臨床藥物治療學血液系統(tǒng)疾病治療

臨床藥物治療學血液系統(tǒng)疾病治療第1頁/共196頁血液系統(tǒng)血液細胞成分液體成分造血組織及器官骨髓脾淋巴結、淋巴單核-吞噬細胞組織

牛牛文庫文檔分享第2頁/共196頁血液的主要成分血漿55％血細胞45％

牛牛文庫文檔分享第3頁/共196頁血細胞紅細胞白細胞血小板嗜中性粒細胞嗜堿性粒細胞嗜酸性粒細胞淋巴細胞單核細胞

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牛牛文庫文檔分享第5頁/共196頁循環(huán)血平均生存期

120天主要功能運輸O2、CO2參與代謝

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牛牛文庫文檔分享第7頁/共196頁血漿Plasma90%水份

10％溶質蛋白質清蛋白纖維蛋白原球蛋白電解質代謝終產物營養(yǎng)物質其它維持血漿膠體滲透壓對抗侵入的微生物所必需的血漿凝固所必需的蛋白質

鈉、鉀葡萄糖、氨基酸、脂質尿素、尿酸、肌酐

牛牛文庫文檔分享第8頁/共196頁常見血液系統(tǒng)疾病各種貧血白細胞減少、中性粒細胞減少粒細胞缺乏癥白血病

牛牛文庫文檔分享第9頁/共196頁血液系統(tǒng)疾病的特點癥狀和體征無特異性繼發(fā)性血液學異常多見實驗室檢查對確診很重要

牛牛文庫文檔分享第10頁/共196頁第一節(jié)缺鐵性貧血貧血：外周血單位容積內血紅蛋白量、紅細胞計數以及血細胞比容低于可比人群正常值下限。缺鐵性貧血：IronDeficiencyAnemia，IDA。體內用來合成血紅蛋白的鐵儲備被耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血。

牛牛文庫文檔分享第11頁/共196頁貧血的診斷標準

人體Hb水平成年男性低于120g/L成年女性低于110g/L妊娠女性低于100g/L

牛牛文庫文檔分享第12頁/共196頁發(fā)病情況

最常見的貧血，在育齡婦女和嬰幼兒中的發(fā)病率很高。在多數發(fā)展中國家，約2/3的兒童和育齡婦女缺鐵，其中1/3患缺鐵性貧血

牛牛文庫文檔分享第13頁/共196頁缺鐵性貧血的高危人群6個月—2歲的嬰幼兒33.8%—45.7%

牛牛文庫文檔分享第14頁/共196頁缺鐵性貧血的高危人群妊娠三個月以上的婦女19.3%育齡女性11.4%青少年9.8%

牛牛文庫文檔分享第15頁/共196頁世界上鐵缺乏癥和缺鐵性貧血的發(fā)病率地區(qū)缺鐵性貧血人口（百萬）懷孕婦女貧血的發(fā)病率（％）非洲20652美洲9440歐洲2718地中海東部14950南太平洋61674西太平洋105840發(fā)達國家18發(fā)展中國家56合計215051

牛牛文庫文檔分享第16頁/共196頁Hemoglobin

牛牛文庫文檔分享第17頁/共196頁▲

鐵減少期(irondepletion,ID):儲存鐵減少，合成Hb的鐵未少?！t細胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)：儲存鐵進一步減少，紅細胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少?！辫F性貧血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小細胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀。

IDA是鐵缺乏癥的最終階段,因各種原因造成缺鐵時,先導致體內

牛牛文庫文檔分享第18頁/共196頁鐵代謝一、鐵分布：（一）功能鐵：Hb鐵：67%，肌紅蛋白鐵：15%，轉鐵蛋白鐵：3-4mg，乳鐵蛋白、酶和輔因子結合鐵：約6-8mg。（二）貯存鐵：鐵蛋白與含鐵血黃素二種形式，男性約1000mg，女性約300-400mg。鐵總量：50-55mg/kg（男），35-40mg/kg（女）

牛牛文庫文檔分享第19頁/共196頁二、鐵的來源與吸收

每天造血約需20-25mg鐵，主要來自衰老破壞紅細胞。動物食品鐵吸收率高，植物食品則吸收率低。鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸上段，影響吸收的因素有：鐵狀態(tài)、胃腸功能（酸堿度）、體內鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)、某些藥物（維C）等。鐵代謝

牛牛文庫文檔分享第20頁/共196頁植物性食物中的磷酸鹽、植酸鹽、茶葉中的鞣酸、咖啡中的多酚類化合物，與鐵形成難以溶解的鹽類抑制鐵的吸收，故鐵的吸收率因食物種類而異，動物食品20％～25％，植物性食物吸收率小于5％。嗜茶或者咖啡者容易發(fā)生缺鐵性貧血。鐵代謝

牛牛文庫文檔分享第21頁/共196頁三、鐵的利用與貯存：二價鐵氧化成三價鐵，與轉鐵蛋白結合入細胞內，形成Hb，多余的鐵以含鐵血黃素和鐵蛋白形式貯存在單核——巨噬細胞系統(tǒng)。四、鐵的排泄：

<1mg/d，女性：哺乳、月經等。鐵代謝

牛牛文庫文檔分享第22頁/共196頁鐵的代謝（轉運與利用）：腸粘膜血液銅藍蛋白Fe3++轉鐵蛋白血清鐵（運鐵蛋白復合體）單核－巨噬細胞系統(tǒng)骨髓幼紅細胞鐵受體＋胞飲作用細胞內Fe3+轉鐵蛋白＋原卟啉血紅素＋珠蛋白血紅蛋白Fe2+

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牛牛文庫文檔分享第24頁/共196頁病因和發(fā)病機制（一）病因1、鐵的攝入不足和需求增加正常需求：每日飲食含鐵10-15mg種類年齡（歲）RDA（mg）嬰幼兒0-0.560.5-310兒童1-1010男性11-181219-10女性11-5015妊娠30哺乳第一個6個月15第二個6個月15

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食物鐵含量、吸收率比較食物鐵含量（mg/100g）

吸收率%菠菜2.91.3蛋黃6.53牛乳0.54黃豆8.27肉類3.425（10~70）母乳0.549~70

牛牛文庫文檔分享第27頁/共196頁病因和發(fā)病機制2、鐵吸收障礙吸收部位：十二指腸和空腸上段胃全切除術或者胃次全切除術后數年發(fā)生貧血，術后食物進入空腸過速，及胃酸過低有關；慢性腹瀉；消化性潰瘍服用質子泵抑制劑；萎縮性胃炎。

牛牛文庫文檔分享第28頁/共196頁吸收促進劑抑制劑牛肉、豬肉、肝臟、雞肉、魚肉、木耳、海帶＋＋＋麩皮、茶、堅果、豆莢、多葉蔬菜＋＋＋橙汁、梨汁、蘋果汁、菠蘿汁＋＋＋/＋＋咖啡、玉米＋＋＋/＋＋梅子、香蕉、芒果＋＋/＋大米＋＋/＋胡蘿卜、馬鈴薯、西葫蘆、椰菜、菜花、番茄＋＋/＋雞蛋＋沙拉（萵苣、番茄、綠色胡椒、黃瓜）＋菠菜＋

