷酸（As2O3）?毒性強細胞原生質(zhì)、神經(jīng)、血管

?作用迅速：牙髓血運的影響

?無自限性：化學(xué)性根尖周炎

?嚴格控制封藥時間:24-48h?禁用于根尖孔未形成的患牙當前7頁，總共84頁。（2）操作步驟?告知患者：選擇失活劑、按時復(fù)診?暴露牙髓：不強調(diào)徹底去腐?減壓引流、控制出血：酚、腎上腺素棉球?放置失活劑：小球鉆大小+丁香油棉球?ZOE暫封窩洞當前8頁，總共84頁。（3）失誤和并發(fā)癥1.封失活劑后疼痛?封藥后數(shù)小時或數(shù)日?服用鎮(zhèn)痛劑?牙髓減壓引流不足2.失活劑致牙周組織壞死?亞砷酸封于鄰面齲洞?表現(xiàn)：牙齦、咬合痛、脹痛?重在預(yù)防：分層封藥?處理：碘制劑3%過氧化氫液碘甘油（牙齦）碘仿紗條（牙槽骨）當前9頁，總共84頁。

3.失活劑致藥物性根尖周炎?砷劑封入時間過長?根尖孔未形成?咬合痛、自發(fā)痛?處理：徹底清理根管根管內(nèi)封入碘制劑

2~3周定期復(fù)查根管充填當前10頁，總共84頁。牙髓病和根尖周病的治療

患者管理及疼痛控制治療原則和治療計劃根管治療現(xiàn)代根管治療干髓術(shù)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)牙髓塑化治療根管外科

當前11頁，總共84頁。二、治療原則及治療計劃治療原則一、盡量保留活髓二、保存有價值的患牙當前12頁，總共84頁。盡量好留活髓健康的牙髓組織具有營養(yǎng)、防御、修復(fù)、再生等功能，因此，牙髓治療應(yīng)首先判斷患牙牙髓狀態(tài)，若為可復(fù)性，應(yīng)盡量保存患牙活髓。年輕恒牙，特別是根尖孔未發(fā)育完全時，根尖孔為喇叭狀，血液循環(huán)豐富，易于引流；牙髓修復(fù)能力強，應(yīng)盡量保存活髓。常見活髓保存方法：直接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)活髓切斷術(shù)當前13頁，總共84頁。保存有價值的患牙當不能保存活髓時，應(yīng)盡力保存患牙：

給根尖周組織提供良好的恢復(fù)環(huán)境行使咀嚼功能治療時盡量保存健康牙體組織，治療后冠修復(fù)當前14頁，總共84頁。治療計劃Emergencytreatment急癥處理?Vitalpulptherapy活髓保存?PulpectomyorRCT牙髓摘除術(shù)或根管治療?Endodonticsurgery牙髓外科?Retreatment再處理?Hemisectionorrootamputation牙半切或截根術(shù)?Bleaching牙漂白Apexificationorapexogenesis根尖發(fā)育成形術(shù)或根尖誘導(dǎo)當前15頁，總共84頁。治療計劃的確定?控制急性疼痛?拔除無保留價值的患牙?選擇治療方案?牙髓?牙周?修復(fù)?確定操作者

?治療次數(shù)及療程（Single-visitormulti-visit）?費用?預(yù)后當前16頁，總共84頁。三、急診的處理牙痛常為牙髓病或根尖周病患者就診的原因，常見的處理方式有：藥物治療：止疼、消炎藥針灸治療：急性牙髓炎：局麻下開髓減壓、牙髓失活、局麻下拔除感染牙髓急性跟肩周炎：早期——開髓引流，咬合調(diào)整；

化膿時——切開引流當前17頁，總共84頁。當前18頁，總共84頁。四、活髓保存治療活髓是牙體組織健康的基礎(chǔ)，對于可復(fù)性牙髓炎、年輕恒牙（根尖孔未完全形成）應(yīng)盡量保存活髓。常見的活髓保存方法有：蓋髓術(shù)牙髓切斷術(shù)當前19頁，總共84頁。（一）、蓋髓術(shù)定義：是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護牙髓以保護牙髓，消除病變。分類直接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)當前20頁，總共84頁。1、蓋髓劑

蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)：能夠促使牙髓組織修復(fù)再生對牙髓有教好的組織相容性有較強的殺菌或抑菌作用有較強的滲透作用有消炎作用藥效穩(wěn)定持久便于操作當前21頁，總共84頁。

常見的蓋髓劑：氫氧化鈣：最具有療效的蓋髓劑之一常用于直接或間接蓋髓。較強的堿性，可中和酸性炎癥產(chǎn)物，激活堿性磷酸酶的活性，促使修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，利于消除炎癥和減輕疼痛具有一定的抗菌作用當前22頁，總共84頁。

氧化鋅丁香油糊劑：多用于間接蓋髓。丁香油具有麻醉和安撫鎮(zhèn)痛的作用固化前為酸性，可抑制細菌生長當前23頁，總共84頁。

MTA：當前24頁，總共84頁。

當前25頁，總共84頁。2、直接蓋髓術(shù)是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保存牙髓活力的方法原理將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓床面上消除感染和炎癥，保護牙髓組織，使其恢復(fù)到健康；牙髓細胞在收到刺激后可發(fā)生分化，產(chǎn)生牙本質(zhì)樣細胞，使損傷的牙髓愈合；根尖孔未完全形成的患牙：直接蓋髓，待根尖孔形成后根管治療；齲源性恒牙露髓：直接蓋髓，效果較差。常常導(dǎo)致牙髓鈣化和根管內(nèi)吸收。當前26頁，總共84頁。

適應(yīng)癥：根尖孔尚未形成，因機械性、外傷因素露髓的年輕恒牙意外穿髓，穿髓孔不超過1mm根尖完全形成，機械性露髓范圍較小的恒牙。禁忌癥：因齲露髓的乳牙臨床檢查有慢性牙髓炎或跟肩周炎表現(xiàn)的患牙當前27頁，總共84頁。

操作步驟：制備洞形，清除齲壞（無論外傷牙還是深齲都應(yīng)在局麻下進行）放蓋髓劑：生理鹽水沖洗、隔濕、放蓋髓劑、氧化鋅暫封永久充填：

觀察1~2W，如無癥狀，去除部分暫封物，雙層墊底，充填

若仍敏感者，跟換蓋髓劑直至癥狀消失

如出現(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛，根管治療。

預(yù)后與轉(zhuǎn)歸：1.預(yù)后的相關(guān)因素：

年齡、牙髓暴露的類型、牙髓暴露的范圍、牙髓暴露的位置、暴露的時間、邊緣滲漏、全身因素。當前28頁，總共84頁。2.轉(zhuǎn)歸：蓋髓成功：形成修復(fù)性牙本質(zhì)，封閉穿髓孔蓋髓失?。貉装Y反應(yīng)，鈣化或內(nèi)吸收治療失敗的處理：1.診斷錯誤：

重新診斷患牙，選擇適當?shù)闹委煼椒?.未去盡腐質(zhì)一般應(yīng)根管治療，若根尖尚未形成，應(yīng)重新去腐蓋髓治療。

當前29頁，總共84頁。3、間接蓋髓術(shù)用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力。原理牙髓對外來的刺激有一定的防御和修復(fù)能力。常見的反應(yīng)是牙本質(zhì)硬化，減少牙本質(zhì)通透性而保護牙髓。同時蓋髓劑又能刺激修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。從而避免了牙髓的暴露當前30頁，總共84頁。

適應(yīng)癥：深齲深齲、外傷等引起近髓患牙深齲引起的可復(fù)性牙髓炎對難以判斷的慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎對難，可作為診斷性治療操作步驟：去腐：局麻下操作，為避免穿髓，可保留少許近髓軟齲放置蓋髓劑：加氧化鋅暫封充填：觀察1~2周無癥狀對曾保留少量軟齲的窩洞，6-8周后去除軟齲，再墊底充填。當前31頁，總共84頁。當前32頁，總共84頁。當前33頁，總共84頁。（二）、牙髓切斷術(shù)定義：切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。原理：

