第3章良性前列腺病變

良性前列腺病變當前1頁，總共49頁。3.1良性前列腺增生3.1.1定義是一種中老年疾病，發(fā)病率隨年齡增長臨床概念上的良性前列腺增生，表現(xiàn)為由BPH引起的一系列臨床癥狀、體征和并發(fā)癥，以及血清學(xué)、影像學(xué)、尿動力學(xué)檢查的異常病理概念上的良性前列腺增生，主要指前列腺體積增大、重量增加、腺體或間質(zhì)增生性結(jié)節(jié)形成當前2頁，總共49頁。

3.1.2臨床特征膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿和尿失禁梗阻癥狀：尿路梗阻和排尿困難梗阻并發(fā)癥：急性尿潴留、血尿、膀胱結(jié)石、尿路感染、腎功能受損等當前3頁，總共49頁。

3.1.3病理特征病理學(xué)指標：前列腺質(zhì)量大于20g或體積大于20ml通過肛指檢診斷BPH具有主觀性和不可靠性，目前主要經(jīng)B超測量前列腺體積供診斷參考大體呈結(jié)節(jié)狀，有假包膜形成，切面見大量小囊腔，呈海綿狀，質(zhì)地視增生腺體和間質(zhì)的比例而定當前4頁，總共49頁。

3.1.3病理特征腺體增生＊增生的腺體主要是正常的大腺泡，主要由分泌細胞和基底細胞構(gòu)成＊可有腔內(nèi)乳頭、梅花樣腺腔及淀粉樣小體和前列腺石＊可出現(xiàn)二級乳頭和真性乳頭，腺體可分支、出芽，囊性擴張，上皮堆積呈假復(fù)層＊腺腔內(nèi)可見漿液性分泌物，腺體間間質(zhì)較少當前5頁，總共49頁。

3.1.3病理特征間質(zhì)增生＊為纖維組織、纖維-肌肉組織或平滑肌組織＊其內(nèi)腺體減少、萎縮或消失＊可有CD34、PR標記陽性的間質(zhì)細胞增生，認為該細胞為間質(zhì)腫瘤的起源細胞當前6頁，總共49頁。

3.1.3病理特征在BPH中可出現(xiàn)許多特殊的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。如：非典型性腺瘤樣增生、透明細胞篩狀增生、萎縮、萎縮后增生等，應(yīng)注意與癌區(qū)別對穿刺標本在沒有臨床指標情況下不宜隨意診斷BPH，應(yīng)描述為良性前列腺組織增生

★穿刺的主要目的是明確Pca，而不是BPH★穿刺組織常是癌好發(fā)的周圍帶，而不是BHP好發(fā)的移行帶★BPH通過臨床、B超、最大尿流量Qmax<15ml/s即可診斷，無需穿刺當前7頁，總共49頁。

3.1.3病理特征對BPH手術(shù)切除標本應(yīng)充分取材以排除偶發(fā)癌和炎癥手術(shù)切除的標本并非完整之前列腺，而是外科包膜內(nèi)增生的前列腺組織外科包膜：良性增生的前列腺組織不斷擠壓周圍前列腺組織而形成的假包膜因此作過BPH前列腺切除手術(shù)的患者仍可發(fā)生Pca當前8頁，總共49頁。

3.1.4BPH發(fā)生機制BPH的發(fā)生必需具備（1）高齡男性（2）功能性睪丸的存在40歲以前極少發(fā)生BPH，80歲以后80-90%有不同程度的BPH前列腺是唯一隨年齡增大仍在增生的器官經(jīng)調(diào)查清朝末年的太監(jiān)，無一發(fā)生BPH當前9頁，總共49頁。

3.1.4BPH發(fā)生機制老年男性雄激素水平下降，雌激素水平相對升高，導(dǎo)致雌激素/雄激素比值升高，促進前列腺兩性部增生，即BPH各種生長因子和生長抑制因子的平衡失調(diào)，導(dǎo)致BPH經(jīng)過研究，BPH中上皮增生僅占20%，間質(zhì)占80%，主要是間質(zhì)增生當前10頁，總共49頁。3.2前列腺萎縮3.2.1前列腺萎縮性病變的分類彌漫性萎縮

