婦癌FIGO分期淺談

婦癌FIGO分期淺談第1頁/共37頁腫瘤分期目的注：1.分期不宜頻繁更改

2.分期不能滿足上述要求時(shí)，就有必要修訂1確定病情輕重、指導(dǎo)臨床診療2

能夠較好地預(yù)測(cè)預(yù)后第2頁/共37頁2009FIGO新分期修訂過程20062008.32008.52008.9開始修訂外陰癌、宮頸癌和宮內(nèi)膜癌分期，并計(jì)劃在未來3年內(nèi)修訂卵巢癌分期經(jīng)過和IGCS、GCIG、SGO、AJCC、ISGP等多個(gè)國(guó)際腫瘤學(xué)術(shù)團(tuán)體共同努力，形成新分期文件“新分期”提交TNM分期核心小組會(huì)議審核，得到批準(zhǔn)FIGO正式批準(zhǔn)了外陰癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的新分期2009.5FIGO正式公布了“2009婦癌新分期”第3頁/共37頁主要內(nèi)容

修訂背景——為什么要改？

新老異同——有什么改變？

臨床決策——有什么影響？

123第4頁/共37頁一.外陰癌第5頁/共37頁(一)修訂背景：

88分期存在問題-1病灶大小不是獨(dú)立預(yù)后因素淋巴結(jié)狀態(tài)是獨(dú)立預(yù)后因素HomesleyHetal(GOG).AmJObstetGynecol.1991,164-997現(xiàn)有資料表明：第6頁/共37頁（+）淋巴結(jié)的數(shù)量是影響預(yù)后的重要因素淋巴結(jié)狀態(tài)例數(shù)5年生存率陰性38590.9％1-2個(gè)陽性3-4個(gè)陽性5-6個(gè)陽性>7個(gè)陽性12540194075.2％36.1％24.0％0淋巴結(jié)狀態(tài)5年生存率(-)或1個(gè)(+)2個(gè)(+)>3個(gè)(+)94％80％12％GOG資料：第7頁/共37頁（+）淋巴結(jié)的大小和是否囊外擴(kuò)散

也是影響預(yù)后的重要因素淋巴結(jié)狀態(tài)例數(shù)5年生存率P直徑<5mm直徑5-10mm直徑>10mm11121590.9％41.6％20.6％0.001局限囊內(nèi)囊外擴(kuò)散142485.7%25.0%0.001許多報(bào)道表明單側(cè)和雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率沒有差異雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素第8頁/共37頁問題-2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床分期及預(yù)后有密切關(guān)系Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期5年生存率90.4％77.1％51.3％18.0％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10.7％26.2％64.2％88.9％BerekJSandHackerNF.GynecologicOncology2009第9頁/共37頁121例Ⅰ期和Ⅱ期患者的生存率無差異stageⅠ:97%（N=78）stageⅡ:95%（N=43）Tantipalakorn.FIGOStageIandIIVulvarCancer.ObstetGynecol2009第10頁/共37頁舊有的Ⅲ期不能很好預(yù)測(cè)預(yù)后按88分期，下列病例都被歸為Ⅲ期，但生存率波動(dòng)在34--100％，說明該期不能很好預(yù)測(cè)預(yù)后。狀態(tài)例數(shù)生存率病灶≤2cm，累及陰道和/或尿道，淋巴結(jié)(-)6100%病灶

>2cm，1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4795%病灶

>2cm，1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶≤

8cm，2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9574%病灶

>8cm，2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2834%第11頁/共37頁（二）09分期修訂1、刪除0期；2、Ⅰ-Ⅱ期合并，只要沒有鄰近器官侵犯及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不管病灶大小都分為Ⅰ期。ⅠA期不變，原Ⅱ期并入ⅠB期；3、原III期中侵犯下尿道、陰道或肛門、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者現(xiàn)分為II期（明確下、上尿道和陰道的概念：下1/3、上2/3）；4、腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為III期，根據(jù)受累淋巴結(jié)的數(shù)量和大小及有無囊外擴(kuò)散再進(jìn)行細(xì)分期，但忽略單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5、IVA期增加“上2/3陰道轉(zhuǎn)移”，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移改為“固定或潰瘍”。第12頁/共37頁