牛牛文庫文檔分享第29頁/共196頁病因和發(fā)病機制3、慢性失血每天失血5ml可引起缺鐵，失血1ml丟失鐵0.5mg

消化道出血：消化性潰瘍、肝硬化引起的胃底食管靜脈曲張破裂出血；長期服用阿司匹林引起的胃腸道出血。痔瘡出血胃腸道惡性腫瘤月經量過多：宮內植節(jié)育器；子宮肌瘤；月經失調。鉤蟲感染：農村常見

牛牛文庫文檔分享第30頁/共196頁（二）發(fā)病機制

1、組織缺氧血紅蛋白的主要功能——攜氧

2、代謝障礙許多代謝過程需要含鐵的酶輔酶參加P450氧化酶、琥珀酸脫氫酶、黃嘌呤氧化酶淋巴細胞含鐵酶——易感染

3、紅細胞異常紅細胞壽命縮短

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體內缺鐵還可引起：含鐵酶活性下降→影響細胞線粒體的氧化酵解循環(huán)運動后骨骼肌乳酸堆積增多→肌肉功能及體力下降單胺氧化酶活性下降→患兒神經及智力發(fā)育受影響上皮蛋白質角化變性→胃酸分泌減少

牛牛文庫文檔分享第32頁/共196頁臨床表現（一）癥狀和體征原發(fā)病和貧血的表現1．皮膚粘膜蒼白、乏力、活動后心悸、氣促、眼花、耳鳴2.粘膜的改變：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮。咽下困難，或咽下梗阻感，皮膚干燥、角化、萎縮無光澤。毛發(fā)易斷易脫。指甲扁平、脆薄易裂，甚至呈勺狀，亦稱反甲。

牛牛文庫文檔分享第33頁/共196頁臨床表現

牛牛文庫文檔分享第34頁/共196頁3．神經系統(tǒng)異常：兒童青少年發(fā)育遲緩、體力下降、智商低、容易興奮、注意力不集中，煩躁易怒或淡漠。可有神經痛、末梢神經炎，嚴重顱壓高，視乳頭水腫。少數病人有異食癖，喜食生米、泥土、石子等。

臨床表現

牛牛文庫文檔分享第35頁/共196頁（二）實驗室檢查1、血象：小細胞低色素Hb↓↓RBC↓；MCV↓，MCH↓，MCHC↓。紅細胞體小，中央淡染區(qū)擴大。網織紅細胞正?；蜉p度增多白細胞正常或輕度減少

牛牛文庫文檔分享第36頁/共196頁高倍鏡下缺鐵性貧血的紅細胞形態(tài)低倍鏡下缺鐵性貧血的紅細胞形態(tài)正常紅細胞的形態(tài)

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牛牛文庫文檔分享第38頁/共196頁（二）實驗室檢查2、骨髓象增生活躍幼紅細胞增多，早幼紅和中幼紅比例增高，染色質顆粒致密，胞漿少粒系、巨核系多正常鐵染色：鐵粒幼細胞極少或消失，細胞外鐵缺少

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牛牛文庫文檔分享第40頁/共196頁（二）實驗室檢查3、其他血清鐵降低，<8.95μmol/L(50μg/dl)；總鐵結合力增高，>64.44μmol/L(360μg/dl)；故轉鐵蛋白飽和度降低，<15%紅細胞游離原卟啉（FEP）增高，>4.5μg/gHb，表示血紅素的合成有障礙，見于缺鐵或鐵利用障礙（如慢性疾?。┭彖F蛋白降低，<12μg/L；血清運鐵蛋白受體>8.5mg/L。

牛牛文庫文檔分享第41頁/共196頁三個階段缺鐵：血清鐵蛋白<12μg/L或骨髓鐵染色鐵粒幼細胞<10%，外鐵缺如缺鐵性紅細胞生成：轉鐵蛋白飽和度<15%，FEP>4.5μg/gHb缺鐵性貧血：Hb<120g/L（女性<110g/L）診斷

牛牛文庫文檔分享第42頁/共196頁治療原則（一）一般治療原則明確診斷、去除原發(fā)病因、補鐵缺鐵性貧血是一個癥狀，并非單獨的疾病。需要尋找其潛在的病因。原發(fā)?。籂I養(yǎng)缺乏、胃腸道疾病、腫瘤、寄生蟲感染、婦科疾病。老年人缺鐵性貧血要考慮胃腸道腫瘤的可能；

成年女性缺鐵性貧血要考慮婦科疾病如子宮肌瘤的可能。

牛牛文庫文檔分享第43頁/共196頁治療原則（二）藥物治療原則未作骨穿前，暫不使用鐵劑首選口服鐵劑3周無效者，判斷鐵的質量及生物利用度繼續(xù)服用3-6個月，補足鐵儲備

牛牛文庫文檔分享第44頁/共196頁藥物治療（一）常用藥物分類

1、口服鐵劑硫酸亞鐵（福乃得）富馬酸亞鐵（富血鐵）枸櫞酸鐵銨-糖漿制劑，適合兒童多糖鐵復合物（力蜚能）葡萄糖酸亞鐵右旋糖酐鐵

牛牛文庫文檔分享第45頁/共196頁藥物治療2、注射鐵劑右旋糖酐鐵、山梨醇鐵不能耐受原有消化道病加重吸收障礙須迅速獲得療效者（晚期妊娠、擇期手術）3、其他：VitC、稀HCL

牛牛文庫文檔分享第46頁/共196頁（二）治療機制Fe2+Fe3+銅藍蛋白運鐵蛋白運鐵蛋白受體幼紅細胞

牛牛文庫文檔分享第47頁/共196頁原卟啉+Fe3+血紅素

珠蛋白

HbRBC分裂影響小小細胞低色素性貧血MCVMCHMCHC

牛牛文庫文檔分享第48頁/共196頁（三）治療藥物的選用1、口服：

5d網織紅細胞增加、1周Hb增加、1月接近正常，繼續(xù)口服3-6個月。2、注射：深部肌肉注射50mg——100mg

所需補充鐵數（mg）=[150-患者血紅蛋白（g/L）]×體重（kg）×0.33

牛牛文庫文檔分享第49頁/共196頁正確指導服用鐵劑：應向病人說明空腹時服用鐵劑吸收較好，但有消化道疾病或有胃腸道反應者應于進餐時或餐后服用。避免與牛奶、茶水同服，以免影響鐵的吸收?？诜后w鐵劑時需用吸管，避免牙齒染黑口服鐵劑對胃腸道有刺激性，易引起惡心嘔吐、胃部不適?？诜F劑期間，大便可呈黑色，鐵與腸道內硫化氫作用生成黑色的硫化鐵所致