◆主要由治療引起，包括手術(shù)去勢和藥物去勢◆萎縮病變彌漫分布，萎縮上皮細胞退縮，呈立方狀，胞漿明顯減少，核漿比增大◆基底細胞存在或增生當前11頁，總共49頁。

局灶性萎縮

◆萎縮病變散在分布，可發(fā)生于前列腺任何部位，但以周圍帶多見◆萎縮腺體周圍的基底細胞可以完整、也可不完整，甚至消失◆該萎縮不是因雄激素的剝奪或阻斷引起，是一組發(fā)生機制各不相同的異源性病變當前12頁，總共49頁。

3.2.1前列腺局灶性萎縮的分類及病變當前13頁，總共49頁。

3.2.2單純性萎縮（SA）腺體染色較深，呈嗜堿性（因缺少淡染胞漿）大腺泡結(jié)構(gòu)，形態(tài)不規(guī)則，腺泡間有正常纖維和平滑肌分割萎縮腺泡并不緊密排列，故單位面積腺泡數(shù)量不增加間質(zhì)或腺腔內(nèi)有數(shù)量不等的炎細胞浸潤當前14頁，總共49頁。

3.2.2單純性萎縮（SA）A.萎縮腺泡為正常的大腺泡結(jié)構(gòu)，分泌細胞胞漿減少，核漿比增大B.萎縮腺體腺泡上皮呈立方狀，胞漿減少，核漿比增大C.AMACR/HMCK/P63雞尾酒雙染基底細胞HMCK/P63陽性（紅色），間質(zhì)內(nèi)平滑肌細胞AMACR（黑色）D.萎縮的分泌細胞胞漿減少，細胞核（N）密集，與基底細胞核不易區(qū)分，核下可見基底細胞（B），腔面可見微絨毛（←），細胞器明顯減少，未見前列腺小體和儲存囊泡ABCD當前15頁，總共49頁。

3.2.3萎縮后增生（PAH）腺體規(guī)則，以小而圓的腺泡為主，有分葉結(jié)構(gòu)增生的小腺泡常圍繞輕度擴張的導(dǎo)管分布，類似休眠狀態(tài)下的乳腺小葉小腺泡排列緊密，單位面積腺泡數(shù)量增加部分腺上皮細胞核仁可輕度增大至1.5um間質(zhì)有數(shù)量不等的慢性炎細胞浸潤當前16頁，總共49頁。

3.2.2萎縮后增生（PAH）PAH的小腺泡圍繞擴張的單純性萎縮的腺體呈分葉狀的結(jié)構(gòu)特征，缺乏Pca浸潤性生長和腺泡背靠背相互融合的表現(xiàn)PAH上皮細胞缺乏異型性和明顯增大的核仁，及粘液、嗜酸性結(jié)晶、膠原小結(jié)等與癌密切相關(guān)的物質(zhì)免疫標記顯示有完整的基底細胞層當前17頁，總共49頁。

3.2.2萎縮后增生（PAH）A.增生小腺泡圍繞輕度擴張的導(dǎo)管呈分葉狀結(jié)構(gòu)，類似休眠的乳腺小葉，小腺泡排列緊密，單位面積腺體數(shù)量增多，分泌細胞呈立方狀B.增生小腺泡圍繞擴張的單純性萎縮的腺體呈分葉狀結(jié)構(gòu)，缺乏浸潤生長特征C.增生小腺體上皮細胞無異型性，無明顯增大核仁及其它與癌密切相關(guān)的物質(zhì)D.AMACR/HMCK/P63雞尾酒雙染基底細胞HMCK/P63陽性（紅色），腺分泌上皮AMACR（陰性）ABDC當前18頁，總共49頁。

3.2.4單純性萎縮伴囊腫形成（ASCF）腺泡呈囊狀，部分腺泡直徑大于1mm腺泡常背靠背排列，間質(zhì)明顯減少腺泡上皮呈萎縮改變，扁平狀，胞漿減少，染色淺很少有炎細胞浸潤當前19頁，總共49頁。

