急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療王春峰

背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治起到了很好的指導(dǎo)作用。1.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686當(dāng)前1頁，總共44頁。背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，該指南對我國急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。2.中華消化內(nèi)鏡雜志.2015,32(12)787-7932015年由《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》以及中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會聯(lián)合制定新版《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》2。當(dāng)前2頁，總共44頁。定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。當(dāng)前3頁，總共44頁。定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出血的年發(fā)生率為19.4–57.0/10萬人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.當(dāng)前4頁，總共44頁。定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率當(dāng)前5頁，總共44頁。定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血引起的死亡率為8.6%當(dāng)前6頁，總共44頁。2015版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RA治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否否是有無低危高危是否是否否是否當(dāng)前7頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象當(dāng)前8頁，總共44頁。診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），量大可為鮮紅色或伴血凝塊嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭征象急性上消化道出血診斷基本可成立有無嘔血取決于出血部位、量及速度當(dāng)前9頁，總共44頁。診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）嘔血周圍循環(huán)衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、腸蠕動快，也可出現(xiàn)血便—下消化道出血鑒別黑便/血便當(dāng)前10頁，總共44頁。診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血黑便程度隨出血量多少而異少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，無顯性出血—避免漏診。周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低當(dāng)前11頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。當(dāng)前12頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。失血性貧血出血早期可無明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常氮質(zhì)血癥：腸源性、腎前性、腎性腸源性：血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，腎前性：外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎

小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性：出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍

持續(xù)升高當(dāng)前13頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。抗休克治療：補(bǔ)液、輸血輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。避免因輸血輸液過多導(dǎo)致肺水腫，老年人宜據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降30%)Hb＜70g/L或Hct＜25%當(dāng)前14頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。

仔細(xì)檢查賁門、胃底、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等易漏區(qū)域。

檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。

發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)當(dāng)前15頁，總共44頁。ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明是否消化性潰瘍：最常見病因急性胃粘膜病變胃癌慢性胃炎及十二指腸炎膽道出血胰腺出血其它：賁門黏膜撕裂綜合征

（Mallory－Weisssyndrome）、

血管畸形（Dieulafoy?。┊?dāng)前16頁，總共44頁。ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……王海燕,等.中國消化內(nèi)鏡雜志.2013;30(2)83-62000至2011年中國上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）當(dāng)前17頁，總共44頁。食管潰瘍胃角潰瘍（A1期）當(dāng)前18頁，總共44頁。Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofen當(dāng)前19頁，總共44頁。潰瘍型胃癌胃腸間質(zhì)瘤當(dāng)前20頁，總共44頁。Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.當(dāng)前21頁，總共44頁。ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作

上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。當(dāng)前22頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見的出血?？尚邢铝袡z查：仍有活動性出血者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。ANVUGIB的病因診斷進(jìn)一步檢查當(dāng)前23頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張是否否是進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷當(dāng)前24頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷病情嚴(yán)重程度與出血量正相關(guān)（1）周圍循環(huán)衰竭癥狀（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)

數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)

凝血功能、腎功能、肝功能、腫瘤標(biāo)志物當(dāng)前25頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止?；顒有猿鲅?/p>

①嘔血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，腸鳴音活躍；

②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；

③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

⑤胃管抽出物有較多新鮮血。當(dāng)前26頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級，分別為：ForrestIa(噴射樣出血)、ForrestIb(活動性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝塊附著)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底潔凈)，推薦對Forrest分級Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。2.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血

管顯露者易于再出血

內(nèi)鏡檢查時(shí)對出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(圖1～6)。當(dāng)前27頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級當(dāng)前28頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：病情嚴(yán)重程度分級估Rockall評分（病死率）注：a收縮壓>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收縮壓>100mmHg，心率>100次/min；c收縮壓<100mmHg，心率>100次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危當(dāng)前29頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：病情嚴(yán)重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級Blatchford評分（后續(xù)干預(yù)）注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；1mmHg=O.133kPa當(dāng)前30頁，總共44頁。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評估：病情嚴(yán)重程度分級估Rockall評分系統(tǒng)分級Blatchford評分AIMS65評分系統(tǒng)注：相比Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)更為簡便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。當(dāng)前31頁，總共44頁。ANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施當(dāng)前32頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估是否否是液體復(fù)蘇*應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。*

液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20％血容量以上)時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；(2)血紅蛋白<70g/L，Hct<25％；(3)心率增快(>120次/min)。當(dāng)前33頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估是否否是盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.當(dāng)前34頁，總共44頁。內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活動性出血的潰瘍更少基底潔凈*的潰瘍更多*ForrestIII級當(dāng)前35頁，總共44頁。胃內(nèi)PH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解當(dāng)前36頁，總共44頁。PPI的作用機(jī)制

質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors,PPIs）多為弱堿性藥物，其原藥活性極小，在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞，最后到達(dá)分泌管和酸性腔，原藥在此被質(zhì)子化而帶有正電荷并不斷的聚集，且轉(zhuǎn)化為具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再與H+/K+-ATP酶的巰基脫水偶聯(lián)形成一個(gè)不可逆的共價(jià)二硫鍵，從而抑制該酶的H+/K+轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，發(fā)揮抑制酸分泌作用。當(dāng)前37頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對Forrest分級Ia～I(xiàn)Ib的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。藥物局部注射熱凝止血機(jī)械止血內(nèi)鏡下止血高危當(dāng)前38頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是選擇性血管造影：

有助于明確出血的部位與病因，同時(shí)行栓塞治療。手術(shù)：

經(jīng)各種檢查未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。放射介入或手術(shù)治療否當(dāng)前39頁，總共44頁。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是大劑量PPIs可以降低高危患者再出血的發(fā)生率，