中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病

中山醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病第1頁/共95頁2內(nèi)容一、小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)二、急性上呼吸道感染（上炎）急性支氣管炎三、肺炎第2頁/共95頁3上呼吸道、下呼吸道、胸廓及縱隔解剖特點(diǎn)生理特點(diǎn)免疫特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第3頁/共95頁呼吸系統(tǒng)組成（以環(huán)狀軟骨為界）上呼吸道下呼吸道鼻、鼻竇

咽、咽鼓管 會(huì)厭 喉氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管呼吸性毛細(xì)支氣管肺泡管、肺泡

4第4頁/共95頁5鼻鼻腔短,鼻道窄，粘膜嫩,血管多易感染及呼吸困難

鼻竇炎

結(jié)膜炎中耳炎短、開口近內(nèi)眥，瓣膜功能差

較寬、直、 短、水平位鼻淚管 咽鼓管

1歲末漸增大扁桃體4~10歲發(fā)育達(dá)高峰急性扁桃體炎第5頁/共95頁6第6頁/共95頁7第7頁/共95頁8第8頁/共95頁9喉漏斗狀，腔狹窄，聲門裂相對(duì)窄粘膜嫩，富有血管和淋巴組織水腫、聲嘶呼吸困難炎癥第9頁/共95頁10第10頁/共95頁氣管、支氣管短、狹窄，粘膜嫩，血管豐富軟骨軟，缺乏彈力組織粘液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差易感染，呼吸道梗阻

11第11頁/共95頁12

右支氣管短粗，夾角小，異物墜入肺彈力纖維組織發(fā)育較差血管豐富，肺泡數(shù)量較少 肺含血多，含氣量較少

右肺不張 或肺氣腫易感染間質(zhì)性肺炎肺氣腫肺不張第12頁/共95頁胸廓胸廓肋骨膈肌短、桶狀水平位位置較高心臟橫位胸腔小，肺相對(duì)大呼吸肌不發(fā)達(dá)肺不能充分?jǐn)U張、通氣和換氣呼吸時(shí)胸廓活動(dòng)范圍小 缺氧，CO2潴留

青紫

13第13頁/共95頁14第14頁/共95頁15縱隔相對(duì)較大周圍組織松軟富于彈力胸腔積液或氣胸時(shí)易致

縱隔移位第15頁/共95頁16呼吸道生理特點(diǎn)呼吸頻率及節(jié)律呼吸型呼吸功能特點(diǎn)肺活量、潮氣量、每分通氣量、功能殘氣量、氣體彌散量、氣道阻力呼吸功能的儲(chǔ)備能力較低，易發(fā)生呼吸衰竭第16頁/共95頁呼吸道免疫特點(diǎn)非特異免疫鼻毛、咳嗽反射、平滑肌、纖毛↓

特異性免疫

SIgA、IgA、

IgG亞類低數(shù)量、活性不足易呼吸道感染

17第17頁/共95頁18體檢呼吸頻率發(fā)紺三凹征吸（呼）氣喘鳴第18頁/共95頁19第19頁/共95頁20第20頁/共95頁21急性上呼吸道感染(AURI)acuteupperrespiratoryinfection簡稱上感、上炎，俗稱感冒(commoncold)主要侵犯鼻、鼻咽和咽部包括鼻咽炎、咽炎、扁桃體炎第21頁/共95頁22上感的病因常見呼吸道病原病毒(90%以上)、細(xì)菌誘因1.解剖免疫特點(diǎn)2.疾病:免疫缺陷、營養(yǎng)障礙3.護(hù)理不當(dāng)4.氣候改變5.不良環(huán)境第22頁/共95頁23臨床表現(xiàn)一般類型上感嬰幼兒除局部癥狀外，全身癥狀重。高熱、咳嗽、納差伴吐、瀉、煩躁高熱、驚厥年長兒鼻塞、噴嚏、流涕、咽痛、發(fā)熱 咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結(jié)腫大 觸痛肺呼吸音正常第23頁/共95頁24特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎(herpangina)柯薩奇A組病毒2.咽結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever)腺病毒3、7型第24頁/共95頁25皰疹性咽峽炎咽結(jié)合膜熱病原季節(jié)癥狀病程柯薩奇A組夏秋季急起高熱咽痛流涎咽充血咽腭弓懸雍垂軟腭皰疹、潰瘍周圍有紅暈1周左右

