優(yōu)化老年高血壓管理

優(yōu)化老年高血壓管理第1頁/共59頁Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第2頁/共59頁中國高血壓患病率逐年上升，高血壓患者人數(shù)已逾2億調(diào)查范圍全國性全國性全國性14省市樣本量400多萬90多萬27萬29076年齡>15歲>15歲≥18歲35-85歲診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg；或者既往有高血壓史，目前正在服抗高血壓藥物者中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152.中國總?cè)丝?gt;13億高血壓患者>2億第3頁/共59頁超過50%的中國老年人罹患高血壓，

約占總高血壓患者數(shù)的一半患病率隨年齡增長而顯著增加：P<0.001一項(xiàng)選取中國南北方共14省市的自然人群進(jìn)行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查方法，在人群中進(jìn)行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學(xué)調(diào)查并統(tǒng)計(jì)結(jié)果。趙秀麗等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(16):1148-1152中國14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究（n=29076；年齡≥35歲）第4頁/共59頁老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來自1999-2004年NHANES調(diào)查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63*血壓<140/90mmHg第5頁/共59頁老年高血壓患者以SBP升高為主AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506第6頁/共59頁隨著年齡增加，脈壓增大女性男性年齡（歲）Skurnick,JH,etal.Hypertension2010,55:40-47:第7頁/共59頁老年高血壓患者常見血壓晝夜節(jié)律異常研究入選了575例日本老年高血壓患者（72.6±9.8歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6第8頁/共59頁老年高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性

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130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性

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130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風(fēng)險(xiǎn)率年齡≥70歲60-69歲<60歲亞太隊(duì)列研究（n=425,325）第9頁/共59頁新發(fā)表的指南對老年高血壓治療有何啟示？2010版中國高血壓防治指南2011版NICE指南2011版ACCF/AHA老年共識第10頁/共59頁Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第11頁/共59頁與時(shí)并進(jìn)，

中國發(fā)表了3版中國高血壓防治指南20052010中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第12頁/共59頁2010版vs.2005版指南：不同之處政府相關(guān)部門直接參與了新指南修訂的組織介紹我國高血壓發(fā)病的最新趨勢和挑戰(zhàn)強(qiáng)調(diào)高血壓防治中“預(yù)防為主，戰(zhàn)線前移”的戰(zhàn)略部署高血壓危險(xiǎn)分層指標(biāo)進(jìn)行部分修訂強(qiáng)調(diào)規(guī)范測量血壓高血壓治療前應(yīng)做綜合評估以便制訂個(gè)體化方案個(gè)體化制訂不同高血壓人群的降壓目標(biāo)值新增加了兒童高血壓章節(jié)增加了對老年高血壓和妊娠高血壓的關(guān)注重視繼發(fā)性高血壓李小鷹.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2011;3(3):67-8.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第13頁/共59頁2010版vs.2005版指南：關(guān)于老年高血壓的修訂2005版2010版老年高血壓的定義老年界限為>60歲無老年高血壓的明確定義年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)老年高血壓的臨床特點(diǎn)無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多降壓目標(biāo)<150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低;80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg以下；≥80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg降壓藥物選擇無特別推薦老年高血壓的理想降壓藥物條件——平穩(wěn)、有效；安全、不良反應(yīng)少；服藥簡便、依從性好。5類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).

高血壓雜志.

2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616第14頁/共59頁2010版中國高血壓防治指南對于中國老年高血壓治療的啟示指南由于篇幅有限以及著重框架性內(nèi)容，因此需要更為詳盡的共識指導(dǎo)老年高血壓的臨床治療第15頁/共59頁Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第16頁/共59頁2011版NICE指南的特點(diǎn)可獲得最佳證據(jù)的系統(tǒng)回顧費(fèi)效比NICE的推薦KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.第17頁/共59頁2011版NICE指南引用的新循證——HYVET研究一項(xiàng)國際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，入選了3845名患者（年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg），活性治療組以吲達(dá)帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時(shí)加用培哚普利，其降壓目標(biāo)值為150/80mmHg。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。BeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98..uk/CG127

020.50.20.1<0.001<0.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點(diǎn)事件（ITT人群）

*:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死≥80歲的高齡老年高血壓患者接受藥物治療可降低卒中、心血管事件和心衰的風(fēng)險(xiǎn)第18頁/共59頁2011版NICE指南引用的新循證——INVEST研究DenardoSJ,etal.AmJMed.2010;123:719–26..uk/CG127血壓水平與主要終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率(經(jīng)校正)血壓（mmHg）舒張壓收縮壓INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡≥50歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標(biāo)血壓為<140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者<130/85mmHg)，評估對于≥80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的相關(guān)性。主要終點(diǎn)：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中年齡SBPDBP與其他年齡組相比，≥80歲的高齡老年高血壓患者理想的治療是達(dá)到較高的SBP目標(biāo)值和較低的DBP目標(biāo)值第19頁/共59頁2011版NICE指南對老年和高齡老年患者的治療推薦治療時(shí)機(jī)伴≥1個(gè)危險(xiǎn)因素(靶器官受損、確診的心血管疾病、腎病、糖尿病、10年心血管危險(xiǎn)≥20%)的<80歲的1期高血壓患者應(yīng)接受降壓藥物治療；任何年齡的2期高血壓患者均應(yīng)接受降壓藥物治療。治療目標(biāo)<80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<140/90mmHg；≥80歲的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg。治療藥物>55歲的高血壓患者初始降壓治療首選鈣拮抗劑(CCBs)，若不能耐受CCBs，可選擇噻嗪類利尿劑。.uk/CG127第20頁/共59頁2011版NICE指南對于中國老年高血壓治療的啟示基于循證選擇適合中國老年患者的治療第21頁/共59頁Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第22頁/共59頁2011年ACCF/AHA聯(lián)合發(fā)布老年高血壓

專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506第23頁/共59頁ACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓的降壓目標(biāo)AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506無并發(fā)癥的老年高血壓患者靶目標(biāo)血壓：<140/90

mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適用于80歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴心衰：<130/80mmHg伴糖尿?。?lt;130/80mmHg伴代謝綜合征：<140/90mmHg伴慢性腎臟病：<130/80mmHg第24頁/共59頁ACCF/AHA老年高血壓專家共識

老年高血壓治療流程AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506改善生活方式血壓未達(dá)標(biāo)初始藥物治療無強(qiáng)制性適應(yīng)證伴強(qiáng)制性適應(yīng)證1期高血壓SBP：140-159mmHgDBP：90-99mmHgACEI、ARB、CCB、利尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓SBP：≥160mmHgDBP：≥100mmHg如果血壓較目標(biāo)血壓高≥20mmHg，則大部分患者需要至少2種藥物治療以達(dá)標(biāo)。應(yīng)考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個(gè)RAS阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受強(qiáng)制性適應(yīng)證心力衰竭心梗后冠心病或CVD高危患者心絞痛主動(dòng)脈病/主動(dòng)脈瘤糖尿病慢性腎病卒中復(fù)發(fā)預(yù)防早期癡呆初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDOANTBB,ACEI,ALDOANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓*聯(lián)合治療目標(biāo)SBP:55-79歲：≤140mmHg80+歲：≤140mmHg對于≤79歲者達(dá)到≤140mmHg是理想的，但對于≥80歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ALDOANT：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；BB：?受體阻滯劑；CCB：鈣拮抗劑。血壓未達(dá)標(biāo)優(yōu)化劑量或增加藥物直至達(dá)到目標(biāo)血壓。若仍未達(dá)標(biāo)則請臨床高血壓專家會(huì)診。第25頁/共59頁鈣拮抗劑對心肌及房室傳導(dǎo)的作用有較大差異

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)、外周動(dòng)脈和冠脈循環(huán)的效應(yīng)存在較大的差異第26頁/共59頁不同鈣拮抗劑的血管選擇性存在差異非洛地平血管選擇性為118：1，高于硝苯地平，負(fù)性心臟效應(yīng)更小非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地爾硫?

：7:1維拉帕米：1.4:1血管/心臟選擇性負(fù)性心臟效應(yīng)負(fù)性心臟效應(yīng)：心肌收縮性減弱、心臟傳導(dǎo)阻滯LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一項(xiàng)大鼠體外模型研究。采用大鼠門靜脈作為血管標(biāo)本，心肌標(biāo)本則采用了大鼠左室乳頭肌。研究連續(xù)記錄大鼠門靜脈的自發(fā)收縮和乳頭肌肉收縮的步調(diào)，之后把不同鈣拮抗劑加入器官池，并提高藥物濃度。以產(chǎn)生靜脈和乳頭肌50%抑制作用的藥物濃度的負(fù)對數(shù)值(PIC50)的比值代表其血管/心肌選擇性研究獲得了維拉帕米(1.4:1)、地爾硫?(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌選擇性第27頁/共59頁高度血管選擇性(波依定?)不同血管選擇性鈣拮抗劑對心臟的影響