3.2.5不完全性萎縮（Partial）腺泡上皮細胞頂部胞漿減少，而核兩側(cè)的胞漿較多，故比較淺染、透明以中小腺泡為主，形狀不一，缺乏明顯結(jié)構(gòu)特征。基底細胞層HMCK呈間斷陽性部分上皮細胞有輕度增大核仁間質(zhì)缺乏炎細胞浸潤當前20頁，總共49頁。3.3前列腺腺病和硬化性腺病3.3.1前列腺腺?。ˋAH）前列腺腺病也稱為非典型腺瘤樣增生是一種以小腺泡增生為主的良性病變，容易與Gleason1、2級的低級別癌混淆腺病最常見于移行帶，而Gleason1、2級癌也多發(fā)生于此當前21頁，總共49頁。

3.3.1前列腺腺?。ˋAH）腺病體積很小，常只有幾mm，直腸指檢及B超難以發(fā)現(xiàn)，血清PSA不高鏡下?lián)頂D的小腺體構(gòu)成邊界較清的結(jié)節(jié)，有分葉結(jié)構(gòu)，其內(nèi)夾雜少量正常的大腺泡腺病上皮細胞核較小，缺乏明顯增大的核仁，胞漿透明或淡染小腺泡的核和核仁與大腺泡的幾乎完全一致，且二者間有移行當前22頁，總共49頁。

3.3.1前列腺腺?。ˋAH）A.增生小腺泡排列擁擠，邊界較清楚，類似低級別Pca，有分葉結(jié)構(gòu)，增生的小腺體中夾雜少量正常的大中腺泡，腺腔內(nèi)有淀粉樣小體，間質(zhì)有炎細胞浸潤B.AMACR/HMCK/P63雞尾酒雙染基底細胞HMCK/P63間斷陽性（紅色），部分分泌上皮胞漿及腔緣AMACR陽性（黑色）C.大量增生小腺泡排列擁擠，呈腺瘤樣增生，邊界清楚，類似GleasonI級腺癌，但分泌上皮無明顯增大核仁ABC當前23頁，總共49頁。

3.3.1前列腺腺?。ˋAH）A.增生小腺泡周圍有HMCK間斷陽性的基底細胞存在，基底細胞呈萎縮狀態(tài)B.AMACR/HMCK/P63雞尾酒雙染基底細胞HMCK/P63陽性（紅色），腺泡分泌上皮細胞AMACR陽性（黑色）AB當前24頁，總共49頁。

3.3.2前列腺硬化性腺病是一種良性非腫瘤性小腺泡增生性病變通常體積小，只有幾mm，常發(fā)生于移行帶，指檢和B超難以發(fā)現(xiàn)，血清PSA不高。其形態(tài)結(jié)構(gòu)與前列腺小腺泡結(jié)構(gòu)的癌相似當前25頁，總共49頁。

3.3.2前列腺硬化性腺病硬化性腺病主要位于移行帶，周圍可疑局部浸潤生長，沒有包膜，但有一個大致的輪廓，不同于癌彌漫浸潤生長腺管增生的同時間質(zhì)也增生，富于細胞的纖維間質(zhì)或粘液樣間質(zhì)為其重要特征，腺管被擠壓而腺腔變窄或消失，結(jié)構(gòu)很紊亂，常看不見平滑肌間質(zhì)當前26頁，總共49頁。

3.3.2前列腺硬化性腺病腺管腔周圍常有增厚的粉紅色基底膜樣物質(zhì)圍繞，有時也能看到雙層結(jié)構(gòu)的腺體腺上皮細胞核有輕度-中度不典型性，出現(xiàn)小核仁腺腔內(nèi)淀粉樣小體消失，偶爾出現(xiàn)粘液，但無嗜酸性結(jié)晶當前27頁，總共49頁。

3.3.2前列腺硬化性腺病硬化性腺病的腺管周圍有完整的基底細胞圍繞，HCK、CK5/6、P63+腺病的基底細胞有肌上皮分化傾向，S-100、SMA、calponin（鈣調(diào)節(jié)蛋白）+