1988FIGO手術(shù)分期

2009FIGO手術(shù)分期

0原位癌(浸潤(rùn)前癌)I腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm

IA腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mm*

IB腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)>1.0mm*II腫瘤局限于外陰或外陰和會(huì)陰，最大徑線>2cmIII腫瘤侵犯下列任何部位：下尿道、陰道、肛門和(或)單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV

IVA腫瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直腸黏膜、上尿道黏膜；或骨質(zhì)固定和/或雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IVB任何部位(包括盆腔淋巴結(jié))的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅰ腫瘤局限于外陰，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移ⅠA腫瘤局限于外陰或會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mm*ⅠB腫瘤最大徑線>2cm或局限于外陰或會(huì)陰，間質(zhì)浸潤(rùn)>1.0mm*Ⅱ腫瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移Ⅲ腫瘤有或(無)侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，有腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢA(i)1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5mm)，或(ii)1~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(<5mm)ⅢB(i)≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5mm)，或(ii)≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(<5mm)ⅢC陽性淋巴結(jié)伴囊外擴(kuò)散Ⅳ腫瘤侵犯其他區(qū)域(上2/3尿道，上2/3陰道)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣA(i)腫瘤侵犯下列任何部位：上尿道和(或)陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜、或固定在骨盆壁，或(ii)腹股溝-股淋巴結(jié)出現(xiàn)固定或潰瘍形成。ⅣB任何部位(包括盆腔淋巴結(jié))的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第13頁/共37頁（三）對(duì)臨床決策的影響1病灶大小不再是腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)指征浸潤(rùn)深度比病灶大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系更密切術(shù)前病理學(xué)檢查取材：建議取包含部分鄰近正常皮膚及皮下組織。

第14頁/共37頁影響2臨床檢查淋巴結(jié)狀態(tài)并不準(zhǔn)確Morley報(bào)道：臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有25%錯(cuò)誤Cavanagh報(bào)道：觸摸淋巴結(jié)陽性中50%有轉(zhuǎn)移（假陽性）觸摸淋巴結(jié)陰性中8%有轉(zhuǎn)移(假陰性)建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腹股溝區(qū)CT或MRI檢查推薦系統(tǒng)切除腹股溝淋巴結(jié)病理報(bào)告應(yīng)包括：陽性淋巴結(jié)的數(shù)量、大小是否囊外擴(kuò)散第15頁/共37頁二.宮頸癌第16頁/共37頁(一)修訂背景：88分期存在問題臨床分期準(zhǔn)確性低更適合發(fā)展中國(guó)家全世界80%新診斷病例晚期患者較多手術(shù)設(shè)施缺乏手術(shù)分期更有利于判斷：病灶大小陰道及宮旁浸潤(rùn)淋巴結(jié)浸潤(rùn)第17頁/共37頁（二）09分期修訂1、刪除0期2、文獻(xiàn)表明：IIA期的病灶大小對(duì)預(yù)后的

影響與ⅠB期相似第18頁/共37頁

1988FIGO臨床分期

2009FIGO臨床分期

0原位癌（浸潤(rùn)前癌)I癌灶局限在宮頸（不包括宮體）IA

IA1IA2肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm，寬度<7mm。間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mm。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為3～5mm，寬度≤7mm。IB

IB1

IB2肉眼癌灶僅限于宮頸，或鏡下病灶＞IA2者

肉眼癌灶最大直徑≤4cm。肉眼癌灶最大直徑>4cm。II癌已超出子宮．但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3。

IIA無宮旁浸潤(rùn)。

IIB有宮旁浸潤(rùn)。III腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3，和（或）引起腎盂積水或腎無功能

IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁。

IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能Ⅳ

腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和（或）超出真骨盆。IVA癌擴(kuò)散到鄰近器官。IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移I癌灶局限在宮頸（不包括宮體）IA

IA1IA2鏡下浸潤(rùn)癌。肉眼所見癌灶，均為IB期間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度≤7mm間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為3～5mm，寬度≤7mm

IB

IB1

IB2肉眼可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶＞IA2者

肉眼可見癌灶最大直徑≤4cm肉眼可見癌灶最大直徑>4cmII癌已超出子宮．但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤(rùn)IIA1肉眼可見病灶最大徑線≤4cm

IIA2肉眼可見病灶最大徑線>4cm

IIB癌累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤(rùn)III癌累及骨盆壁和（或）累及陰道下1/3，和（或）引起腎盂積水或腎無功能IIIA癌累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到盆壁IIIB癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁和（或）引起腎孟積水或腎無功能Ⅳ