牛牛文庫文檔分享第50頁/共196頁（四）藥物的相互作用與考來烯胺、考來替泊可產生絡合反應不宜于鞣酸蛋白、抗酸藥、鈣鹽及鎂鹽同服忌與茶水同服

牛牛文庫文檔分享第51頁/共196頁CASESTUDY男孩，11月，流涕、輕咳2天，發(fā)熱1天就診。體溫38度，咽充血，R40次/分，肺音清，HR120次/分，有力，律齊；肝肋下2cm,脾未捫及血常規(guī)RBC3X1012/L,MCV72fl,MCH21pg,MCHC29,Hb81g/LWBC8.0X109/L,N0.28,L0.70,PLT230X109/L外周血紅細胞大小不均，蒼白區(qū)擴大。

牛牛文庫文檔分享第52頁/共196頁CASESTUDYQ1:進一步詢問病史？A1：生產史：產重2.8kg，出生時無明顯大失血情況；喂養(yǎng)史：單純母乳喂養(yǎng)，6月加稀飯，偶爾雞蛋、肉食過去史：1月前腹瀉5-6天Q2：進一步檢驗？A2：血清鐵：4.3umol/L鐵結合力:70umol/L轉鐵蛋白飽和度：6%Q3A3：診斷：營養(yǎng)性缺鐵性貧血

牛牛文庫文檔分享第53頁/共196頁第二節(jié)巨幼細胞貧血

由于葉酸、維生素B12缺乏引起細胞核DNA合成障礙所致的貧血。特點：MCV和MCH高于正常骨髓中紅細胞、粒細胞出現巨幼細胞葉酸：水溶性B族維生素，由喋啶、對氨基苯甲酸、左旋谷氨酸組成，化學名喋酰谷氨酸。在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。人體必須從食物中獲取。性質不穩(wěn)定，光照及煮沸即分解破壞。

牛牛文庫文檔分享第54頁/共196頁葉酸代謝吸收部位：近端空腸。每日需要量：200μg體內貯存量：5-10mg。肝臟占1/3。僅供3-4個月需用。經尿排泄。

牛牛文庫文檔分享第55頁/共196頁FOLICACIDNNNNOHN

HCONHCO

CH2

CH2

CH

COOH(GLU)nPteridinePABAGlutamicAcidsH2N

牛牛文庫文檔分享第56頁/共196頁THYMIDILATESYNTHESISdUMPdTMPTHF5,10-methyleneTHFDHFFolic

AcidDNA5-methylTHFHomocysteineMethionineMethyl-CblDHFRDHFR

牛牛文庫文檔分享第57頁/共196頁維生素B12代謝維生素B12是一種含鈷維生素，又稱鈷胺素。人體不能合成B12

，因此人類的B12來源完全依靠食物供給。動物肝、腎、蛋、乳是B12最豐富的來源，蔬菜中含量極少。羥鈷胺(OHCbl)：甲基鈷胺(MeCbl)：血液中B12存在的主要形式；

牛牛文庫文檔分享第58頁/共196頁維生素B12代謝腺苷鈷胺(AdoCbl)：肝和其它組織內的主要存在形式。氰鈷胺(CNCbl)：是平時藥用的B12

；吸收部位：遠端回腸。每日需要量：2-5μg。體內貯存量：4-5mg，肝臟占1/3。大部分隨膽汁排出，其中2/3在內因子的作用下至回腸再吸收至體內，為腸肝循環(huán)。

牛牛文庫文檔分享第59頁/共196頁病因和發(fā)病機制（一）病因1、葉酸缺乏：攝入量不足：過度烹飪、嬰兒喂養(yǎng)不當需求量增加：妊娠哺乳、腫瘤、發(fā)熱等吸收不良：腹瀉、短腸丟失過多：血液透析藥物影響：甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等

牛牛文庫文檔分享第60頁/共196頁2、VitB12缺乏：內因子缺乏：惡性貧血、胃大部切除腸粘膜吸收功能障礙：寄生蟲或細菌奪?。洪煿?jié)裂頭絳蟲等藥物誘發(fā)：對氨基水楊酸、新霉素、奧美拉唑其他：胃泌素瘤、血液透析等病因和發(fā)病機制

牛牛文庫文檔分享第61頁/共196頁（二）發(fā)病機制

DNA合成障礙葉酸：傳遞一碳單位（甲基）

VitB12：影響神經髓鞘形成病因和發(fā)病機制

牛牛文庫文檔分享第62頁/共196頁維生素B12和葉酸的作用機理甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸甲基鈷胺四氫葉酸(THF)還原酶脫氧尿嘧啶核苷酸(dUMP亞甲基THF脫氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP)DNA二氫葉酸(DHF)

牛牛文庫文檔分享第63頁/共196頁維生素B12缺乏對神經系統(tǒng)的影響甲基丙二酸輔酶A琥珀酸輔酶A腺苷鈷胺素甲基丙二酸輔酶A變位酶甲基丙二酸輔酶A是脂肪酸合成中丙二酸輔酶A的競爭性抑制劑，影響脂肪酸合成，使髓鞘質變性退化，出現脫髓鞘現象，導致神經功能障礙。甲基丙二酸輔酶A還可在脂肪酸合成中取代丙二酸輔酶A，合成支鏈脂肪酸，破壞正常的膜結構。

牛牛文庫文檔分享第64頁/共196頁臨床表現（一）癥狀和體征

1、貧血：乏力、疲倦

2、消化系統(tǒng)癥狀食欲減退、腹脹、腹瀉、便秘舌炎：舌面光滑、舌乳頭萎縮、牛肉舌口角炎、口腔粘膜潰瘍、體重減輕、消瘦。

3、神經系統(tǒng)癥狀

周圍神經炎、腱反射異常、腦神經損害

4、其他：肝脾腫大、皮膚瘀斑、低熱等

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牛牛文庫文檔分享第66頁/共196頁（二）臨床分型1、營養(yǎng)性巨幼細胞貧血：葉酸缺乏引起，國內多見2、惡性貧血內因子缺乏，有遺傳傾向，神經癥狀嚴重3、藥物性巨幼細胞貧血

牛牛文庫文檔分享第67頁/共196頁（三）實驗室檢查1、血象紅細胞大小不均橢圓形紅細胞增多中性粒細胞核分葉過多

牛牛文庫文檔分享第68頁/共196頁低倍鏡下巨幼貧紅細胞形態(tài)高倍鏡下巨幼貧紅細胞形態(tài)正常紅細胞形態(tài)

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牛牛文庫文檔分享第70頁/共196頁2、骨髓象紅系增生明顯、各系巨幼變3、生化檢查葉酸、VitB12測定等

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牛牛文庫文檔分享第72頁/共196頁

牛牛文庫文檔分享第73頁/共196頁治療原則（一）一般治療原則查明原發(fā)病、注意休息糾正不良偏食及烹調習慣，老年人考慮腫瘤（二）藥物治療原則1、行骨髓檢查明確診斷再用藥2、區(qū)分葉酸和VitB12的缺乏3、葉酸使VitB12消耗增多，可加重神經癥狀。

