產(chǎn)科危急癥處理

產(chǎn)科危急癥處理第1頁/共57頁

產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點1、出血是最常見、最緊急的婦產(chǎn)科急癥。

不全流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血、手術(shù)損傷大血管等均可引起陰道大出血或腹腔內(nèi)出血，而且出血兇猛，可使病人很快進入休克狀態(tài)，是造成病人死亡的主要原因之一。2、妊娠和分娩可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

例如：子癇、羊水栓塞等，可導致腦出血、凝血功能障礙以及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙，如搶救不及時，病人可迅速死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。3、孕晚期容易發(fā)生意外：

胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)、胎盤早剝、臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、臀位分娩后出頭困難、陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗等意外，常使醫(yī)務人員措手不及，被動應付，很容易出現(xiàn)胎兒死亡或嚴重的母兒并發(fā)癥，甚至孕產(chǎn)婦死亡。第2頁/共57頁產(chǎn)科危急重癥的主要臨床特點4、妊娠及分娩將大幅度增加母體循環(huán)血量、心輸出量和心臟前后負荷，容易導致心衰、肺水腫；分娩及手術(shù)誘發(fā)糖尿病性昏迷及甲狀腺功能亢進危象。5、妊娠期外科急腹癥如：闌尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宮的影響，癥狀及體征常不典型，容易誤診、漏診，使病情加重而危及母兒生命。6、婦女在流產(chǎn)、妊娠及分娩、手術(shù)等期間的機體免疫力明顯降低，一旦發(fā)生這些細菌感染，可在機體內(nèi)迅速擴散和蔓延，引起全身性感染和中毒性休克。第3頁/共57頁產(chǎn)科危急重癥的識別

臨床醫(yī)生應重視婦產(chǎn)科疾病的常見癥狀及體征的早期表現(xiàn)，及早識別可能出現(xiàn)的危急重癥，盡早明確診斷及作出鑒別診斷，做到正確而及時的處理。第4頁/共57頁產(chǎn)科危急重癥的識別1、呼吸道及呼吸：重度貧血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞。

2、休克：皮膚濕冷，脈搏≥100次/分、細速，收縮壓≤90mmHg。

3、陰道出血：產(chǎn)道裂傷、胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤植入、流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)葉細胞疾病、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、子宮內(nèi)翻。

4、昏迷或抽搐：子癇、癲癇、破傷風、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病。

5、高熱：呼吸系統(tǒng)感染、泌尿感染、盆腔及生殖系統(tǒng)感染、流產(chǎn)并發(fā)癥、腹膜炎、乳房感染等。

6、腹痛：流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、臨產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、子宮破裂、羊膜炎、產(chǎn)褥感染、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、盆腔炎等。第5頁/共57頁先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸脈搏加快腹部可見病理性縮復環(huán)胎心音有改變或聽不清子宮下段膨隆，壓痛明顯，出現(xiàn)排尿困難、血尿第6頁/共57頁產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)出血超過1000ml,稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。第7頁/共57頁引起產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力

胎盤因素

軟產(chǎn)道撕傷

凝血功能障礙第8頁/共57頁產(chǎn)后出血的病因及診斷要點（一）宮縮乏力：產(chǎn)后出血最常見的原因1.臨床表現(xiàn)（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。威遠縣人民醫(yī)院第9頁/共57頁

（二）胎盤因素

1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；

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2.影響子宮收縮的因素（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾??；（5）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。第11頁/共57頁（二）胎盤因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。第12頁/共57頁（三）軟產(chǎn)道損傷

胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；第13頁/共57頁（三）軟產(chǎn)道損傷

3.保護會陰不當或助產(chǎn)手術(shù)操作不當；4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。

（四）凝血功能障礙

產(chǎn)后出血，血不凝固。應結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。第14頁/共57頁（五）剖宮產(chǎn)的出血問題

1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，

胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，

發(fā)生急性DIC大出血；第15頁/共57頁（五）剖宮產(chǎn)的出血問題

6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高浮；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。第16頁/共57頁病因及診斷要點產(chǎn)后出血的病因及診斷要點宮縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素第17頁/共57頁產(chǎn)后出血測量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法