癌擴(kuò)散超出真骨盆和（或）臨床侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜IVA癌擴(kuò)散到鄰近器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第19頁/共37頁（三）新分期對(duì)臨床決策無影響2003年《FIGO和IGCS婦科惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南》起

就在宮頸癌的治療分類中將Ⅱa期分為：Ⅱa最大徑線≤4cm，治療歸入ⅠB1期Ⅱa最大徑線＞4cm，治療歸入ⅠB2期NCCN也是如此分為Ⅱa1期和Ⅱa2期，只是方便治療上的描述和預(yù)后

判斷，對(duì)原來的臨床決策沒有影響第20頁/共37頁三.子宮內(nèi)膜癌第21頁/共37頁

(一)修訂背景及09分期修訂88手術(shù)分期5年生存率PⅠa期G1Ⅰb期G193.4％91.6％>0.05Ⅰa期G2Ⅰb期G291.3％93.4％>0.051、88分期中IA和IB期的生存率沒有明顯差異， 將IA、IB期合并為Ⅰa期；2、只累及宮頸內(nèi)膜腺體的預(yù)后和Ⅰ期無差異，

把累及宮頸內(nèi)膜腺體歸入Ⅰ期第22頁/共37頁3、刪去細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。近年研究表明：腹水或腹腔細(xì)胞學(xué)(+)與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不相 關(guān)，不影響預(yù)后。目前尚無證據(jù)證明腹水細(xì)胞學(xué)陽性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和療效的關(guān)系。針對(duì)腹水細(xì)胞學(xué)陽性的治療尚有爭(zhēng)議。4、資料表明，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后比

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差。第23頁/共37頁1988FIGO臨床分期2009FIGO臨床分期0原位癌(浸潤(rùn)前癌)I腫瘤局限于子宮體

IA局限于子宮內(nèi)膜

IB腫瘤浸潤(rùn)深度<1/2肌層

IC深度>1/2肌層II腫瘤侵犯宮頸但無宮體外蔓延

IIA僅宮頸內(nèi)膜腺體受累

IIB宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)III局部和(或)區(qū)域的擴(kuò)散(如IIIA，IIIB及IIIC中詳述)

IIIA腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)，和(或)腹水或腹腔洗液有癌細(xì)胞

IIIB陰道浸潤(rùn)(直接蔓延或轉(zhuǎn)移)

IIIC盆腔和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸黏膜*IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括陰道、盆腔、漿膜和附件的轉(zhuǎn)移以及主動(dòng)脈旁和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅰ腫瘤局限于子宮體

Ⅰa腫瘤浸潤(rùn)深度<1/2肌層

Ⅰb腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散

Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb陰道和(或)宮旁受累

Ⅲc盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅲc2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第24頁/共37頁（二）新分期對(duì)臨床決策的影響11、術(shù)前宮腔鏡檢查的價(jià)值？88分期中，宮腔鏡有助于判斷是否累及宮頸管以決定宮旁切除范圍（I型或II/III型子宮切除術(shù)）09分期中宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)才是II期，宮腔鏡不能區(qū)分第25頁/共37頁影響22、MRI的作用？軟組織分辨能力較強(qiáng)T2加權(quán)像在評(píng)估肌層浸潤(rùn)深度敏感性68-82％，輔用靜脈內(nèi)顯影劑動(dòng)態(tài)觀察85-91％區(qū)分內(nèi)膜和淺肌層浸潤(rùn)有局限性，陰性預(yù)測(cè)值僅有60%可與經(jīng)陰道B超聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于可疑II期患者，建議術(shù)前常規(guī)MRI檢查第26頁/共37頁盆腔MRI顯示了正常的子宮內(nèi)膜

和異常的子宮肌層（轉(zhuǎn)移）第27頁/共37頁T2加權(quán)像顯示一個(gè)異常的子宮內(nèi)膜腫塊（箭頭標(biāo) 識(shí)），已浸潤(rùn)到子宮肌層（箭頭所示）第28頁/共37頁同上患者，T1加權(quán)像顯示了內(nèi)膜癌

擴(kuò)展到了子宮肌層（箭狀標(biāo)識(shí)）第29頁/共37頁T2加權(quán)像顯示宮腔內(nèi)擴(kuò)大的異常信號(hào)。內(nèi)膜和肌層分界面（箭