兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南重慶解讀

兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南重慶解讀第1頁(yè)/共33頁(yè)定義變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis）是一種由易感個(gè)體接觸致敏變應(yīng)原后導(dǎo)致的包含IgE介導(dǎo)的炎性介質(zhì)的釋放和多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的鼻粘膜慢性炎癥性疾病。Allergicrhinitisisakindofnasalmucouschronicinflammatorydiseasecausedbyexposuretoallergenofsusceptibleindividuals,involvingthereleaseofinflammatorysubstancemediatedbyIgEandvariousimmunocompetentcellsorcytokine.第2頁(yè)/共33頁(yè)典型癥狀變應(yīng)性鼻炎的主要是伴有陣發(fā)性噴嚏(paroxysmalsneeze)、清水樣鼻涕(waterysnot)、鼻塞和鼻癢(nasalobstructionandrhinocnesmus)。部分伴有嗅覺(jué)減退(hyposmia)。1、噴嚏：每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個(gè)，多在晨起或者夜晚或接觸過(guò)敏原后立刻發(fā)作。2、清涕：大量清水樣鼻涕，有時(shí)可不自覺(jué)從鼻孔滴下。3、鼻塞：間歇或持續(xù)，單側(cè)或雙側(cè)，輕重程度不一。4、鼻癢：大多數(shù)患者鼻內(nèi)發(fā)癢，花粉癥患者可伴眼癢、耳癢和咽癢。第3頁(yè)/共33頁(yè)特殊體征①過(guò)敏性黑眼圈（allergicshiner）②過(guò)敏性鼻皺痕（allergiccrease）③過(guò)敏性抽搐（allergictictic）④過(guò)敏性敬禮（allergicsalute）

第4頁(yè)/共33頁(yè)兒童過(guò)敏性鼻炎的奇異動(dòng)作----“怪腔”第5頁(yè)/共33頁(yè)鼻塞噴嚏鼻癢流涕呼吸不暢(白天);嘴巴呼吸晚上睡不好-白天精神不好不該打噴嚏的時(shí)候打噴嚏了,噴嚏打起來(lái)動(dòng)靜又大又多經(jīng)常引起別人的側(cè)目想揉又不敢揉,揉了又不管用總是在想要擦鼻涕時(shí)身邊少?gòu)埐徒砑埌Y狀對(duì)病人的困擾第6頁(yè)/共33頁(yè)鼻部過(guò)敏

鼻部炎癥阻塞咽鼓管堵塞中耳炎鼻竇炎睡眠呼吸障礙氣道不暢上氣道咳嗽綜合征呼吸道合并癥第7頁(yè)/共33頁(yè)變應(yīng)性鼻炎常見(jiàn)的上呼吸道合并癥炎癥細(xì)胞通過(guò)循環(huán)浸潤(rùn)其他組織,同時(shí)影響到上呼吸道第8頁(yè)/共33頁(yè)變應(yīng)原特異性IgE細(xì)胞致敏變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)新合成的介質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多變應(yīng)原與致敏靶細(xì)胞表面IgE結(jié)合致敏靶細(xì)胞脫粒、釋放、合成生物活性介質(zhì)肥大細(xì)胞堿性粒細(xì)胞/儲(chǔ)備的介質(zhì)新合成的介質(zhì)組胺緩激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多鼻癢噴嚏流涕鼻塞BBBBTT再次接觸變應(yīng)原肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞過(guò)敏性疾病發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)/共33頁(yè)

