臨床腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)大全第八版

1/152010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)：原發(fā)腫瘤(T)TX瘤無法評(píng)價(jià)Tis上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T侵犯固有肌層T3:腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a:腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)T4b:腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX價(jià)N3b：16個(gè)(含)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(第七版)原發(fā)腫瘤(T)T原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)xT無原發(fā)腫瘤證據(jù)0Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T腫瘤侵犯黏膜下層1T腫瘤侵犯固有肌層2T腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層,或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織32/15T腫瘤穿透腹膜臟層4aT腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)4b區(qū)域淋巴結(jié)(N)N區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)xN無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0N有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1N有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移aN有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移bN漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植(TD，tumordeposit)，c無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N7枚及更22a2b多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位(如肝，肺，卵巢，非區(qū)011a域淋巴結(jié))M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移b解剖分期/預(yù)后組別:TNM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。新輔助治療后TNM分期(ycTNM或ypTNM)是指接受新輔助或術(shù)前放、化療后做出的臨床或病理分期，其目的是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效果。復(fù)發(fā)瘤TNM分期(rTNM)是當(dāng)患者無瘤生存一段時(shí)間后,復(fù)發(fā)時(shí)所收集到的信息，是為進(jìn)一步治療作依據(jù).尸檢TNM分期(aTNM)用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤,尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期.DukesB期包括預(yù)后較好(TNM)和預(yù)后較差(TNM)兩類患者,DukesC期也同樣(任何TNM和任何TNM).M30040010202Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。3T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸),或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的、精囊腺、宮頸或陰道。cTb下該粘連處未見腫瘤pTVL浸潤，而PN則用以表3示神經(jīng)浸潤(可以是部位特異性的)。別TNMkes0N0M0-—ⅠT1N0M0AA3/15MMMMTT2T3T4aT4bT~T12T1T~T34aT~T23T~T12T4aT~T34aT4bN0N0N0N011cNa11cNaNbNaNbN~N12B1B2B2B3C1C1C212C1C2C2C3—-ABBBCCCCCCCC—-M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0塊.T最大直徑≤2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmTb＞0.5cm,但≤1cmTc＞1cm,但≤2cmTcmT4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚Ta瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫(包括橘皮樣變),或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚Td癌N)NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定(例如曾經(jīng)切除)4/15N床NMT0N1M0T2N1M0T0N2M0T3N0M0T1N2M0T2N2M0T3N1,2M0原原發(fā)腫瘤(T)分期T原發(fā)腫瘤厚度無法瘤證據(jù)原位癌區(qū)域淋巴結(jié)(N)分期N區(qū)域淋巴結(jié)無法X評(píng)估N無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)0移證據(jù)0遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)分期MT1N1個(gè)淋巴結(jié)或者無轉(zhuǎn)移但是出現(xiàn)以轉(zhuǎn)移：移行轉(zhuǎn)移,衛(wèi)星星轉(zhuǎn)移N1個(gè)臨床隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(鏡下轉(zhuǎn)移,例如M有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1TMMM1a(1)轉(zhuǎn)移至皮膚、軟組織(包括肌肉)和(或)結(jié)轉(zhuǎn)移X01TT5/15N1個(gè)臨床顯性淋巴MM1a23T0mmTTT4.0mmTT0。