牛牛文庫文檔分享第74頁/共196頁藥物治療（一）治療機制1、口服葉酸制劑轉化為甲基四氫葉酸在VitB12的作用下發(fā)揮作用2、VitB12甲基鈷胺：輔酶半胱氨酸——蛋氨酸；參與DNA合成腺鈷胺：輔酶參與三羧酸循環(huán)；影響髓鞘脂蛋白合成

牛牛文庫文檔分享第75頁/共196頁（二）治療藥物的選用1、葉酸治療口服：1-2月血象、骨髓象可恢復吸收障礙或藥物影響：肌注亞葉酸鈣2、VitB12治療肌肉注射口服用量需加大3、試驗性治療：同時應用注意補鐵補鉀藥物治療

牛牛文庫文檔分享第76頁/共196頁（三）治療藥物的相互作用1、惡性貧血時，不能單用葉酸，加重神經癥狀2、VitC促進葉酸轉化3、抗葉酸、抗癲癇、口服避孕藥影響葉酸吸收利用4、VitB12不能與VitB、C、K混合給藥5、氯霉素、氨基糖苷、苯巴比妥、苯妥英、秋水仙堿可抑制VitB12在腸中的吸收。

牛牛文庫文檔分享第77頁/共196頁第三節(jié)再生障礙性貧血

簡稱再障（Aplasticanemia，AA），是指由于獲得性骨髓功能衰竭導致全血細胞減少的一種疾病。臨床表現：三系減少、貧血、感染、出血。

發(fā)病率：0.74/10萬，青壯年居多，男性多于女性。按病因明確與否分為原發(fā)性和繼發(fā)性，約有一半病人找不到明確病因，稱為原發(fā)性再障繼發(fā)性再障的因素中以藥物、化學、物理因素和病毒感染常見。

牛牛文庫文檔分享第78頁/共196頁病因和發(fā)病機制（一）病因1、化學因素化學物質（苯及衍生物）和藥物和劑量相關的：抗腫瘤藥和劑量關系不大的：氯霉素等2、物理因素

X射線、γ射線、中子射線與放射強度成劑量依賴性效應

牛牛文庫文檔分享第79頁/共196頁3、生物因素病毒：病毒性肝炎、EB病毒、HIV等急性型：肝炎與再障相隔10周慢性型：間隔時間長4、免疫因素胸腺瘤、SLE、類風濕性關節(jié)炎5、PNH：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿6、其他：遺傳、妊娠、慢性腎衰、嚴重的甲狀腺或腺垂體功能減退癥病因和發(fā)病機制

牛牛文庫文檔分享第80頁/共196頁AA與PNH鑒別要點AAPNH

出血多、重少、輕感染較多較少鞏膜黃染無部分有肝脾腫大一般無部分有血小板波動小波動大感染時WBC不上升上升

牛牛文庫文檔分享第81頁/共196頁鑒別要點AAPNH

網織紅細胞減少增高骨髓增生度減低-重度減低、活躍、明顯活躍血清膽紅素不增高輕度增高

Rou，s實驗陰性陽性糖水實驗偶陽性陽性酸溶血陰性陽性

CD55/CD59正常減低

牛牛文庫文檔分享第82頁/共196頁（二）發(fā)病機制1、造血干細胞缺乏或有缺陷（種子學說）包括量和質的改變。CD34+細胞減少，骨髓移植成功后，正常造血功能很快恢復。2、骨髓微環(huán)境缺陷（土壤學說）造血干細胞的增殖分化有賴于正常造血微環(huán)境—神經、調控因子、基質及微循環(huán)。

牛牛文庫文檔分享第83頁/共196頁3、免疫功能異常（蟲子學說）某些免疫因素可能損傷造血干細胞引起再障，尤其與重型再障有關，用免疫抑制劑治療有確切效果

牛牛文庫文檔分享第84頁/共196頁臨床表現（一）癥狀和體征

1、急性型再障突出表現：出血、感染。發(fā)熱、貧血等

2、慢性型再障貧血為首發(fā)主要表現再障急性變（重型再障Ⅱ型）

牛牛文庫文檔分享第85頁/共196頁急性再障

起病急，進展快，在短時間內造成死亡。1）出血、感染為首發(fā)消化道、泌尿道、眼底出血（失明）、顱內出血，皮膚黏膜廣泛出血。內臟出血常發(fā)生。發(fā)熱：常見口咽部、肛周、呼吸系統(tǒng)、肺感染，嚴重可致敗血癥。

2）貧血初期不明顯，呈進行性加重。

3）起病兇險，無特殊治療，多數死于出血、感染，6—12月內死亡。

牛牛文庫文檔分享第86頁/共196頁慢性再障

特點：

1）貧血首發(fā)，HB很低。

2）出血限于皮膚粘膜，而且也不重（因有一部分血小板）

3）感染常為呼吸道感染較易控制。

4）病程可數年，數十年。

5）部分病人可急變（病情惡化，重型再障Ⅱ型）

牛牛文庫文檔分享第87頁/共196頁（二）獲得型再障臨床分型（表）特征國外分型國內分型輕中型重型慢性重再Ⅰ型重再Ⅱ型發(fā)病形式——緩慢急慢性發(fā)展而來臨床癥狀較輕重較輕重重血象糾正后網織紅、中性粒計數、血小板計數骨髓象增生低下重度低下增生低下重度低下重度低下預后較好不良較好不良不良

牛牛文庫文檔分享第88頁/共196頁（三）實驗室檢查1、血象：全血細胞減少2、骨髓象：

肉眼觀察骨髓液稀薄呈血水樣，骨髓小粒減少或不見，脂肪滴明顯增多急性型：有核細胞少、非造血細胞多慢性型：不一致（沙漠中的綠洲）臨床表現

牛牛文庫文檔分享第89頁/共196頁

骨髓象顯微鏡下

§有核細胞增生低下/極度低下§造血細胞（粒、紅、巨三系）顯著減少或缺乏§非造血細胞(網狀、漿、組織嗜堿等細胞）及淋巴細胞增多§如抽到增生灶，有核細胞增生可活躍，但巨核細胞仍減少或缺如，骨髓小粒非造血細胞增多