去除炎癥牙髓，蓋髓劑覆蓋斷面，維持牙髓正常狀態(tài)和功能。

適應(yīng)癥：

根尖尚未完全形成的年輕恒牙。無論是齲源性、外傷性、機械性露髓均可進行治療以保存活髓，直至牙根發(fā)育完當前34頁，總共84頁。操作步驟：無菌操作：局麻、隔濕，預(yù)防牙髓組織再感染去除齲壞組織：制備洞形，3％過氧化氫清洗揭髓室頂確定髓腔入口部位切除冠髓放蓋髓劑永久充填當前35頁，總共84頁。預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：1、失?。撼霈F(xiàn)急、慢性牙髓炎癥，該做根管治療2、成功：

斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，成牙本質(zhì)細胞樣細胞排列整齊，牙本質(zhì)封閉根管口，根髓活力正常。斷面形成不規(guī)則鈣化物，形成不規(guī)則的牙本質(zhì)。斷面部分牙本質(zhì)橋形成，根髓有慢性炎癥或內(nèi)吸收

多數(shù)學(xué)者主張待根尖發(fā)育完成后進行根管治療當前36頁，總共84頁。失誤及處理：1、根髓感染：根管治療2、髓室穿孔：

底穿：氫氧化鈣，MTA

側(cè)穿：玻璃離子當前37頁，總共84頁。當前38頁，總共84頁。牙髓病和根尖周病的治療

患者管理及疼痛控制治療原則和治療計劃根管治療現(xiàn)代根管治療干髓術(shù)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)牙髓塑化治療根管外科

當前39頁，總共84頁。五、根管治療根管治療適應(yīng)證:

牙髓病：不能保存活髓的各型牙髓病牙髓鈣化牙內(nèi)吸收牙髓壞死各型根尖周?。杭毙园Y狀緩解后外傷牙：牙根發(fā)育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折斷根可保留非齲性牙體硬組織疾病：隱裂等牙周－牙髓聯(lián)合病變患牙因義齒修復(fù)需要因頜面外科需要移植牙、再植牙當前40頁，總共84頁。根管治療適應(yīng)證:

牙髓?。翰荒鼙４婊钏璧母餍脱浪璨⊙浪桠}化牙內(nèi)吸收牙髓壞死各型根尖周?。杭毙园Y狀緩解后外傷牙：牙根發(fā)育已完成，患牙冠折露髓;或患牙根折斷根可保留非齲性牙體硬組織疾?。弘[裂等牙周－牙髓聯(lián)合病變患牙因義齒修復(fù)需要因頜面外科需要移植牙、再植牙當前41頁，總共84頁。根管治療原理通過機械或化學(xué)方法預(yù)備根管，將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生不可復(fù)性損害的牙髓組織和作為根尖周病的病源刺激物全部去除，以消除感染并使根管清潔成形，再經(jīng)過藥物消毒和嚴密的充填根管以達到防止再感染的目的。當前42頁，總共84頁。根管預(yù)備使用到的器械1根管探查器械光滑髓針探針2拔髓器械拔髓針當前43頁，總共84頁。3根管切削器械K型擴孔鉆(根管擴大針)擴大針當前44頁，總共84頁。根管擴大銼KfileK銼HfileH銼擴大針當前45頁，總共84頁。G鉆(Gates-Gliddenburs)當前46頁，總共84頁。4根管沖洗器械當前47頁，總共84頁。5根管長度測定器械ROOTZX根尖定位儀當前48頁，總共84頁。步驟:1根管預(yù)備根管預(yù)備目的:根管清理根管成形

根管預(yù)備生物學(xué)原則:根管預(yù)備的操作必須局限在根管內(nèi)保持根管和根尖孔的自然形態(tài)和位置根管的冠1/2~2/3部分充分擴大

當前49頁，總共84頁。根管預(yù)備步驟和方法拔髓和根管清理拔髓:根據(jù)根管粗細選用適當型號拔髓針根管清理:選用適當型號的根管銼，從根管口一側(cè)進入，分別依次到達冠1/3、中1/3、根尖1/3,其間每次沖洗

禁止第一次就插入根尖孔部位!