8-1.0mm23N無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)衛(wèi)星轉(zhuǎn)移N2—3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)衛(wèi)星轉(zhuǎn)移N2—3個(gè)臨床隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(鏡下轉(zhuǎn)移，例如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢N2-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移伴有移行轉(zhuǎn)移,衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和(或)微N4個(gè)及以上淋巴(或)微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移；邊界巴結(jié)無論是否和(或)微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移。N4個(gè)及以上臨床隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(鏡下轉(zhuǎn)檢診斷)N4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中邊界不清N2個(gè)及以上臨床隱M非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移伴或不伴M轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系移6/15衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和(或)微衛(wèi)星40NNNNN2c3a3b3c-I-IIIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICIICN-—IIIIIIIIN—IIIIIIIIIN0—IIIIIIIIN—-IIIIIIIINIIIIIIIII0TTTATATBTTTTT0aN-7/15ICICIICIICIICIICIICIICIICIICIICMIIIIIIIIIIVVVVVVVVVVMIIIIIIIIIIVVVVVVVVVVMIIIIIIIIIIVVVVVVVVVVb伴或不伴橫膈同側(cè)的其它淋巴結(jié)區(qū)受累*注明受累的淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目(如II3)S累；或侵犯單個(gè)結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處(非區(qū)域)淋巴結(jié)受累A無全身癥狀B不能解釋的發(fā)熱＞38℃;盜汗；體重減輕＞10％目前世界各國臨床應(yīng)用的國際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)間里,肺癌的診斷和治療研究領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)展和長足的進(jìn)步,特別是薄層高分辨CT及化分子靶向治療時(shí)代.因此，舊的分期標(biāo)準(zhǔn)已暴漏出一些問題，難以滿足目前的臨床需求,(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,IASLC)對(duì)肺癌分期系統(tǒng)進(jìn)行了更新，制定了第八版國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，目前第八版肺癌分期修訂稿已發(fā)表于《JournalofThoracicOncology》[1-4],基于此國際抗癌聯(lián)盟(UICC)最新版肺癌TNM分期8/15導(dǎo)性文件.下面本文對(duì)新版分期修訂稿的具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。1、新版分期數(shù)據(jù)采集更加合理中可用于分析的有效病例77156例，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)70967例(92％)，小細(xì)胞肺癌(SCLC)6189例(8%),與第8%,這也符合當(dāng)今肺癌流行病學(xué)趨勢(shì)。病例來源分布方面，第七版分期中納入研究的81495較病例，由于近十年來亞洲肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),因此新分期的制定考慮到了亞洲肺癌及預(yù)后判斷具有更高的指導(dǎo)價(jià)值。(1)將T1分為T1a(≤1cm),T1b(＞1至≤2cm)，T1c(＞2至≤3cm);(2)T2分bcmcmcmT3;(4)重新分類超過7cm或更大的腫瘤為T4；(5)支氣管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不張/肺炎則歸為T2；(6)侵犯膈肌分為T4；(7)刪除縱隔胸膜浸繼續(xù)使用原N分期方法。但提出了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置：nN(單站與多站)，存在和不轉(zhuǎn)移，pN1a，pN1b，pN2a1,pN2a2和pN2b可能對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更為精確。(3)多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移為M1c. T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù).Tis。