特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折

特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折

（上篇）岳陽市二人民醫(yī)院伍勇當(dāng)前1頁，總共51頁。特殊的踝關(guān)節(jié)骨折包括：MaisonnneuveFractureBosworthFractureLogsplitterFractureDupuytren

FractureWagstaffeFractureTillaux-Chaput

Fracture當(dāng)前2頁，總共51頁。踝關(guān)節(jié)特殊骨折之一

MaisonnneuveFracture

當(dāng)前3頁，總共51頁。MaisonnneuveFractureMaisonneuve骨折（MaisonneuveFractureofFibular,簡稱MFF)

由法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報道。占踝關(guān)節(jié)損傷的1%-11%。屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型。其特點為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷）、下脛腓聯(lián)合損傷、腓骨高位骨折以及骨間韌帶的損傷。臨床漏診率高達14.28%-44.40%。當(dāng)前4頁，總共51頁。損傷機制Maisonneuve骨折屬于旋前-外旋型（PER）III度以上的損傷，損傷順序：

首先由內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷→下脛腓聯(lián)合損傷→骨間韌帶的損傷→腓骨高位骨折（PER-III）→后踝的損傷（PER-IV)當(dāng)前5頁，總共51頁。損傷機制當(dāng)前6頁，總共51頁。主要特點有（一）內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，即內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂當(dāng)前7頁，總共51頁。主要特點（二）腓骨高位骨折當(dāng)前8頁，總共51頁。主要特點（三）下脛腓分離當(dāng)前9頁，總共51頁。主要特點（四）骨間膜損傷

王滿宜通過術(shù)前的MRI發(fā)現(xiàn)，所有的MMF均有骨間膜的損傷，損傷的范圍在小腿遠端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致。平均損傷距離為79mm。當(dāng)前10頁，總共51頁。主要特點（五）伴或不伴后踝骨折當(dāng)前11頁，總共51頁。Maisonneuve骨折的診斷體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛。擠壓試驗和外旋試驗可幫助診斷。影像學(xué)檢查：X片包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及脛腓骨全程正側(cè)位；CT檢查可以看到平片上不易發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合輕度分離；MRI對下脛腓、內(nèi)側(cè)三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關(guān)節(jié)鏡檢：當(dāng)傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無法確定下脛腓聯(lián)合損傷程度時，踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合損傷情況。臨床上對于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時存在下脛腓分離的患者，應(yīng)特別警惕Maisonneuve骨折當(dāng)前12頁，總共51頁。治療方案Maisonneuve骨折采用保守治療是無效的，石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及骨間韌帶的損傷導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)定，單獨修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并不能控制下脛腓分離，因此需要應(yīng)用位置螺釘對下脛腓聯(lián)合進行固定當(dāng)前13頁，總共51頁。手術(shù)步驟步驟1復(fù)位腓骨，必要時固定步驟2修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟3檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性步驟4固定下脛腓聯(lián)合當(dāng)前14頁，總共51頁。Maisonneuve骨折的手術(shù)目標之一復(fù)位或穩(wěn)定高位腓骨對于不穩(wěn)定的腓骨骨折會引起腓骨短縮、外旋或外展畸形，更有甚者發(fā)生上脛腓關(guān)節(jié)脫位，對于此類骨折或脫位必須首先復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨的長度、糾正旋轉(zhuǎn)。Maisonneuve骨折的治療原則是通過精確復(fù)位恢復(fù)腓骨的長度，矯正腓骨的外旋畸形，通過鉗夾或固定達到下脛腓的解剖復(fù)位。當(dāng)前15頁，總共51頁。Maisonneuve骨折的手術(shù)目標之二復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)a、內(nèi)側(cè)三角韌帶完整合并內(nèi)踝骨折時，只需復(fù)位固定內(nèi)踝即可當(dāng)前16頁，總共51頁。Maisonneuve骨折的手術(shù)目標之二復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)b、內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂。三角韌帶對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和重要性是不容忽視的，三角韌帶淺層負責(zé)限制距骨的外旋，深層負責(zé)限制距骨的外翻及向外移位。距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積減少42%；移位大于2mm，90%患者會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前17頁，總共51頁。Maisonneuve骨折的手術(shù)目標之三下脛腓聯(lián)合的固定存在諸多爭議，1枚還是兩枚？3皮質(zhì)還是4皮質(zhì)？拉力螺釘還是普通螺釘？取出時間？我們是這樣做的；a、腓骨高位時用兩枚全螺紋皮質(zhì)螺釘更穩(wěn)定，b、3皮質(zhì)固定c、術(shù)后8-12周取出當(dāng)前18頁，總共51頁。踝關(guān)節(jié)特殊骨折之二