致病因素（Pathogeneticfactorsforanaphylacticrhinitis）環(huán)境污染物具有佐劑樣作用，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，促進(jìn)IgE的產(chǎn)生。促進(jìn)組胺受體的表達(dá)，炎性因子生成增加。促使免疫反應(yīng)向Th2型轉(zhuǎn)變。揮發(fā)性有機(jī)物攝人人體后會(huì)破壞呼吸道黏膜的保護(hù)作用，引起氣道的高反應(yīng)性，增加發(fā)生過(guò)敏性鼻炎和哮喘的可能性。霧霾？Contaminantactasadjuvant,increasingtheintensityofimmuneresponseandtheamountofIgE.Promotetheexpressionforhistamine,increaseinflammatoryfactors.BreakthebalanceofTh1immuneresponseandTh2immuneresponse,changingintoTh2type.Volatileorganiccompoundcandodamagetotherespiratorymucousa,causingbronchialhyperresponsiveness(BHR)污染：第10頁(yè)/共33頁(yè)機(jī)體所攝入的富含抗氧化劑食物減少（維C，維E）。水溶性維C可通過(guò)清除氧自由基和抑制巨噬細(xì)胞分泌超氧負(fù)離子的方式增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外抗氧化能力。足夠的維C攝入有助于通氣功能的提高。脂溶性維E是對(duì)抗氧化劑導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷的主要屏障。Thedecreaseofantioxidantfoodmayattributetoanaphylacticrhinitis.WatersoluablevitaminCremoveoxygenradicalandinhibitmacrophagesecretingsuperoxideaniontoincreasecellularoxidationresistance.飲食：第11頁(yè)/共33頁(yè)衛(wèi)生假說(shuō)：其基本內(nèi)容是人出生時(shí)具有Th2細(xì)胞因子分泌優(yōu)勢(shì)，出生后如果多次接觸環(huán)境中的抗原性物質(zhì)，機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生Thl優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)；相反，出生后如果不能或少量接觸環(huán)境中的抗原性物質(zhì)，機(jī)體就容易出現(xiàn)Th2優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)。實(shí)際上就是一種自然的脫敏療法。ThenewbornhastheadvantageofsecretingTh2cytokine,ifcontactingwiththeantigenintheenvironmentmorefrequently,thebodywillenhancethestrengthofTh1typeimmuneresponse.微生物感染第12頁(yè)/共33頁(yè)Geneisthebasisofhypersensitivitydiseases.Researchhasshownthatifbothoftheparentshaveallergicdiseases,theirchildrenhasthe70%chancetohaveatopiceczema;Ifonltoneparenthasallergicdisease,theirchildrenhas50%chancetoit.

遺傳因素是變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病的基礎(chǔ)。研究表明父母雙方如患有過(guò)敏性疾病，其子女患有過(guò)敏性疾病的幾率為70%；如只有一方患有過(guò)敏性疾病，其子女的患病幾率則為50%。

遺傳第13頁(yè)/共33頁(yè)臨床診斷1.詢(xún)問(wèn)病史(askmedicalhistory)了解臨床癥狀特點(diǎn)，誘發(fā)癥狀的可能原因、環(huán)境和職業(yè)接觸史，了解個(gè)人和家族的變應(yīng)性疾病史2.體格檢查(physicalexamination)是否具有過(guò)敏性疾病體征第14頁(yè)/共33頁(yè)臨床診斷3.皮膚試驗(yàn)(skintest)：（1）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skinpricktest、SPT)使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20分鐘后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽(yáng)性和陰性對(duì)照，陽(yáng)性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說(shuō)明書(shū)判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7天后進(jìn)行。（2）皮內(nèi)試驗(yàn)（intradermaltest）：將變應(yīng)原注射到真皮層，最好在進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)之前先進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，然后使用常用變應(yīng)原的10~100倍稀釋液進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)第15頁(yè)/共33頁(yè)臨床診斷4.血清特異性IgE檢測(cè)(IgEtest)：抽患者靜脈血，做免疫學(xué)檢測(cè)，不受藥物及皮膚狀態(tài)的影響。確診變應(yīng)性鼻炎的過(guò)敏原，需要臨床表現(xiàn)病史、皮膚點(diǎn)刺試，血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果綜合考慮。5.鼻激發(fā)試驗(yàn)(nasalprovocationtestNPT)：變應(yīng)性鼻炎診斷金標(biāo)準(zhǔn),但具有風(fēng)險(xiǎn)，臨床不作為常規(guī)方法。（激發(fā)試驗(yàn)是一種有控制地用少量可疑致敏物激發(fā)臨床癥狀，以觀察測(cè)試物與變應(yīng)性疾病相關(guān)性的診斷方法）第16頁(yè)/共33頁(yè)過(guò)敏性鼻炎的治療1.藥物治療2.變應(yīng)原特異性免疫治療3.手術(shù)治療第17頁(yè)/共33頁(yè)