不同LittleWC,etal.CardiovascDrugTher1995;9:657-63

由動(dòng)物(體內(nèi),體外)及人體試驗(yàn)得出此結(jié)論血管選擇性較低(如:硝苯地平)冠狀血流心臟收縮性心臟傳導(dǎo)非血管選擇性(如:維拉帕米，地爾硫?)？0=無影響；？=尚未明確第28頁/共59頁非洛地平有效降壓的同時(shí)不影響左室收縮功能CullingW,etal.Heart1984;52;431-4總外周阻力(dynscm-5)對照組非洛地平組P=0.0011000120014001600180016031165心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)對照組非洛地平組NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg溶液口服，30分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果第29頁/共59頁非洛地平與硝苯地平相比幾乎無負(fù)性肌力作用，不影響心肌收縮性一項(xiàng)人體實(shí)驗(yàn)中，入選了20例穩(wěn)定性心絞痛患者，分別冠脈內(nèi)給予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比較兩藥對左室收縮性和冠狀竇血流量的影響。KoolenJJ,etal.AmJCardiol.1994Oct1;74(7):730-2.非洛地平0.1mg（n=10）硝苯地平0.2mg（n=10）用藥后30001500基線左室收縮峰值(LVdp/dtmaxmmHg/s)10用藥后200基線左室舒張末壓(mmHg)-28%-8%P=0.0034%67%P=0.0001第30頁/共59頁非洛地平不影響心臟傳導(dǎo)給予10名健康成年人（21－34歲）口服非洛地平10mg/d，觀察其在仰臥位（休息10分鐘后），站立位（2分鐘后），以及鍛煉時(shí)（完全運(yùn)動(dòng)10秒鐘內(nèi)）的血壓，心率及PR-間期CarruthersSG,etal.JournalofCardiovasPharmacol.1987;10(Suppl.1):S169-177.150PR間期（ms）非洛地平(n=10)安慰劑12510075175125175心率(次/分)10015060站立鍛煉仰臥非洛地平組與安慰劑組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第31頁/共59頁降壓劑量下硝苯地平使左室收縮功能下降JoshiPI,etal.Heart1981;45;457-9n=12例接受心導(dǎo)管插入術(shù)患者硝苯地平10mg舌下含服，30分鐘后記錄血流動(dòng)力學(xué)檢測及左室功能造影結(jié)果總外周阻力(dynscm-5)P<0.01對照組硝苯地平組11889518001000120014001600心肌收縮性左室收縮峰值(dp/dtmmHg/s)P<0.01對照組硝苯地平組1579145710001200140016001800第32頁/共59頁不同血管選擇性鈣拮抗劑對心血管事件

的影響不同不同血管選擇性鈣拮抗劑對主要心血管事件的影響LjungB.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58.EisenbergMJ,etal.AmJMed.2004;116(1):35-43.HanssonL,etal.Lancet.2000;356(9227):359-65.FurbergCD,etal.Circulation.1995;92(5):1326-31.Poole-WilsonPA,etal.Lancet.2004;364(9437):849-57.NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72.地爾硫?第33頁/共59頁第一代鈣拮抗劑應(yīng)避免用于左室收縮功能異常的患者

——2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識第一代鈣拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫?)應(yīng)避免用于伴有左室收縮功能異常的患者。

AronowWS,etal.Circulation.2011;123(21):2434-506第34頁/共59頁2011年ACCF/AHA老年高血壓專家共識對于中國老年高血壓治療的啟示有借鑒意義但需結(jié)合中國患者特點(diǎn)及循證第35頁/共59頁Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第36頁/共59頁中國老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀患病率(%)49%治療(%)32.2%控制率治療率患病率(≥60歲人群)控制率(%)7.6%中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中華流行病學(xué)雜志2005;26(7):478-484.高低低第37頁/共59頁2011版中國老年高血壓共識發(fā)布2008版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識國外高血壓指南國外老年高血壓共識中國老年高血壓現(xiàn)狀中國老年高血壓循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）中國專家經(jīng)驗(yàn)中國高血壓防治指南AdaptedfromGWICC2011.第38頁/共59頁老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診AdaptedfromGWICC2011.第39頁/共59頁老年人降壓治療的目標(biāo)值老年高血壓患者推薦將收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90mmHg以下。高齡老年高血壓患者建議將80歲以上老年人群血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。AdaptedfromGWICC2011.第40頁/共59頁共識推薦的常用降壓藥物老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。鈣拮抗劑利尿劑ACEIARBβ受體阻滯劑臨床常用的5類降壓藥物AdaptedfromGWICC2011.第41頁/共59頁老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(一)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。AdaptedfromGWICC2011.第42頁/共59頁老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(二)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥冠心病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB。慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。AdaptedfromGWICC2011.第43頁/共59頁老年高血壓合并其他疾病時(shí)的