當前50頁，總共84頁。2.根管成形步退法（Step–backtechnique）1）確定工作長度（WorkingLength,WL）從牙冠參照點到根尖狹窄部的長度,即根管預(yù)備的長度.當前51頁，總共84頁。X線片法根管工作長度＝器械在牙內(nèi)的長度x牙在X片上的長度器械在X片上的長度當前52頁，總共84頁。牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度牙齒在X片上的長度牙齒實際的長度牙齒在X片上的長度=牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度當前53頁，總共84頁。牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度牙齒在X片上的長度牙齒實際的長度×牙齒在X片上的長度=牙膠尖實際長度牙膠尖在x片長度當前54頁，總共84頁。6MB18ML18D186MB18DB18P194B18.5P18.522.5單位：mm牙膠：30#當前55頁，總共84頁。根管長度測量儀法當前56頁，總共84頁。2）選擇初尖銼：常選用10或15#3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開始依次預(yù)備到比初尖銼大3號（此時使用的銼即為主尖銼），均要達工作長度。

#10 20mm#15 20mm#10 20mm#2020mm#15 20mm#25 20mm#2020mm當前57頁，總共84頁。預(yù)備要求：1主尖銼能無阻力進入根管至全工作長度2加壓使主尖銼向根尖方向推進，在根尖狹窄部遇到阻力而無法前進當前58頁，總共84頁。4）根中部預(yù)備：預(yù)備到主尖銼后，每增大一號器械，長度較工作長度減少1毫米。共退3～4步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長度，以消除后退形成的臺階#2520mm#3019mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm

#40 17mm

#25 20mm當前59頁，總共84頁。5）根管冠部預(yù)備：2?；?＃GG鉆將根管冠部擴大，再用主尖銼回銼

#40 17mm#2 根管上1/3

#3 根管上1/3

#2520mm當前60頁，總共84頁。標準法（Standardizedtechnique），亦稱常規(guī)法預(yù)備時要求器械由小到大依次使用，每號均到達WL，至少擴至標準器械40號。適用于直或較直的根管。當前61頁，總共84頁。注意事項：1使用器械前要檢查有無折痕等異常，使用時旋轉(zhuǎn)不要超過180度。2器械按號使用，不要跳號；相同型號應(yīng)“先針后銼”。3器械向前推進時，用力不可過猛，尤其是接近根尖孔時。4初學(xué)者使用器械時可栓上安全線，以免誤吞。當前62頁，總共84頁。根管治療

二根管消毒當前63頁，總共84頁。目的消毒根管系統(tǒng)

消除根尖周癥狀

在對活髓牙進行牙髓摘除術(shù)時，在徹底的根管預(yù)備基礎(chǔ)上，可以不需要根管封藥，根管預(yù)備和根管充填可以一次完成！步驟:2根管消毒當前64頁，總共84頁。甲醛甲酚合劑FC樟腦酚合劑CP氫氧化鈣Ca(OH)2殺菌能力強除臭抗菌鎮(zhèn)痛殺菌效果明顯刺激性小根尖誘導(dǎo)作用刺激性強致癌致突變作用較FC弱常用根管消毒藥物當前65頁，總共84頁。步驟:1隔濕

2干燥根管:氣槍輕吹,再用棉捻或紙捻吸干根管內(nèi)殘余水份

3封藥:用棉球沾取少許藥液置于根管口，或用棉捻或紙捻沾取少許藥液置于根管內(nèi)，ZOE封閉窩洞，時間1~2周當前66頁，總共84頁。根管治療

三根管充填

當前67頁，總共84頁。1根管糊劑根管充填使用到的器械種類較多!當前68頁，總共84頁。2輸送糊劑使用的器械螺旋充填器當前69頁，總共84頁。2輸送糊劑使用的器械擴大針當前70頁，總共84頁。

3牙膠尖

有壓縮性和伸展性X線阻射易溶于氯仿等有機溶劑當前71頁，總共84頁。4充填牙膠使用的器械側(cè)向加壓器工作段為細長圓錐形,光滑無刃,尖頭當前72頁，總共84頁。根管充填的目的:消除從口腔和根尖周組織進入根管系統(tǒng)的的滲漏途徑,封閉根管系統(tǒng),預(yù)防再感染,為根尖周組織愈合創(chuàng)造有利環(huán)境根管充填時機:患牙無自覺癥狀;臨床檢查無異常;根管內(nèi)清潔,無異味或滲出步驟:3根管充填當前73頁，總共84頁。步驟（冷側(cè)方加壓技術(shù)）1隔濕，干燥根管2選擇主牙膠