根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性:癥狀<4天/周,或連續(xù)<4周;持續(xù)性:癥狀≥4天/周,且連續(xù)≥4周。

根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度,以及是否影響生活質(zhì)量(包含睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)),將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度。輕度:癥狀較輕,對(duì)生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響;中-重度:癥狀明顯或嚴(yán)重,對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。分類(lèi)第18頁(yè)/共33頁(yè)輕度間歇性中重度間歇性中重度持續(xù)性輕度持續(xù)性

特異性免疫治療

避免接觸變應(yīng)原和刺激物

鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?lt;10天）或口服減充血?jiǎng)?/p>

第二代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥

白三烯受體拮抗劑

鼻內(nèi)色酮類(lèi)

鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療AR最有效的藥物第19頁(yè)/共33頁(yè)一、抗組胺藥物是過(guò)敏性鼻炎治療重要的一線(xiàn)藥物?？删徑饨M胺介導(dǎo)的癥狀（流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀）變應(yīng)性鼻炎治療領(lǐng)域所應(yīng)用的抗組胺藥物主要指H1受體拮抗劑，其藥理學(xué)作用是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地與H1受體結(jié)合而阻斷組胺與H1受體的結(jié)合，抑制組胺發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)途徑。給藥途徑一般有口服，經(jīng)鼻和經(jīng)眼等，口服用藥比較常用。第20頁(yè)/共33頁(yè)<19702000+1990s1980s氯雷他定1987西替利嗪1987

地氯雷他定2002

左西替利2002依巴斯汀1992非索非那定1995安他樂(lè)苯海拉明氯苯那敏特非那定1979新型藥物第二代第一代

新一代抗組胺藥：＊H1-受體親和力最高,解離緩慢＊無(wú)鎮(zhèn)靜作用，物抗膽堿作用,與食物無(wú)相互作用,第21頁(yè)/共33頁(yè)二、鼻用糖皮質(zhì)激素是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對(duì)改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少8周第22頁(yè)/共33頁(yè)鼻用糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制,多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)第23頁(yè)/共33頁(yè)

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制

——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類(lèi)固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNF-κBAP-1細(xì)胞核鼻用激素通過(guò)減少細(xì)胞炎癥因子的釋放及促進(jìn)抗炎蛋白的產(chǎn)生而產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎作用，抑制炎癥過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)第24頁(yè)/共33頁(yè)三、白三烯藥物是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用第25頁(yè)/共33頁(yè)四、色酮類(lèi)藥物對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對(duì)花粉過(guò)敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效第26頁(yè)/共33頁(yè)五、減充血?jiǎng)┍侨麌?yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)┲饕湛s鼻腔局部毛細(xì)血管，改善鼻腔通氣功能，減輕鼻塞。但對(duì)改善變應(yīng)性鼻炎的陳發(fā)性噴嚏、流清涕和鼻癢、眼癢等癥狀無(wú)作用。不能長(zhǎng)期用藥第27頁(yè)/共33頁(yè)變應(yīng)原特異性免疫治療

（Allergenspecificimmunotherapy，ASIT）簡(jiǎn)稱(chēng)免疫治療。是通過(guò)對(duì)過(guò)敏者逐漸增加變應(yīng)原疫苗數(shù)量，以達(dá)到隨后暴露于相關(guān)變應(yīng)原時(shí)能改善癥狀的一種治療方法（脫敏反應(yīng)）變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。適應(yīng)證主要用于常規(guī)藥物治療無(wú)效的變應(yīng)性鼻炎患者?？商岣呋颊叩纳钯|(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進(jìn)展是目前惟一有可能通過(guò)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方