降壓目標(biāo)及藥物選擇(三)老年高血壓合并疾病種類推薦用藥糖尿病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB。腎功能不全血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。AdaptedfromGWICC2011.第44頁/共59頁Index目錄老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀中國高血壓防治指南的變遷對老年高血壓治療的影響歐美新指南的特點(diǎn)及對老年高血壓治療的意義ACCF/AHA發(fā)表了首部歐美老年高血壓專家共識制定具有中國特色的老年高血壓共識鈣拮抗劑適合中國老年高血壓患者的降壓藥物第45頁/共59頁鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——適用于鹽敏感性高血壓ZhouBet.al.JHumHypertens.2003;17:623-630.BrownMJ.BMJ.2006;332:833–62型高血壓（鹽敏感性、低腎素）中國人群鹽攝入量高2型高血壓：鈉重吸收過多抑制腎素分泌。

2型高血壓對鈣拮抗劑的應(yīng)答更佳，因?yàn)殁}拮抗劑具有促進(jìn)尿鈉排泄和舒張血管作用。第46頁/共59頁WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——適用于收縮期高血壓研究分析了9項(xiàng)在東亞地區(qū)進(jìn)行的鈣拮抗劑與其他降壓藥物比較的臨床研究，其中10個(gè)鈣拮抗劑組和9個(gè)對照組（其他種類的降壓藥物），比較鈣拮抗劑和其他降壓藥物對日間和夜間收縮壓的影響?；€收縮壓(mmHg)收縮壓的下降幅度(mmHg)日間-30-25-20-15-10-50135140145150155160165鈣拮抗劑組對照組（其他種類降壓藥物）收縮壓的下降幅度(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02第47頁/共59頁鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——降低脈壓療效確切（n=592）（n=2427）（n=470）（n=2328）（n=1961）（n=3370）降壓藥物種類間比較：P<0.001研究納入了10185例高血壓患者，經(jīng)15天洗脫期后接受降壓藥物單藥治療6個(gè)月，評估不同種類降壓藥物對脈壓的影響。KarpanouEA,etal.JournalofHumanHypertension.2006;20,765–771第48頁/共59頁鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——收縮壓變異率最小一項(xiàng)比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓變異率的薈萃分析，共納入了389項(xiàng)隨機(jī)對照研究，將試驗(yàn)中提出的SBP均值的基線及隨訪數(shù)據(jù)，利用隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯總評估血壓變異率（95%CI）0.890.961.171.201.001.151.331.26CCBs非二氫吡啶類CCBs非袢利尿劑ARBACEIβ受體阻滯劑ɑ1受體阻滯劑安慰劑WebbAJ,etal.Lancet2010;375:906–15.收縮壓變異率：用藥患者個(gè)體間收縮壓變異的情況第49頁/共59頁LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72FEVER研究：非洛地平緩釋片組與安慰劑組相比全面降低高血壓患者的心血管事件9,711名合并1個(gè)或2個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素或疾病的高血壓患者(50-79歲)非洛地平緩釋片5mg/d+利尿劑(n=4841)安慰劑+利尿劑(n=4870)隨機(jī)分組隨訪5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg-40-35終點(diǎn)事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡0.73(0.61–0.86)P=0.00020.65(0.47–0.89)P=0.00740.68(0.49–0.92)P=0.01530.69(0.54–0.89)P=0.00530.67(0.48–0.91)P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%-27%0.73(0.60-0.89)P=0.0019卒中HR(95%CI)第50頁/共59頁鈣拮抗劑符合中國老年高血壓患者的疾病特點(diǎn)——降低老年高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)Staessen,JAetal.Lancet.1997;350(9080):757-64.LiuL,etal.JHypertens.1998;16(12Pt1):1823-9.LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665安慰劑組(n=1141)卒中心肌梗死安慰劑組(n=2297)Syst-Eur1Syst-China2發(fā)病率(事件/1000高血壓患者-年)13.78.020.82.40515251020中國老年高血壓患者卒中/心梗的比值高于歐洲患者0.94（0.82-1.09）0.91（0.84-0.98）相對風(fēng)險(xiǎn)：1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）對147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評估不同降壓藥物對高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，其中45項(xiàng)設(shè)定卒中為終點(diǎn)事件的臨床研究第51頁/共59頁2011年FEVER研究亞組分析：

非洛地平緩釋片顯著降低老年高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)44%ZhangY.EurHeartJ.2011Jun;32(12):1500-8老年亞組（年齡>65歲）發(fā)生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰劑+利尿劑(n=1548)非洛地平緩釋片+利尿劑(n=1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75P=0.0001隨訪時(shí)間（月）44%第52頁/共59頁鈣拮抗劑

具有中國老年高血壓治療的循證證據(jù)老年人降壓的主要隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗(yàn)n年齡老年收縮期高血壓研究(SHEP)4736≥60歲瑞典老年高血壓研究(STOP-H)162770-84歲歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)(Syst-Eur)4695≥60歲老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究(SCOPE)496470-89歲高齡老年人高血壓試驗(yàn)(HYVET)384580-105歲日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究(JA