前列腺腺病具有組織結(jié)構(gòu)不典型性，缺乏細胞學(xué)不典型性；HPIN有細胞學(xué)不典型性，缺乏組織結(jié)構(gòu)不典型性；硬化性腺病既有組織結(jié)構(gòu)不典型性，又有細胞學(xué)不典型性當前28頁，總共49頁。

3.3.2前列腺硬化性腺病A.與正常前列腺交界部位，病變無包膜，與正常前列腺組織分界不清，條索狀增生小腺泡在良性腺泡間浸潤生長B.部分區(qū)域腺管結(jié)構(gòu)消失，上皮細胞呈實性條索或單細胞生長，類似高級別腺癌，胞漿豐富淡染，核大，輕-中度不典型性，少量小核仁，富于纖維性間質(zhì)，無平滑肌間質(zhì)；小腺體周圍有增厚的淡紅色基底膜樣物質(zhì)圍繞C.免疫標記小腺泡周圍基底細胞CK5/6連續(xù)陽性D.AMACR/HMCK/P63雞尾酒雙染小腺泡周圍基底細胞HMCK/P63陽性（紅色），部分腺泡分泌上皮細胞AMACR陽性（黑色）ABCD當前29頁，總共49頁。3.4精阜粘膜腺增生是指精阜粘膜的小腺泡增生，這種腺體分布在前列腺囊、前列腺導(dǎo)管、射精管和前列腺尿道部周圍小腺泡背靠背排列緊密，邊界清楚，類似Gleason1-2級癌，但其內(nèi)夾雜大腺泡上皮細胞呈立方狀，胞漿淡染或透明，含有脂褐素，核仁不明顯，基底細胞完整腺腔內(nèi)有細顆粒狀淡嗜酸性物質(zhì)、淀粉樣小體等，但無嗜酸性結(jié)晶上皮細胞PSA+，基底細胞HCK、P63+當前30頁，總共49頁。3.5前列腺尿道息肉可發(fā)生于任何年齡的男性，多在50歲以下臨床有血尿、排尿不暢息肉多位于精阜附近，突入尿道內(nèi)息肉表面被覆前列腺上皮或尿路上皮，其內(nèi)有良性前列腺腺體和纖維血管間質(zhì)主要與前列腺導(dǎo)管癌鑒別，二者通過年齡、組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)鑒別，免疫標記鑒別意義不大當前31頁，總共49頁。3.6前列腺黃色瘤是指大量噬脂質(zhì)的組織細胞的瘤樣增生易被誤診為前列腺泡沫狀腺癌或治療后腺癌前列腺黃色瘤體積較小，約，多為孤立性病灶，少數(shù)多發(fā)性典型組織學(xué)特征為泡沫狀組織細胞的實性片狀聚集，形成邊界清楚的結(jié)節(jié)，伴條索或單細胞生長瘤細胞胞漿豐富呈泡沫狀，核小而均勻，核仁不明顯，缺乏核分裂和不典型性缺乏急性或慢性炎細胞和多核巨細胞免疫標記：HCK、CK5/6、P63、P504s（-）當前32頁，總共49頁。3.6前列腺黃色瘤與前列腺泡沫狀腺癌鑒別黃色瘤呈實性片狀或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，邊界清楚，缺乏腺體及腺樣結(jié)構(gòu)黃色瘤細胞缺乏不典型性，沒有明顯增大的核仁黃色瘤CD68、PGM-1、PK-1（+），HCH、PAS、PAP、P63、P504s（-）當前33頁，總共49頁。3.7前列腺梗死和鱗化前列腺梗死是指部分前列腺腺泡和間質(zhì)因局部缺血而發(fā)生凝固性壞死梗死灶周圍腺泡上皮非角化鱗狀上皮化生，鱗狀上皮伴一定異型性可引起血清PAS急劇升高達100ug/L，急性尿潴留，前列腺體積增大達90ml感染和炎癥引起的壞死只發(fā)生在腺泡，不累及間質(zhì)；梗死累及腺泡和間質(zhì)，并腺泡上皮鱗化當前34頁，總共49頁。3.8前列腺基底細胞增生性病變3.8.1基底細胞增生（BCH）是指腺泡周圍的基底細胞在兩層或兩層以上，大多增生的基底細胞偏于一側(cè)，呈花蕾狀增生基底細胞核稍大，胞漿較豐富、透明基底細胞增生常見于前列腺炎癥和經(jīng)過內(nèi)分泌、放射治療后，見間質(zhì)伴炎細胞浸潤或間質(zhì)纖維化和正常腺泡萎縮當前35頁，總共49頁。

