婦產(chǎn)科滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

婦產(chǎn)科滋養(yǎng)細(xì)胞疾病第1頁/共46頁助理醫(yī)師歷年考試真題141女性，28歲，已婚，無子女，葡萄胎行清宮術(shù)8周后，HGG持續(xù)陽性，擬診斷為侵蝕性葡萄胎。適宜的治療方法是A清宮術(shù)B子宮切除術(shù)C化療D放療E放療+子宮切除術(shù)(C)第2頁/共46頁助理醫(yī)師歷年考試真題20.女性，35歲，人工流產(chǎn)術(shù)后三個月陰道流血，HGG測定持續(xù)陽性。婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。肺部攝片見左上肺有圓形棉絮狀陰影直徑2CM，考慮最可能的診斷為：A侵蝕性葡萄胎B吸宮不全C功能失調(diào)性子宮出血D絨毛膜癌E子宮內(nèi)膜癌21.葡萄胎清除后隨訪時間至少為:A半年B1年C一年半D2年E3年(D)(D)第3頁/共46頁助理醫(yī)師歷年考試真題10.侵蝕性葡萄胎行清宮術(shù)時，下列哪項處理是不正確的

A.一旦確診后應(yīng)及時清宮

B.一般采用吸宮術(shù)

C.首先應(yīng)選擇小號吸管至大號吸管

D.子宮縮小后可慎重刮宮

E.刮出物送組織學(xué)檢查

(C)題解：確診后及時清宮。清除宮腔內(nèi)容物，使用大號吸管，亦可用卵圓鉗鉗取胎塊.必要時用縮宮素，可減少失血及子宮穿孔.但需在宮口充分?jǐn)U張后給藥，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。盡量一次吸刮干凈，子宮過大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。第4頁/共46頁女性，28歲，平時月經(jīng)規(guī)律，此次停經(jīng)50天，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見絨毛，術(shù)后至今已經(jīng)三周余，陰道仍然淋漓出血。4年前侵蝕性葡萄胎行化療，婦科檢查：子宮豐滿，前壁凸出質(zhì)軟無壓痛，活動好，彩超示:前壁肌層有局限豐富血流信號，宮腔內(nèi)未見有占位病灶

142為明確診斷，首選的檢查應(yīng)是A刮宮B血清HCG測定C宮腔鏡D腹腔鏡E孕激素撤退試驗143此例尿HCG測定為陽性，最可能的診斷是A不全流產(chǎn)B月經(jīng)不調(diào)C肌壁間子宮肌瘤D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)144本例行肺X線胸部攝片未見異常，其最佳治療方案為A全資供+雙附件切除B全子宮切除+淋巴清掃C全身化療DB超下局部注射抗癌藥物E全子宮切除(B)(E)(C)第5頁/共46頁第6頁/共46頁臨床特點具有較強(qiáng)的親血管性生物特性，早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。病程清楚均繼發(fā)于妊娠后。組織來源源于受精卵分化形成的滋養(yǎng)層。產(chǎn)生激素特異而敏感的標(biāo)記物—hCG?；熋舾袨閶D科腫瘤中對化療最敏感者。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤別于其他腫瘤的特點第7頁/共46頁回憶：什么是滋養(yǎng)細(xì)胞？作用？滋養(yǎng)細(xì)胞深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌HCG供胎兒生長發(fā)育發(fā)育絨毛(侵蝕血管的生物特性)第8頁/共46頁

妊娠滋養(yǎng)細(xì)泡疾病

)

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌(絨癌)第9頁/共46頁

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨

癌

葡萄胎--------------------------------------------------

流產(chǎn)-----------------------------------------------------

足月妊娠

----------------------------------------------

宮外孕-------------------------------------------------第10頁/共46頁第11頁/共46頁葡

萄

胎?定義

是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡,水泡間相連成串,形如葡萄得名,亦稱水泡狀胎塊.第12頁/共46頁

倍

病因病因不清年齡是最顯著的有關(guān)因素

(>45歲婦女比年輕婦女高10)種族

(東方國家高于西方國家)遺傳完全性葡萄胎空卵受精學(xué)說雙精子受精學(xué)說部分性葡萄胎核型為三倍體

69XXY或69XXX第13頁/共46頁?

病

理?肉眼觀

:?

葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)mm至3cm,水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體,水泡間隙充滿血液及凝血塊。?組織學(xué)特點：?

1.滋養(yǎng)細(xì)泡增生是最重要的病理特征?

2.

絨毛間質(zhì)水腫?

3.

間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有及稀少的無功能血管?卵巢黃素囊腫形成?