Bosworth

Fracture

當(dāng)前19頁，總共51頁。BosworthFracture是一種難復(fù)性的踝關(guān)節(jié)骨折，踝關(guān)節(jié)遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時，造成下脛腓聯(lián)合的破裂，腓骨向后內(nèi)移位，交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面,由于骨間膜的張力和踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的張力,腓骨近端發(fā)生交鎖。該骨折臨床少見，由美國骨科醫(yī)生Bosworth于1947年首次報道，屬于旋后-外旋型（SER)的特殊類型其特點是腓骨交鎖于脛骨后方，手法復(fù)位困難，需手術(shù)治療。當(dāng)前20頁，總共51頁。受傷機制Bosworth骨折屬于旋后-外旋特殊類型，旋轉(zhuǎn)力量首先從前脛腓韌帶發(fā)起導(dǎo)致下脛腓前韌帶斷裂→腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘→后脛腓韌帶斷裂或后踝骨折→內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。當(dāng)前21頁，總共51頁。主要特點（一）下脛腓韌帶的損傷并脫位當(dāng)前22頁，總共51頁。主要特點（二）腓骨遠端螺旋斜行骨折，腓骨交鎖于脛骨后外側(cè)棘當(dāng)前23頁，總共51頁。主要特點（三）下脛腓后韌帶損傷或后踝骨折（常為撕脫骨塊）當(dāng)前24頁，總共51頁。主要特點（四）內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂當(dāng)前25頁，總共51頁。Bosworth骨折的診斷體查：癥狀包括有踝關(guān)節(jié)活動障礙呈脫位狀，可合并外旋畸形，呈現(xiàn)脛骨遠端前移頂壓軟組織，更有甚者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征并出血血運及感覺障礙。影像學(xué)檢查：X片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位踝關(guān)節(jié)呈后脫位，見腓骨遠端骨折，近端骨折塊后內(nèi)側(cè)一位，交鎖于脛骨后方外側(cè)棘，側(cè)位可見接近于正位相；CT檢查可以更完善了解腓骨交鎖于脛骨后方的位置、程度以及骨折線走行，同時可了解其他微小骨折、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合的關(guān)系；MRI對下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、骨間韌帶的敏感性和特異性更高。踝關(guān)節(jié)鏡檢：踝關(guān)節(jié)鏡可更精確了解下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況。通常X片及CT就可明確Bosworth骨折，MRI及關(guān)節(jié)鏡檢作為有力的補充。當(dāng)前26頁，總共51頁。治療方案1、新鮮骨折可以嘗試手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，切忌反復(fù)復(fù)位，否則易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征；2、復(fù)位不管成功與否，需進行跟骨牽引；3、復(fù)位失敗應(yīng)盡量在6-8小時內(nèi)手術(shù)。無條件急診或需擇期手術(shù)者需待腫脹消除完全后行ORIF。當(dāng)前27頁，總共51頁。手術(shù)步驟步驟1復(fù)位并固定腓骨步驟2固定后踝步驟3探查或修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)步驟4固定下脛腓聯(lián)合當(dāng)前28頁，總共51頁。Bosworth骨折的手術(shù)目標之一復(fù)位并固定腓骨當(dāng)前29頁，總共51頁。Bosworth骨折手術(shù)目標之二固定后踝當(dāng)前30頁，總共51頁。Bosworth骨折的手術(shù)目標之三探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或修復(fù)內(nèi)踝當(dāng)前31頁，總共51頁。Bosworth骨折的手術(shù)目標之四固定下脛腓聯(lián)合當(dāng)前32頁，總共51頁。根據(jù)Neer的鐵環(huán)理論，并不是所有的內(nèi)側(cè)三角韌帶都需要進行修復(fù)。在特殊情況下三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復(fù)位并阻擋下脛腓聯(lián)合的復(fù)位，再如內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對三角韌帶進行探查并修復(fù)；如內(nèi)側(cè)三角韌帶修復(fù)困難，可進行下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合，內(nèi)側(cè)三角韌帶得到疤痕愈合。當(dāng)前33頁，總共51頁。踝關(guān)節(jié)特殊骨折之三