牛牛文庫文檔分享第90頁/共196頁3、骨髓活檢和放射性核素骨掃描骨髓脂肪變、三系造血細胞和有效造血面積細胞胞均減少放射性核素攝取量低下甚至消失臨床表現

牛牛文庫文檔分享第91頁/共196頁

正常骨髓象（100×有核細胞增生活躍）

牛牛文庫文檔分享第92頁/共196頁再障骨髓象（100×有核細胞增生極度減低）

牛牛文庫文檔分享第93頁/共196頁

正常骨髓象（1000×）

牛牛文庫文檔分享第94頁/共196頁

再障骨髓象（1000×）

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再障骨髓象（1000×）

牛牛文庫文檔分享第96頁/共196頁治療原則（一）一般治療原則查明病因、去除誘因早期聯合治療，加強支持治療預防感染，輸血和成分輸血

20周歲以下骨髓移植（二）藥物治療原則慢性或輕型：首選雄激素。聯合免疫抑制劑急性或重型：免疫抑制劑為主，造血細胞因子

牛牛文庫文檔分享第97頁/共196頁藥物治療（一）治療機制

1、免疫抑制劑抗胸腺細胞球蛋白，ATG抗淋巴細胞球蛋白，ALG環(huán)孢素A，CsA腎上腺皮質激素

2、雄激素類藥物機制：刺激腎臟產生EPO，有效率56%。副作用：男性化。

牛牛文庫文檔分享第98頁/共196頁免疫抑制劑ATG/ALG屬于多克隆抗T細胞抗體，為馬或兔免疫血清。ATG以胸腺細胞作為抗原，ALG應用胸導管內或外周血或脾臟內的T細胞作為抗原制備而成。二者均可選擇性的減少T細胞，有較強的免疫抑制和細胞毒作用。主要能夠解除活化的T細胞對骨髓造血細胞的抑制，誘導T細胞釋放造血生長因子促進造血。

牛牛文庫文檔分享第99頁/共196頁環(huán)孢素A

環(huán)孢素A（CsA）在臨床上已應用約30年，最初用于器官移植的排斥反應，近15年方用以治療AA，其作用機理與ATG/ALG不同，它能選擇性的阻斷依賴Th細胞的免疫應答并能抑制T細胞活化中的IL-2、IL-4、TNF-α和IFN-γ等基因的轉錄活性，從而恢復正常造血。

牛牛文庫文檔分享第100頁/共196頁糖皮質激素

常選用甲基強的松龍（Mepr），該藥血漿半衰期較長，鹽代謝作用較弱，可作為ATG/ALG治療SAA時的輔助藥物，劑量應偏低，以防治ATG/ALG的血清病反應。

牛牛文庫文檔分享第101頁/共196頁藥物治療3、造血因子直接刺激各階段造血細胞而起效，一般在免疫抑制劑治療的同時或以后應用，有促進血象恢復的作用。如；粒細胞集落刺激因子，粒-巨噬細胞集落刺激因子，紅細胞生成激素和白介素-3。4、其他：免疫球蛋白清除病毒、殺傷淋巴細胞、結合淋巴因子

牛牛文庫文檔分享第102頁/共196頁（二）治療藥物的選用

1、輕型再障首選雄激素

2、無法進行骨髓移植的重型再障首選免疫抑制劑，聯合用藥（三）治療藥物的相互作用注意不良反應的疊加

牛牛文庫文檔分享第103頁/共196頁骨髓移植主要用于重型再障，40歲以下患者。未接受輸血，未發(fā)生感染者更好。臨床多采用HLA配型相同的同種異基因骨髓移植?？墒?0%--80%的病例長期生存。

牛牛文庫文檔分享第104頁/共196頁其他療法臍血輸注：妊娠3—6月的胎肝中存在豐富的多能造血干細胞，因此胎肝細胞輸注治療再障有一定療效。脾切除：在慢性病例中，多因反復輸血而貧血不能糾正，而紅細胞破壞過多是貧血原因，切脾后，貧血可減輕。

牛牛文庫文檔分享第105頁/共196頁預后

慢性再障：治療后80%病情緩解重型再障：約1/3~1/2患者于數月至1年內死亡死亡原因：腦出血和嚴重感染

牛牛文庫文檔分享第106頁/共196頁第四節(jié)

白細胞減少癥

中性粒細胞減少癥

粒細胞缺乏癥

牛牛文庫文檔分享第107頁/共196頁白細胞減少癥成人外周血白細胞計數＜4.0×109/L兒童≥10歲計數＜4.5×109/L兒童＜10歲計數＜5.0×109/L中性粒細胞減少癥絕對數＜2.0×109/L兒童≥10歲計數＜1.8×109/L兒童＜10歲計數＜1.5×109/L粒細胞缺乏癥＜0.5×109/L特征：細菌感染幾率升高

牛牛文庫文檔分享第108頁/共196頁病因和發(fā)病機制骨髓中：干細胞池、分裂池、貯存池多能造血干細胞-粒系定向祖細胞原始粒細胞-中幼粒細胞晚幼粒細胞-中性粒細胞血液中：邊緣池、循環(huán)池成熟的中性粒細胞多貯存于骨髓，是血液中的8-10倍，隨時釋放入血。

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牛牛文庫文檔分享第111頁/共196頁病因和發(fā)病機制1、生成障礙（1）骨髓損傷：正常約1011以上化學毒物及放射線：化學物苯及其衍生物、二硝基酚、砷等對造血干細胞有毒性作用，X線和中子能直接損傷造血干細胞和骨髓微環(huán)境，造成急性或慢性放射損害，出現粒細胞減少。

牛牛文庫文檔分享第112頁/共196頁病因和發(fā)病機制1、生成障礙（2）藥物抑制

抗腫瘤藥物和免疫抑制劑都可直接殺傷增殖細胞群，藥物抑制或干擾粒細胞核酸合成，影響細胞代謝，阻礙細胞分裂。藥物直接的毒性作用造成粒細胞減少與藥物劑量相關。其它多類藥物亦可有直接的細胞毒性或通過免疫機制使粒細胞生成減少。

牛牛文庫文檔分享第113頁/共196頁1.抗腫瘤藥：在腫瘤細胞被殺傷的同時，人體正常的組織細胞也受到損傷，嚴重者可引起再生障礙性貧血。2.抗感染藥：抗生素、磺胺類、抗結核藥、抗瘧藥3.免疫抑制劑如硫唑嘌呤、雷公藤等。4.抗心律失常藥普魯卡因酰胺、心得安、奎尼丁。

牛牛文庫文檔分享第114頁/共196頁5.抗高血壓藥如利血平、肼苯達嗪、甲基多巴、開博通。6.抗甲狀腺藥如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲硫咪唑7.解熱鎮(zhèn)痛藥：氨基比林，安乃近、APC、保泰松、消炎痛8.抗風濕藥如保太松、消炎痛、布洛芬、青霉胺。

牛牛文庫文檔分享第115頁/共196頁9.抗驚厥藥如苯妥英鈉、二甲雙酮、苯巴比妥卡馬西平。10.抗精神病藥如冬眠靈、三環(huán)類抗抑藥，11.抗糖尿病藥如甲苯磺丁脲（D860）。12.利尿藥如汞劑、雙氫克尿塞、利尿酸。13.其它左旋咪唑、甲氰咪胍、干擾素、別嘌呤醇。

牛牛文庫文檔分享第116頁/共196頁病因和發(fā)病機制1、生成障礙（3）病毒或細菌感染消耗增加和造血抑制如傷寒、病毒感染、支原體肺炎、傳染性肺炎、粟粒性肺結核等。（4）生成受抑或衰竭白血病、再障、先天性粒細胞缺乏、周期性中性粒細胞減少等