腺病毒3,7

春夏可流行發(fā)熱咽炎結(jié)合膜炎為特征 高熱、咽痛、眼痛 咽充血、眼結(jié)合膜炎 頸、耳后淋巴結(jié)腫大

1~2周第25頁/共95頁26第26頁/共95頁27第27頁/共95頁上感中耳炎鼻竇炎咽后壁膿腫

喉炎氣管炎

28

頸淋巴結(jié)炎支氣管肺炎上感的并發(fā)癥

急性腎炎、風(fēng)濕熱第28頁/共95頁29實(shí)驗(yàn)室檢查病毒感染1.WBC計(jì)數(shù)正?；蚱?，粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞↑2.病毒分離和血清反應(yīng)3.早期診斷：免疫熒光、酶聯(lián)免疫細(xì)菌感染W(wǎng)BC↑，中性粒↑，CRP↑，咽試子培養(yǎng)第29頁/共95頁30診斷和鑒別診斷1.流行性感冒2.急性傳染病早期3.急性闌尾炎4.過敏性鼻炎第30頁/共95頁

治療1.一般治療：多喝水、休息2.病因治療 抗病毒：病毒唑、中藥 抗菌素:3.對(duì)癥治療：退熱、減輕卡他癥狀、止驚預(yù)防

31第31頁/共95頁32急性支氣管炎（Acutebronchitis）支氣管粘膜發(fā)生炎癥所致氣管常同時(shí)受累，可稱急性氣管支氣管炎嬰幼兒多見，且癥狀較重第32頁/共95頁33病因各種病毒及細(xì)菌，或?yàn)榛旌细腥疚ｋU(xiǎn)因素免疫功能失調(diào)，營養(yǎng)不良、佝僂病、特異性素質(zhì)、鼻炎、鼻竇炎等第33頁/共95頁34臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，咳嗽(干咳→有痰)嬰幼兒較重,常有發(fā)熱、吐、瀉體檢雙肺呼吸音粗,不固定、散在的干濕啰音一般無氣促、發(fā)紺不固定指隨體位、咳嗽、時(shí)間而變化第34頁/共95頁35X線檢查正?；蚍渭y理增粗，

肺門陰影增深治療

1.一般治療

2.控制感染3.對(duì)癥治療化痰、止喘第35頁/共95頁36支氣管炎肺紋理增粗，肺門陰影增深第36頁/共95頁37肺炎肺部炎癥發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難肺部固定啰音為共同臨床表現(xiàn)兒科常見病我國小兒死亡的第一位原因第37頁/共95頁38肺炎分類病理分類病因分類病程分類病情分類第38頁/共95頁支氣管肺炎（bronchopneumonia）概述嬰幼兒多見

我國小兒重點(diǎn)防治四大疾病之一易患因素

營養(yǎng)不良、VitD缺乏性佝僂病 先天性心臟病、低出生體重兒

39第39頁/共95頁40病理肺組織充血、水腫、炎癥侵潤為主病因細(xì)菌及病毒肺炎鏈球菌多見，支原體、衣原體、流感桿菌↑第40頁/共95頁41第41頁/共95頁支氣管炎癥水腫病理生理1管腔狹窄\肺泡滲出 通氣換氣障礙

低氧血癥 發(fā)紺呼吸\心率↑每分通氣量↑呼吸深度↑鼻扇、三凹征

低氧血癥高碳酸血癥

呼吸衰竭多器官功能衰竭

42第42頁/共95頁43病理生理2(循環(huán)系統(tǒng))微循環(huán)障礙缺O(jiān)2肺小A反射性收縮肺A高壓病原體/毒素中毒性心肌炎右心負(fù)擔(dān)重