Logsplitter

Fracture

當(dāng)前34頁，總共51頁。Logsplitter損傷的定義譯為“劈木機”損傷，也稱為“經(jīng)下脛腓聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折脫位”，是1990年意大利人MarcoMolinari提出。是指垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致的下脛腓聯(lián)合分離，并可能涉及距骨關(guān)節(jié)面骨折或周圍軟組織的嚴重挫傷。當(dāng)前35頁，總共51頁。受傷機制垂直暴力所形成的一個旋轉(zhuǎn)的合力傳輸至下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、腓骨遠端及脛骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)下脛腓聯(lián)合體可受到嚴重創(chuàng)傷斷裂可伴有距骨關(guān)節(jié)面和軟組織的損傷當(dāng)前36頁，總共51頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)“Logsplitter”損傷的提出是基于下脛腓聯(lián)合復(fù)合體和踝關(guān)節(jié)活動之間的解剖關(guān)系的破壞。當(dāng)前37頁，總共51頁。當(dāng)垂直暴力（包括可能存在的旋轉(zhuǎn)外力）出現(xiàn)時，下脛腓聯(lián)合體受距骨外側(cè)緣直接沖擊，一部分力被腓骨遠端吸收足外翻程度大時可導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合以遠的腓骨骨折，為Lauge-Hansen分型中的旋前-外展型；此時距骨不完全嵌入下脛腓中，損傷相對較輕。解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前38頁，總共51頁。當(dāng)足外翻程度較小時，垂直暴力被下脛腓聯(lián)合復(fù)合體吸收，其分離程度越大，韌帶損傷或撕裂嚴重程度越大，甚至伴有前后下脛腓韌帶附著點撕脫骨折。即Tillaux-Chaput骨折、Volkman骨折、Wagstaffe骨折等。解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前39頁，總共51頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前40頁，總共51頁。治療方案AO（國際內(nèi)固定研究協(xié)會）建議：凡有移位的踝關(guān)節(jié)損傷幾乎都是不穩(wěn)定的，只有通過切開復(fù)位可靠內(nèi)固定才能確保準確的解剖復(fù)位。對于“Logsplitter”損傷的患者伴或不伴骨折均需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)觀點較為統(tǒng)一。當(dāng)前41頁，總共51頁。手術(shù)時機閉合性“Logsplitter”損傷的患者復(fù)位后仍應(yīng)盡早（6-8小時內(nèi)）行手術(shù)治療。開放性損傷患者均一期行清創(chuàng)+切開復(fù)位鋼板螺釘/空心釘內(nèi)固定+軟組織探查修復(fù)當(dāng)前42頁，總共51頁。手術(shù)策略AO（國際內(nèi)固定協(xié)會）給予的治療建議為：伴有踝穴移位的踝關(guān)節(jié)骨折固定腓骨（保證肢體長度）步驟1重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面（恢復(fù)“天花板”完整性及平整度）步驟2修復(fù)韌帶，下脛腓聯(lián)合的固定步驟3當(dāng)前43頁，總共51頁。手術(shù)策略根據(jù)Neer鐵環(huán)理論，即內(nèi)踝(三角韌帶)、外踝、下脛腓聯(lián)合3者，固定其中2項，即可保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。當(dāng)前44頁，總共51頁。術(shù)中體位平臥位便于同時進行內(nèi)外踝及下脛腓的暴露、復(fù)位及固定。當(dāng)此類損傷合并Pilon骨折或后踝撕脫骨折時，單純平臥位操作難度較大，視野暴露欠充分，宜采用漂浮體位或側(cè)臥位單純俯臥位應(yīng)用較少。當(dāng)前45頁，總共51頁。手術(shù)入路手術(shù)入路根據(jù)骨折類型、部位進行選擇腓骨正中切口平行腓骨偏前切口---Logsplitter損傷合并Chaput骨折片或者Wagstaffe骨折塊的骨折腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣之間切口處理Pilon骨折或者后踝Volkmann骨折較為適宜。內(nèi)踝的處理可選擇與脛骨遠端方向一致的“J”型切口，便于暴露骨塊和三角韌帶，為進一步固定、修復(fù)打下基礎(chǔ)。當(dāng)前46頁，總共51頁。下脛腓聯(lián)合的處理內(nèi)外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定的“Logsplitter”損傷患者一般情況下無須進行下脛腓聯(lián)合的固定。是否修復(fù)下脛腓聯(lián)合取決于骨折及下脛腓聯(lián)合固定后的穩(wěn)定情況。術(shù)中下脛腓復(fù)合體的固定方式目前主要有兩種：全皮質(zhì)螺釘固定和EndoButton等裝置彈性固定。當(dāng)前47頁，總共51頁。三角韌帶損傷的處理一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶，而當(dāng)三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止內(nèi)踝或距骨復(fù)位時，或者內(nèi)踝固定后仍引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至過度外翻，術(shù)中應(yīng)對三角韌帶進行探查并修復(fù)。當(dāng)前48頁，總共51頁。預(yù)后“Logsplitter”損傷的患者中，近半數(shù)存在“天花板”