3.8.1基底細胞增生（BCH）A.良性腺泡周圍的基底細胞呈復(fù)層增生，偏于腺泡一側(cè)呈花蕾狀B.AMACR/HMCK/P63雞尾酒雙染增生基底細胞HMCK/P63陽性（紅色），腺泡分泌上皮細胞AMACR陰性C.增生基底細胞呈環(huán)狀，復(fù)層BCA當前36頁，總共49頁。

3.8.2非典型性基底細胞增生在BCH的基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯增大的核仁，核仁平均直徑1.96um，占增生基底細胞的10%細胞層次增多，可形成小的實性細胞團或篩狀結(jié)構(gòu)易誤診為HPIN，HPIN為分泌細胞的高度不典型性，也有增大的核仁和核不典型性，PAS、PAP、LCK（+），P63、HCK（-）當前37頁，總共49頁。

3.8.2非典型性基底細胞增生A.增生基底細胞核增大，有較大較明顯核仁B.增生基底細胞免疫標記CK5/6陽性C.間質(zhì)炎癥刺激引起的基底細胞環(huán)狀增生，核增大，核仁較明顯ABC當前38頁，總共49頁。

3.8.3基底細胞腺瘤基底細胞腺瘤少見，可能并非真性腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)是許多有基底細胞增生的腺泡聚集在一起，形成邊界清楚的瘤樣結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)周圍有纖維性假包膜，纖維間質(zhì)可伸入結(jié)節(jié)內(nèi)分割呈小葉狀當前39頁，總共49頁。

3.8.4前列腺腺樣基底細胞腺瘤也稱為基底細胞腺樣囊性腫瘤，是來自前列腺基底細胞的腫瘤組織學(xué)類似唾液腺的腺樣囊性癌，腫瘤細胞為形態(tài)單一的基底細胞呈腺管狀、小巢狀或篩狀結(jié)構(gòu)，伴纖維性或粘液性間質(zhì)反應(yīng)腫瘤邊界清楚，膨脹性生長，偏向良性，切除治愈；腫瘤邊界不清，浸潤性生長，偏向惡性免疫標記：HCK、CK5/6、P63（+），PSA、PAP、LCK（-）當前40頁，總共49頁。

3.8.4前列腺腺樣基底細胞腺瘤A.基底細胞呈篩孔狀結(jié)構(gòu)B.基底細胞呈腺管狀、實性巢狀增生或復(fù)層結(jié)構(gòu)C.基底細胞呈腺管狀、實性巢狀增生或復(fù)層結(jié)構(gòu)D.與正常前列腺組織分界不清，在良性腺泡間有基底細胞浸潤ABCD當前41頁，總共49頁。

3.8.4前列腺腺樣基底細胞腺瘤A.免疫標記腫瘤細胞PSA陰性，腺腔內(nèi)有PSA陽性物質(zhì)B.免疫標記腫瘤細胞HMCK陽性AB當前42頁，總共49頁。

3.8.5前列腺基底細胞癌是來自基底細胞的罕見的惡性腫瘤腺體類似肛管的泄殖腔源性基底細胞癌或上呼吸道、上消化道的基底細胞癌基底細胞癌免疫標記：HCK、CK5/6、P63、Bcl-2、Ki67（+），PSA、PAP、LCK（-）當前43頁，總共49頁。3.9透明細胞篩狀增生是一種良性增生病變，認為它是基底細胞增生伴胞漿透明變鏡下大腺泡呈篩狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞形態(tài)單一，胞漿豐富透明，核圓形規(guī)則，核仁不明顯基底細胞免疫標記：HCK、CK5/6、P63+當前44頁，總共49頁。3.10腎源性腺瘤腎源性腺瘤偶爾累及前列腺尿道部或前列腺，有人認為并非真性腫瘤，而是尿路上皮和腺泡上皮的中腎管化生患者常有