心衰第43頁/共95頁44病理生理3中樞神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)水電解質(zhì)和酸堿 平衡失調(diào)顱內(nèi)壓增高，腦水腫 胃腸功能紊亂，中毒性 腸麻痹，消化道出血 混合性酸中毒 低鈉血癥等第44頁/共95頁45臨床表現(xiàn)(呼吸系統(tǒng))起病急主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促肺部體征：雙肺聞及固定的中、細(xì)濕啰音或鼻翼扇動(dòng)、三凹征、點(diǎn)頭呼吸、發(fā)紺，新生兒口吐泡沫病灶大時(shí)肺實(shí)變體征第45頁/共95頁46心肌炎：重癥肺炎臨床表現(xiàn)(循環(huán)系統(tǒng))

面色蒼白、心動(dòng)過速心音低鈍、心率不齊ECG示ST段下移和T波低平、倒置第46頁/共95頁47重癥肺炎臨床表現(xiàn)(循環(huán)系統(tǒng))

1.呼吸突然加快，＞60次/分

2.心率突然＞180次/分3.驟發(fā)煩躁不安、發(fā)紺、面色灰4.心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張5.肝臟迅速增大6.尿少或無尿，水腫具有前5項(xiàng)即可診斷心力衰竭第47頁/共95頁48重癥肺炎臨床表現(xiàn)(神經(jīng)系統(tǒng))中毒性腦?。孩贌┰?、嗜睡，凝視；②球結(jié)膜水腫、前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變⑤呼吸變化；⑥腦膜刺激征第48頁/共95頁49肺炎臨床表現(xiàn)(消化系統(tǒng))輕癥：胃納差、吐瀉、腹脹等重癥：中毒性腸麻痹，腸鳴音消失消化道出血→嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便第49頁/共95頁50抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）血Na≤130mmol/L,血滲透壓<275mmol/L尿Na≥20mmol/L血容、腎功能、腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高尿滲透克分子濃度>血滲透克分子濃度第50頁/共95頁51肺大皰膿氣胸中毒癥狀或呼吸困難突然加重體溫持續(xù)不退、或退而復(fù)升肺膿腫、敗血癥肺炎并發(fā)癥

化膿性心包炎膿胸第51頁/共95頁52膿胸第52頁/共95頁53膿氣胸第53頁/共95頁54肺大泡第54頁/共95頁55肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查一、病原學(xué)檢查1.細(xì)菌培養(yǎng)：血、痰、胸穿刺液等2.病毒分離3.其他病原體的分離培養(yǎng)支原體及衣原體——特殊分離培養(yǎng)法第55頁/共95頁564.病原特異性抗原檢測 免疫熒光法、ELISA等—快速檢測

PCR或特異性基因探針檢測病原體DNA5.病原特異性抗體檢測 病毒特異性IgM—早期6.其他①鱟珠溶解物試驗(yàn)—G-桿菌②冷凝集試驗(yàn)≥1:64③MP-IgM≥1:40第56頁/共95頁57二、外周血檢查1.白細(xì)胞檢查2.C反應(yīng)蛋白（CRP）第57頁/共95頁58三、X線檢查典型早期：肺紋理增粗以后：小斑片狀陰影，沿支氣管分布 以雙肺下野、中內(nèi)帶及心隔區(qū)多 肺不張或肺氣腫胸腔積液、膿胸膿氣胸肺大泡可伴有第58頁/共95頁59肺炎第59頁/共95頁60診斷步驟1.確診肺炎：發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難、肺部固定的中細(xì)濕啰音2.判斷輕重3.有無并發(fā)癥4.病原學(xué)檢測第60頁/共95頁61鑒別診斷1.急性支氣管炎共同點(diǎn)：發(fā)熱、咳嗽、肺部羅音不同點(diǎn)（羅音）：支炎：大中水泡音為主，易變無缺O(jiān)2征肺炎：中小水泡音為主，固定可有缺O(jiān)2征第61頁/共95頁622.肺結(jié)核共同點(diǎn)：發(fā)熱、咳嗽、肺部細(xì)濕羅音（粟粒TB）不同點(diǎn)：肺TB：肺部羅音常不明顯，有TB接觸史PPD陽性，結(jié)核抗體陽性胸片：粟粒影，或/和肺門影增濃肺炎：肺部細(xì)濕羅音明顯第62頁/共95頁63肺結(jié)核（原發(fā)綜合征）第63頁/共95頁64肺結(jié)核第64頁/共95頁653.支氣管異物共同點(diǎn)：異物繼發(fā)感染后有發(fā)熱、咳嗽肺部濕羅音不同點(diǎn)：異物：嗆咳、異物吸入史