T1：腫瘤最大徑≤3cm,周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管.T1a：腫瘤最大徑≤1cm，9/15T1c:腫瘤最大徑＞2cm,≤3cm；T2：腫瘤最大徑＞3cm，≤5cm；侵犯主支氣管(不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管,仍為T1)，但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T2.T2a：腫瘤最大徑＞3cm，≤4cm,T2b：腫瘤最大徑＞4cm，≤5cm.T3：腫瘤最大徑＞5cm,≤7cm。直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T3。T4:腫瘤最大徑＞7cm;無論大小,侵及以下任何一個(gè)器官,包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估.N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.N1：同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.M分期MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M。癌結(jié)節(jié)(許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的，少數(shù)患者胸液多次細(xì)胞學(xué)檢查陰性,既不是血性也不是滲液，如果各種因素和臨床判斷認(rèn)為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液納入分期因素)。Mlb：遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為M1b.Mlc官多處轉(zhuǎn)移為M1c。T期解讀及修改依據(jù)3.1。1更加強(qiáng)調(diào)腫瘤大小對(duì)預(yù)后的影響Rami—Porta學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是影響肺3cm,3~4cm，4~5cm，5~6cm,6~7cm這7個(gè)組別觀察其術(shù)后預(yù)后差別，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于≤5cm的前五組，每增加1cm，各組的5年生存率存在明顯差異(P＜0.001)，而最后兩組生存差異不大，因此將其合并為T3(腫瘤最大徑＞5cm，≤7cm)。由于腫瘤最大徑≤3cm及＞3cm3.1.2主支氣管受累距隆突的距離不再作為T分期的依據(jù)第七版分期中將腫瘤累及主支氣他因素T3，因此新版分期對(duì)于主支氣管受累，只要未侵犯隆突，無論距離隆突多遠(yuǎn)均歸為/15TTNM分肺不張或阻塞性肺炎歸為T2,若導(dǎo)致全肺不張則歸為T3.而在所有研究人群中發(fā)現(xiàn)：合并部分肺不張或阻塞性肺炎患者預(yù)后與其他因素T2預(yù)后一致,但合并全肺不張或阻塞性肺炎或胸腔鏡活檢后才能進(jìn)一步確認(rèn)，和壁層胸膜不同，縱隔胸膜受累沒有明顯征象,當(dāng)發(fā)現(xiàn)縱隔胸膜受累時(shí)往往腫瘤已越過胸膜侵犯到胸膜內(nèi)組織或臟器,而且病理界定有一定困難，在浸潤納入臨床分期并不可靠，故而在新版分期中刪除了縱隔胸膜受累的T分期因素.3。2關(guān)于N分期-——增加了病理亞分期由于以往不同N分期之間生存率差異已經(jīng)能夠很好地反映肺癌患者分期與預(yù)后的關(guān)系，床分期與病理分期生存率差異較大[3]，而病理分期往往更能夠反映真實(shí)的分期情況，研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)及是否存在跳躍性轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生重要影響，伴有多站轉(zhuǎn)移及存在跳躍3。3M分期調(diào)整—--將寡轉(zhuǎn)移引入肺癌分期在于引入了遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移病例，其研究結(jié)果主要來自西德癌癥醫(yī)學(xué)中心Eberhardt等的研究[4]。密切相關(guān)，而且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比轉(zhuǎn)移器官數(shù)更有預(yù)后價(jià)值.因此新版分期將轉(zhuǎn)移器官及轉(zhuǎn)移灶MbMb發(fā)轉(zhuǎn)移，即寡轉(zhuǎn)移)和M1c(單個(gè)器官多發(fā)轉(zhuǎn)移或多個(gè)器官多發(fā)轉(zhuǎn)移).對(duì)于M1a，由于研究發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移與對(duì)選擇合理的個(gè)體化治療更有針對(duì)性.新分期標(biāo)準(zhǔn)使肺癌的診斷、治療以及預(yù)后判斷更加精準(zhǔn).期數(shù)據(jù)采集的局限性新版分期雖然增加了亞洲人群比例，但主要為日本病例，中國作為肺癌大國，病例數(shù)較少，而且主要為上海和廣東病例,不具備代表性.另外雖然首次判斷可能存在一定偏差。4.2肺癌驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)及肺癌分子分型并未在新分期中體現(xiàn)近年來肺癌分子遺傳學(xué)研究取得了顯著進(jìn)展,基于遺傳特征的分子分型的廣泛應(yīng)用于臨床，使中晚期肺癌的治療步入率。然而體現(xiàn)靶向治療敏感性的肺癌驅(qū)動(dòng)基因(EGFR、ALK及ROS1等)狀態(tài)，PD—1表達(dá)水平等分子生物學(xué)標(biāo)志均未在第八版分期中有所體現(xiàn)。除此之外，由于地域發(fā)展不平衡及樣本量的限制，部分病例在統(tǒng)計(jì)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、轉(zhuǎn)移灶器官及個(gè)數(shù)以及治療方案的選擇方面都存在一定偏差，加上放化療病例數(shù)偏新版分期相比UICC第七版分期還是有了明顯的改善和提高，更能適應(yīng)目前的臨床需求。ATNM無法評(píng)估TXO/15aⅢ期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)T3ⅢB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能T3b紹如下:Tx:原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：