1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，

如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；

15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。

第18頁/共57頁（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法

3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

5.容積法+稱重法：出血量（ml）=容積法測量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]

第19頁/共57頁（二）測量出血量的注意事項

1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；2.產(chǎn)后出血標準定為≥500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大；5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。第20頁/共57頁產(chǎn)后出血預防措施（一）嚴密觀察產(chǎn)程，應用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；（二）嚴格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血；（三）正確應用宮縮劑預防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；

第21頁/共57頁（四）胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；（八）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；第22頁/共57頁（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；（十）準確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；（十一）特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。第23頁/共57頁產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的治療原則

針對出血原因，迅速止血

補充血容量糾正失血性休克

防止感染第24頁/共57頁產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力原則是促進子宮收縮

1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入5%GS500ml靜滴。米索前列醇400μg嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒導尿；3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；

第25頁/共57頁（一）子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮

5.B-lynch縫合；6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號FrenchFoley導尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應行子宮次全切除（前置胎盤注意）；第26頁/共57頁（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤

1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強行挖取。第27頁/共57頁（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。

（四）凝血功能障礙:原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。

健康就是幸福第28頁/共57頁子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮

胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血

凝血功能障礙:原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理第29頁/共57頁產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測

（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；

第30頁/共57頁（二）監(jiān)測指標

1.休克指數(shù)(shockindex)估計出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)估計失血量失血占總比例

1.0100020~301.5150030~402.0200040~50

【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估計約為1500ml

第31頁/共57頁2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標。一般情況下，脈壓差＜20mmHg收縮壓<80mmHg，估計出血已>1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。4.脈搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6.中心靜脈壓第32頁/共57頁產(chǎn)后出血性休克的急救治療（一）綜合措施1.立即止血；2.關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。第33頁/共57頁（二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）；A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；

B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；

第34頁/共57頁C.輸血：補充失血量的1/3~2/3。輸全血量：液體量=1:3全血(新鮮最好)：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）；血小板：多用于凝血障礙；第35頁/共57頁3.輸血速度： 收縮壓mmHg1h內(nèi)輸入血量ml <90500 <801000 <601500 注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣

（二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液第36頁/共57頁（三）糾正酸中毒：

輕度酸中毒不需處理；（四）應用利尿劑：

如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜滴），甘露醇（250ml，半小時內(nèi)，靜滴）；

第37頁/共57頁（五）應用心、血管活性藥：

嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）；短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量；多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管；間羥胺：麻黃堿：在估計擴容滿意后使用，可以升高血壓，在血壓恢復后立即停藥；第38頁/共57頁（六）納絡酮的應用

阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓 用法：10μg~4mg/kg靜脈滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期應用更好（七）抗感染

第39頁/共57頁（八）出血性休克糾正的指標

1.收縮壓>90mmHg；2.中心靜脈壓回升到正常；3.脈壓差>30mmHg；4.脈搏<100bpm；5.尿量>30ml/h；6.血氣分析正常；7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。

第40頁/共57頁產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1.對具有產(chǎn)后出血危險的孕婦，應于近預產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩； 2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進行緊急處理的同時盡快上轉(zhuǎn)； 3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)； 4.如出現(xiàn)凝血障礙應立即上轉(zhuǎn)； 5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；第41頁/共57頁（二）轉(zhuǎn)診過程的處理

1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征； 2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療； 3.轉(zhuǎn)診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑； 4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復轉(zhuǎn)診延誤搶救時機； 5.醫(yī)生護士全程陪同。第42頁/共57頁檢查子宮張力：子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血最常見的原因。損傷：警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂；良好照明下的整個生殖道的檢查是必要的，同時需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。胎盤：分娩后對胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。第43頁/共57頁雙手按摩

用于沒有藥物或藥物

治療失敗第44頁/共57頁縮宮素米索前列醇前列腺素F2a

：每次250μg肌肉注射，最大劑量8支（2mg），哮喘和心臟病病人禁用。重組活化因子Vlla(rFVlla)：冷藏，非常昂貴，用于以上藥物無效時，推薦的劑量是40-60μg/kg，靜脈注射藥物治療第45頁/共57頁水囊填塞膨脹至500ml，24小時后移去三腔帶囊胃管、Ru