發(fā)生率為30%---50%，

雙側(cè)發(fā)生，大小不等，可達(dá)20cm，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，切面多房，囊夜清亮。第14頁/共46頁第15頁/共46頁第16頁/共46頁Hydatidiformmole第17頁/共46頁滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌HCG供胎兒生長發(fā)育異常增生水腫，狀如葡萄間質(zhì)血管消失胎兒死亡消失1.侵蝕,破壞血管2.子宮異常增大3.HCG異常升高停經(jīng)后陰道流血張力性腹痛、妊高癥妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢第18頁/共46頁診斷

1.癥狀、體征

2.超聲檢查：主要的診斷方法，B超下可見落雪狀，蜂窩狀圖象。

3.β–HCG：異常增高，高峰時間延長。第19頁/共46頁超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象第20頁/共46頁第21頁/共46頁4.預(yù)防性化療高危病例宜行化療。包括：

1.年齡＞40歲

2.葡萄胎排出前血β–HCG＞100000U/L3.黃素囊腫＞6CM4.明顯妊高征，甲亢

5.重復(fù)葡萄胎

6.子宮明顯大于停經(jīng)月份治療

1.清除宮腔內(nèi)容物：子宮小于妊娠12周可以一次刮凈。子宮大于妊娠12周或術(shù)中刮凈有困難時，可于一周后行第二次刮宮。2.卵巢黃素囊腫：多可自行消退。3.子宮切除：年齡＞40歲，無生育要求的。第22頁/共46頁避孕：嚴(yán)格避孕1—2年，避孕套避孕??隨訪：1).血H.C.G2).轉(zhuǎn)移癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶3).

婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。4).盆腔B超5).胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查隨訪時間：（）第23頁/共46頁第24頁/共46頁侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，因具惡性腫瘤行為而命名。侵蝕性葡萄胎在葡萄胎清除后6個月內(nèi)發(fā)生。預(yù)后較好。【病理】可見水泡狀物或血塊，鏡檢時有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生及不典型增生的程度不等，具有過度的侵蝕能力。

第25頁/共46頁第26頁/共46頁侵蝕性葡萄胎大體觀第27頁/共46頁第28頁/共46頁絨癌

▲絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血道轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死?！焉锝q癌50％繼發(fā)于葡萄胎(多在胎塊清除后1年以上)，發(fā)生于流產(chǎn)或足月分娩后各占25％，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。▲20世紀(jì)60年代前，絨癌是最易致命的腫瘤之一。此后由于HCG監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步以及化學(xué)治療的發(fā)展，使絨癌患者的預(yù)后顯著改觀。

第29頁/共46頁【絨癌病理】

鏡下：增生的滋養(yǎng)細(xì)胞排列紊亂，伴有出血壞死，邊緣部可見成團(tuán)滋養(yǎng)細(xì)胞與血凝塊及壞死組織存在，但找不到絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌主要經(jīng)血行播散發(fā)生轉(zhuǎn)移。最常見轉(zhuǎn)移部位是肺(80％)，依次為陰道(30％)、腦(10％)、肝(10％)。

第30頁/共46頁第31頁/共46頁第32頁/共46頁第33頁/共46頁第34頁/共46頁第35頁/共46頁第36頁/共46頁第37頁/共46頁二、惡性葡萄胎臨床表現(xiàn)（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血；黃素囊腫可持續(xù)存在。（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、腦。1.咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，典型X-線顯示肺野外帶單個或多個半透明小圓形陰影;棉球狀,團(tuán)塊狀為特點。2.轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫蘭色結(jié)節(jié),破潰可致大出血。3.腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。第38頁/共46頁1、病史及臨床表現(xiàn)： 根據(jù)葡萄胎清除后半年內(nèi)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)

2、H.C.G連續(xù)測定：葡萄胎清除后8周以上HCG仍持續(xù)高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。4、組織學(xué)診斷：在侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退變痕跡，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。

侵蝕性葡萄胎診斷第39頁/共46頁絨癌診斷1.臨床特點：葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者，臨床可診斷為絨癌;半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。

2.HCG測定：一般β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日，足月妊娠分娩后為12日，異位妊娠為8-9日。若超過上述時間，HCG仍持續(xù)在高值并有上升，結(jié)合臨床情況，絨癌診斷可以確定。

4.組織學(xué)診斷標(biāo)本中若僅見大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞以及出血壞死，而未見絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨癌。第40頁/共46頁第41頁/共46頁

絨癌與其他疾病的鑒別葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌1.先行妊娠無葡萄胎各種妊娠2.潛伏期無多6個月內(nèi)常超過6個月3.絨毛有有無4.滋養(yǎng)細(xì)胞輕輕，重，成團(tuán)重，成團(tuán)增生5.浸潤深度蛻膜層肌層肌層，遠(yuǎn)處器官6.組織