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牛牛文庫文檔分享第118頁/共196頁2、細胞破壞或消耗過多（1）免疫相關性：藥物誘發(fā)自身免疫性：自身抗體、T淋巴細胞或自然殺傷細胞作用于粒系分化的不同階段，致骨髓損傷,粒細胞生成障礙。常見于風濕病和自身免疫性疾病時。（2）非免疫性：病毒、敗血癥、脾亢病因和發(fā)病機制

牛牛文庫文檔分享第119頁/共196頁3、分布異常循環(huán)池→邊緣池在瘧疾、病毒血癥、全身感染、溶血等情況下，粒細胞過多附著于毛細血管壁，致循環(huán)池中中性粒細胞數量減少，稱為“假性粒細胞減少”。透析時滯留于肺血管脾大時，滯留于脾病因和發(fā)病機制

牛牛文庫文檔分享第120頁/共196頁臨床表現（一）癥狀與體征白細胞和中性粒細胞減少癥一般無特殊癥狀，隱匿起病，多表現為一些非特異癥狀，如頭暈、乏力四肢酸軟、食欲減退、低熱；有些病人容易發(fā)生上呼吸道炎癥、中耳炎、支氣管炎、肺炎和泌尿道感染。

牛牛文庫文檔分享第121頁/共196頁臨床表現（一）癥狀與體征粒細胞缺乏癥

內科急癥、起病急驟、全身癥狀嚴重常突然寒戰(zhàn)或畏寒、高熱、頭痛、關節(jié)痛、極度乏力、神志障礙等全身癥狀嚴重。常伴有急性咽峽炎、化膿性扁桃體炎、牙齦潰瘍、肺炎、直腸炎、肛周膿腫和敗血癥等嚴重感染。頜下及頸部淋巴結腫痛，少數可有肝、脾腫大和黃疸。

牛牛文庫文檔分享第122頁/共196頁（二）實驗室檢查1、血象白細胞、中性粒細胞低于正常值下限粒細胞缺乏時粒細胞極度降低或缺如核左移或核分葉過多。2、骨髓象粒細胞缺乏時，骨髓內各階段中性粒細胞極度減少，甚至完全消失.臨床表現

牛牛文庫文檔分享第123頁/共196頁3.粒細胞邊緣池的檢查：

用同位素DF32P標記自身中性粒細胞進行檢查，結果確切，但受條件限制，難廣泛開展。皮下注射腎上腺素0.3mg，中性粒細胞從邊緣池進入循環(huán)池，持續(xù)20-30分鐘，正常時中性粒細胞升高一般不超過1.5-2.0×109／L，若超過或增加一倍，提示粒細胞減少可能由邊緣池粒細胞增多引起。

臨床表現

牛牛文庫文檔分享第124頁/共196頁治療原則（一）一般治療原則積極尋找與去除致病因素?？刂聘腥尽⒅委熢l(fā)?。ǘ┧幬镏委熢瓌t早期、廣譜、聯合、足量應用抗菌藥物用至癥狀消失4~5天，敗血癥2周加強支持治療

牛牛文庫文檔分享第125頁/共196頁藥物治療（一）治療機制1、升白細胞的藥物口服：VitB4、鯊肝醇、利可君、脫氧核苷酸鈉、碳酸鋰注射：G-CSF、GM-CSF2、抗生素

β內酰胺類、氨基糖苷類3、腎上腺皮質激素潑尼松、地塞米松

牛牛文庫文檔分享第126頁/共196頁（二）治療藥物的選用1、白細胞減少癥和中性粒細胞減少癥休息、營養(yǎng)、隨訪明顯減低有癥狀者選1-2種升白藥物聯用2、粒細胞缺乏癥隔離、支持治療

1-2種抗生素聯用及早開始造血因子治療免疫因素造成的加用糖皮質激素補充免疫球蛋白

牛牛文庫文檔分享第127頁/共196頁患兒,女,1歲8個月,因“間斷發(fā)熱,淋巴結腫大1年余”入院。

患兒自生后4個月開始反復感染。首先因嚴重臍部感染,于當地醫(yī)院積極抗感染治療及局部外用藥物后逐漸好轉,但局部留有較大瘢痕。此后又出現反復發(fā)熱、反復化膿性炎癥,如淋巴結炎及牙齦炎等,均予β內酰胺類抗生素治療后暫時控制。入院前8個月,患兒因頸部反復淋巴結腫大,于當地醫(yī)院行淋巴結活檢,結果提示化膿性炎癥。期間多次復查血常規(guī)均提示中性粒細胞缺乏,為進一步診治來我院就診。

牛牛文庫文檔分享第128頁/共196頁門診查血常規(guī):白細胞5.3×109/L,中性粒細胞3%,紅細胞4.23×1012/L,血色素、血小板正常。實驗室檢查：血常規(guī):白細胞4.3~6.1×109/L,中性粒細胞2%~6%,中性粒細胞絕對值100~200/mm3。紅細胞及血小板基本正常。細胞形態(tài)無明顯異常。骨髓涂片:骨髓增生活躍,粒系原始粒及早幼粒細胞偏高,占7.5%,其他進一步分化階段粒細胞缺失;嗜酸粒細胞易見。漿細胞增多占4.5%。紅系、巨核系正常。C反應蛋白(CRP)84mg/L,明顯升高。血生化大致正常

牛牛文庫文檔分享第129頁/共196頁如何診斷？進一步詢問病史患兒無特殊藥物、毒物接觸史,無自身免疫性疾病、無前驅嚴重病毒感染和惡性腫瘤

牛牛文庫文檔分享第130頁/共196頁Kostmann綜合征其發(fā)病可能與粒細胞集落刺激因子(G-CSF)結合后的信號傳導功能異常有關,造成骨髓早幼或中幼粒細胞發(fā)育障礙。臨床多見患兒于1歲內因反復嚴重細菌感染而死亡。本病重組人G-CSF(rhG-CSF)或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)治療效果欠佳,有效治療為骨髓移植。

本患兒生后出現反復嚴重感染,需予抗生素治療方可控制,由于經G-CSF治療后患兒中性粒細胞無明顯恢復,故支持本病的診斷。

周期性中性粒細胞缺乏呈散發(fā)或家族性發(fā)病,為常染色體顯性遺傳。大多數患者粒細胞呈中、輕度減少,故僅并發(fā)輕度皮膚或口腔黏膜感染。本病周期性造血衰竭的機制未明,但病變似乎在多能造血干細胞水平,可能由于造血祖細胞對造血生長因子反應性降低所致?？衫奂凹t細胞系和巨核細胞系祖細胞。rhG-CSF或GM-CSF治療有效,一般呈良性經過。

牛牛文庫文檔分享第131頁/共196頁第五節(jié)白血病Leukemia：造血干細胞或祖細胞突變引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。指骨髓中某一系列血細胞呈現無控制的過度增生,浸潤體內各組織和器官,導致以下病理改變——組織出血壞死,機體感染衰竭。惡性腫瘤的特征:

只增殖,不分化,無"接觸抑制",無節(jié)制地繁殖。

牛牛文庫文檔分享第132頁/共196頁異常白細胞和幼稚細胞異常增生骨髓、肝、脾、淋巴結廣泛浸潤白血病與實體瘤不同。

發(fā)病情況我國白血病發(fā)病率約為2.76／l0萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位(男性)和第8位(女性)，兒童及35歲以下成人中則居第l位。

牛牛文庫文檔分享第133頁/共196頁病因和發(fā)病機制（一）病因1、病毒成人T細胞白血病——HTLV-12、放射因素3、化學因素4、遺傳因素5、其他血液病

牛牛文庫文檔分享第134頁/共196頁病因和發(fā)病機制

1.病毒

成人T細胞白血?。馨土?ATL)可由人類T淋巴細胞病毒I型(HTLV—1)所致。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的關系也已被認識。證據：1、ATL的T細胞中分離出HTLV-Ⅰ。

2、ATL患者血清檢出HTLV-Ⅰ抗體。

牛牛文庫文檔分享第135頁/共196頁病因和發(fā)病機制2.電離輻射

包括X射線、γ射線、電離輻射等。研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機體免疫力下降，DNA突變、斷裂和重組，從而導致白血病的發(fā)生。

牛牛文庫文檔分享第136頁/共196頁病因和發(fā)病機制3.化學因素苯以及含有苯的有機溶劑如汽油、橡膠等;藥物如氯霉素、保泰松所致再障的患者發(fā)生白血病的危險性顯著增高；乙雙嗎啉具有極強的致染色體畸變和致白血病作用;抗腫瘤藥物尤以烷化劑被公認為有致白血病作用?；瘜W物質所致的白血病以ANLL為多。

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近年來，居室裝修由于它與生活密切相關而成為了一個大眾關注的焦點。隨著室內裝修污染越來越顯現出其危害，因而遭受健康傷害的人數也呈上升趨勢。據中國室內裝飾協會環(huán)境檢測中心日前透露的數據顯示，全國每年由室內空氣污染引起的死亡人數已達11.1萬人，每天大約有304人。

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醫(yī)學研究證明，因為甲醛等污染導致白血病、腫瘤等各類疾病的患者越來越多。一項調查表明，目前80%左右的白血病患者跟室內環(huán)境污染有關。室內環(huán)境的主要污染源是甲醛、苯、氨和放射性物質。其中，甲醛是世界公認的潛在致癌物；苯也是強烈的致癌物；室內空氣中氨超標，則會削弱人體對疾病的抵抗能力。此外，來自一些劣質的混凝土、水泥、花崗巖等建筑材料中的放射性元素元素一氡，也成為傷人于無形的“殺手”，我國每年因氡致肺癌約在5萬人以上。一份統(tǒng)計也表明，在一家兒童醫(yī)院血液病研究所10年收治的1800多名白血病患兒中，有46.7％的孩子家里在發(fā)病前半年內進行過裝修。“裝修”不只是與兒童白血病患者有關。調查表明，在近10年的1200多名老年白血病患者中，有54.6％的人家中也曾在半年內裝修過。

牛牛文庫文檔分享第139頁/共196頁病因和發(fā)病機制4.遺傳因素

家族性白血病;單卵孿生子;Downs綜合征(唐氏綜合征)：

21號染色體三體改變，其白血病發(fā)病率達50／10萬，比正常人群高20倍。5.其他血液病

某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

牛牛文庫文檔分享第140頁/共196頁（二）發(fā)病機制基因突變、染色體異常PML/RARα融合基因——早幼粒細胞白血病BCR/ABL融合基因——酪酸激酶活性增高C-MYC基因激活與過度表達

牛牛文庫文檔分享第141頁/共196頁臨床表現（一）臨床分型根據病程緩急及細胞分化成熟程度：

急性和慢性根據細胞形態(tài)分：淋巴細胞白血病和非淋巴

1、ALL：急淋（L1、L2、L3）

ANLL（AML）：急非淋（M0~M7）

2、CML：慢粒；CLL：慢淋；HCL

牛牛文庫文檔分享第142頁/共196頁根據成熟程度和自然病程

急性白血?。喊籽〖毎只?，以原始，幼稚細胞為主病情發(fā)展迅速，預后差，自然病程平均３個月

慢性白血?。喊籽〖毎只^好，多為較成熟或成熟細胞病情發(fā)展慢，預后相對好，自然病程可達數年

牛牛文庫文檔分享第143頁/共196頁急性白血病分類急性淋巴細胞白血病共分L1-L3三個亞型:

L1:

原始和幼稚淋巴細胞,小細胞為主,

預后最好

L2:

原始和幼稚淋巴細胞,大小不一,以大細胞為主,

預后次之

L3:

原始和幼稚淋巴細胞,大小較一致,以大細胞為主,

胞漿內有明顯空泡,預后最差

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牛牛文庫文檔分享第147頁/共196頁急性非淋巴細胞白血病共分M0-M7八個亞型:M0:急性髓細胞白血病微分化型M1:急性粒細胞白血病未分化型；AMLM2:急性粒細胞白血病部分分化型M3:急性早幼粒細胞白血??；APLM4:急性粒-單核細胞白血病；AMMoLM5:急性單核細胞白血病；AMoLM6:急性紅白血病；AELM7:急性巨核細胞白血??；MKL

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慢性白血病慢性粒細胞白血?。–ML）外周血和骨髓細胞中大量晚期粒細胞增生90%有Ph’染色體可分為慢性期、加速期慢性淋巴細胞白血病（CLL）淋巴細胞腫瘤樣增殖、淋巴結肝脾腫大分為三期：頸、腋下、腹股溝、肝、脾A：無貧血和血小板減少，累及三個以下B：無貧血和血小板減少，累計區(qū)域大于三個C：有貧血和（或）血小板減少毛細胞白血?。℉L）

牛牛文庫文檔分享第149頁/共196頁毛細胞是惡性B淋巴細胞；除骨髓造血功能衰竭外，尚有脾功能亢進因素所致。毛發(fā)樣凸出物的白血細胞積聚

牛牛文庫文檔分享第150頁/共196頁我國白血病現狀：白血病發(fā)病率2-3/10萬，逐年增高！低于歐美，同亞洲國家相近急性多于慢性（5.5:1），急非淋多于急淋（成人／兒童），慢粒遠多于慢淋。注：骨髓象檢查是確診白血病的重要依據增生活躍或極度活躍，某一系列異常的原始細胞和幼稚細胞高度增生，占骨髓有核細胞的30%以上。

牛牛文庫文檔分享第151頁/共196頁（二）癥狀和體征1、急性白血病癥狀：（1）貧血：進行性貧血白血病細胞的擴增排擠以及產生抑制因子（2）出血：血小板減少所致（3）發(fā)熱：繼發(fā)性感染或腫瘤熱體征：肝脾大；淋巴結腫大、CNS浸潤、骨關節(jié)疼痛2、慢性白血病多無明顯癥狀