X線：肺氣腫、肺不張 肺炎：無異物吸入史

X線：肺部小斑片影必要時(shí)行支纖鏡檢查第65頁/共95頁66第66頁/共95頁67支氣管哮喘共同點(diǎn)：持續(xù)咳嗽，肺紋理多、紊亂不同點(diǎn)：喘息肺氣腫過敏體質(zhì)肺功能、激發(fā)、舒張?jiān)囼?yàn)鑒別第67頁/共95頁68肺炎治療原則：控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥第68頁/共95頁69肺炎治療一、一般治療護(hù)理、隔離營養(yǎng)、充足液體二、病原治療1.抗生素的合理應(yīng)用原則：①選用敏感藥②早期治療③聯(lián)合用藥④下呼吸道濃度高的藥⑤足量、足療程、重癥靜脈給藥第69頁/共95頁生素應(yīng)用

肺炎首選青霉素肺炎鏈球菌—PG金葡菌—苯唑青霉素、萬古霉素、利福平流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌—阿莫西林+舒巴坦大腸桿菌、肺炎桿菌-頭孢支原體、衣原體—EM、羅紅霉素、阿奇霉素

70第70頁/共95頁71療程：體溫正常后5~7天，或癥狀消失后3天；葡萄菌體溫正常后2~3周；支原體至少2~3周。第71頁/共95頁722.抗病毒治療 病毒唑、干擾素、聚肌胞、乳清液、中 藥三、對(duì)癥治療12氧療保持呼吸道通暢⑴祛痰劑⑵霧化吸入⑶解痙劑⑷液體補(bǔ)充第72頁/共95頁733456心衰治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿腹脹治療：補(bǔ)鉀、禁食、酚妥拉明+阿拉明感染性休克、腦水腫、呼衰的治療糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡第73頁/共95頁74四、皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)癥：①中毒癥狀明顯 ②嚴(yán)重喘憋、呼吸衰竭 ③感染性休克 ④腦水腫五、并存癥及并發(fā)癥的治療六、其他理療，免疫調(diào)節(jié)劑等第74頁/共95頁75幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)第75頁/共95頁76巨細(xì)胞內(nèi)的粉紅色圓形胞漿內(nèi)包涵體呼吸道合胞病毒肺炎第76頁/共95頁77一、呼吸道合胞病毒肺炎

多見于2歲內(nèi)，尤其<6個(gè)月(一)毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis)1.咳嗽,低—中度熱,喘憋突出,中毒癥狀不重.第77頁/共95頁782.R↑,雙肺多量哮鳴音,呼氣性喘鳴,肺底細(xì)濕啰音,肺部體征出現(xiàn)早.3.胸片:肺氣腫,肺不張(二)間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)1.癥狀同上,中毒癥狀嚴(yán)重2.胸片:條狀陰影增深,或網(wǎng)狀陰影,伴有小點(diǎn)狀致密影第78頁/共95頁79第79頁/共95頁80二、腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）多見6月~2歲，病情重，遷延1.起病急,高熱,中毒癥狀重2.咳劇,可有喘憋,呼吸困難,發(fā)紺3.可伴消化道、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.肺部體征出現(xiàn)晚第80頁/共95頁81X線特點(diǎn):1.2.3.X線改變?cè)缬诜尾矿w征片狀陰影或大病灶病灶吸收慢,需數(shù)周或數(shù)月第81頁/共95頁82第82頁/共95頁83三、金葡菌肺炎1.2.3.4.5.多呈馳張高熱咳嗽、呻吟、呼吸困難中毒癥狀嚴(yán)重肺部體征出現(xiàn)早，常見猩紅熱樣皮疹起病急、重、發(fā)展快第83頁/共95頁846.常并發(fā)膿胸、膿氣胸7.X線特點(diǎn)：①常見侵潤陰影，持續(xù)時(shí)間長②多發(fā)肺膿腫、肺大泡、膿氣胸8.血wb