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淋巴結和肝、脾大淋巴結腫大以ALL較多見?？v隔淋巴結腫大常見于T細胞ALL。白血病患者可有輕至中度肝、脾大，除CML急性變外，巨脾罕見。骨骼和關節(jié)常有胸骨下段局部壓痛。可出現關節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

牛牛文庫文檔分享第153頁/共196頁中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL)CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在治療后緩解期，這是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統(tǒng)的白血病細胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL。以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。臨床上輕者表現為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。

牛牛文庫文檔分享第154頁/共196頁眼部粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明。

口腔和皮膚

AL尤其是M4和M5，由于白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結節(jié)。

牛牛文庫文檔分享第155頁/共196頁睪丸睪丸出現無痛性腫大，多為一側性，另一側雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現有白血病細胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于CNSL的白血病髓外復發(fā)的根源。此外，白血病可浸潤其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累。

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牛牛文庫文檔分享第162頁/共196頁慢性粒細胞白血病

臨床表現起病緩慢缺乏特異性表現巨大脾臟胸骨壓痛白細胞明顯增高

牛牛文庫文檔分享第163頁/共196頁慢粒：病程演變慢性期:1-3年，病情穩(wěn)定，血及骨髓原始細胞小于10%加速期：數月-數年，病情快速進展，血及骨髓原始細胞大于10%急變期：數月，預后極差，骨髓中原始細胞大于等于20%，或血中原+早大于30%，或骨髓中原+早大于50%

牛牛文庫文檔分享第164頁/共196頁慢淋：淋巴細胞蓄積，以廣泛淋巴結腫大和中度脾大較為突出。類似成熟淋巴細胞，但是免疫功能不全

牛牛文庫文檔分享第165頁/共196頁治療原則（一）一般治療原則

1.抗腫瘤化療是最有效的方法化療的目的和不良反應化療方案個體化

2.支持治療防止感染、促進免疫功能的造血功能恢復、防止化療并發(fā)癥、控制出血、維持營養(yǎng)、積極心理治療。

牛牛文庫文檔分享第166頁/共196頁（二）藥物治療原則化學治療的目的：減少并最終殺滅體內異常增殖的白血病細胞，同時保護正常造血細胞，以恢復骨髓造血功能，達到病情完全緩解，并延長患者生存期。兩個階段：誘導緩解和緩解后治療（2周后）

牛牛文庫文檔分享第167頁/共196頁完全緩解（CR）：白血病癥狀和體征消失血象：Hb≥100g/L（男性）或90g/L（女性及兒童）；中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞。骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。

牛牛文庫文檔分享第168頁/共196頁化療原則：1、早期：正常造血功能易于恢復2、聯合：不同周期、機制與毒副作用3、充分：7-10天一療程4、間歇：2-3周，有利于正常造血5、階段：完全緩解——鞏固緩解——維持緩解

1011-1012109-1010104

牛牛文庫文檔分享第169頁/共196頁藥物治療（一）常用藥物分類1、干擾核酸合成的藥物抗代謝藥2、影響蛋白質合成的藥物3、與DNA結合影響基本結構和功能的藥物4、影響激素平衡的藥物5、誘導細胞分化和調亡的藥物周期特異性和周期非特異性藥物

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牛牛文庫文檔分享第171頁/共196頁嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質合成5-FU：抑制dTMP合成博來霉素：破壞DNA，阻止修復烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯結長春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成

牛牛文庫文檔分享第172頁/共196頁（二）治療機制1、直接與DNA發(fā)生共價結合2、干擾DNA生物合成3、插入DNA雙螺旋形成非共價結合物4、抑制有絲分裂5、抑制蛋白質合成6、誘導白血病細胞分化成熟7、影響脂肪酸代謝

牛牛文庫文檔分享第173頁/共196頁（三）治療藥物的選用1、急淋（1）誘導緩解治療：VP方案：長春新堿和潑尼松VLP（門冬酰胺酶）；VDP（柔紅）；VLDP（2）鞏固強化治療：6個療程1、4：原誘導方案2、5：VP-16+Ara-C3、6：大劑量甲氨蝶呤，并補充亞葉酸鈣

牛牛文庫文檔分享第174頁/共196頁對中樞浸潤白血病：預防：CR后1-2周，鞘內注射甲氨喋呤+地米治療：甲氨蝶呤+地米；阿糖胞苷（3）維持治療：3年強化治療間歇期：每月6-MP，連用7天，間歇3天；MTX，連用7天，間歇9天；CTX，連用7天，間歇3天。交替維持治療

牛牛文庫文檔分享第175頁/共196頁2、急非淋：（1）誘導緩解治療：

DA；HOAP；HA

維A酸、三氧化二砷可使M3白血病誘導緩解（2）鞏固強化治療：原誘導方案4-6療程或其它；不進行維持治療

CNS白血病預防同ALL（3）誘導分化治療急性早幼粒細胞白血?。∕3）維A酸（ATRA）：CR率80%較為安全三氧化二砷（As2O3）：誘導分化與凋亡適用于ATRA無效的難治和復發(fā)的M3

牛牛文庫文檔分享第176頁/共196頁

有條件者、低于45歲可作骨髓移植或干細胞移植。造血干細胞移植（HSCT）：對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血細胞（HC）經血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。HC包括造血干細胞（HSC）和祖細胞。HSC具有增殖、分化為各系成熟血細胞的功能和自我更新能力，維持終身造血。急性白血病

牛牛文庫文檔分享第177頁/共196頁造血細胞的來源一、骨髓二、外周血通常情況下，外周血液中的HC很少。三、臍帶血

移植后復發(fā)部分患者移植后復發(fā)，多發(fā)生于移植后3年內，復發(fā)者治療較困難，預后也較差。

牛牛文庫文檔分享第178頁/共196頁預后急性白血病若不經特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數天后即死亡。經過現代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。對于ALL，1～9歲且白細胞50X109／L者預后最好，完全緩解后經過鞏固與維持治療，50％～70％的患者能夠長期生存至治愈。女性ALL的預后好于男性。年齡較大與白細胞計數較高的AL患者，預后不良。

牛牛文庫文檔分享第179頁/共196頁3、慢粒大多可CRMedianSurvivalTime約40個月，無明顯改善聯合化療只適用于中高危病例（1）白消安（2）羥基脲首選（3）阿糖胞苷無交叉耐藥，可控制病情（4）α-干擾素合用抑制Ph’陽性細胞（5）甲磺酸伊馬替尼：針對BCR-ABL

牛牛文庫文檔分享第180頁/共196頁白消安(馬利蘭)作用于早期祖細胞，用藥2--3周血白細胞才開始減少，停藥后白細胞減少可持續(xù)2～4周。故應掌握劑量。用藥過量往往造成嚴重的骨髓抑制，且恢復較慢。個別患者即使劑量不大也可出現骨髓抑制，應提高警惕。