妊娠與糖尿病

妊娠與糖尿病第1頁(yè)/共24頁(yè)糖尿病與妊娠第2頁(yè)/共24頁(yè)

概念糖尿病是以高血糖為主要特征的一組代謝性疾病,高血糖是胰島素分泌或作用的缺陷即胰島素抵抗,或者二者同時(shí)存在而引起.嚴(yán)重的急性高血糖可引起昏迷,如糖尿病酮癥酸中毒,高糖性高滲透壓綜合征;慢性高血糖可引起靶器官的損害,導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等器官、組織的慢性進(jìn)行性改變，引起功能障礙及衰竭。第3頁(yè)/共24頁(yè)

分型（1）、Ⅰ型糖尿?。撼Ｒ蜃陨砻庖咝曰蛎庖呓閷?dǎo)性自身胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。（2）、Ⅱ型糖尿?。捍蟛糠只颊呤且葝u素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌不足，少部分系β細(xì)胞分泌不足伴或不伴胰島素抵抗所致。Ⅱ型糖尿病有明顯的遺傳傾向，與肥胖、年齡增長(zhǎng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、有妊娠糖尿病史有關(guān)；其發(fā)病率女性大于男性。（3）、特殊類(lèi)型的糖尿?。阂葝u素作用遺傳缺陷等（4）、妊娠期間的糖尿?。阂环N為妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又稱(chēng)糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病者，又稱(chēng)為妊娠期糖尿病（GDM)，占妊娠期間糖尿病的80-90%,而糖尿病合并妊娠者不足20%.第4頁(yè)/共24頁(yè)

糖尿病與妊娠

（一）、糖尿病人妊娠前的準(zhǔn)備①、醫(yī)生要讓病人盡可能地了解一些糖尿病的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及可能發(fā)生的母親及胎兒的危險(xiǎn)性。②、控制好血糖，盡量讓血糖正常或接近正常但不要發(fā)生低血糖③、2型糖尿病病人停用口服藥，改為胰島素治療，且最好選用人胰島素而不用動(dòng)物胰島素，以免對(duì)胎兒造成影響，胰島素更易控制血糖。④、建立良好的生活制度和生活方式，生活起居有規(guī)律，注意飲食均衡和合適的能量攝入，同時(shí)根據(jù)妊娠的不同階段采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)鍛練。⑤、病員及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)，這對(duì)指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量非常重要。第5頁(yè)/共24頁(yè)（二）.妊娠期糖代謝的特點(diǎn)：隨孕周增加，胎兒通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源；部分孕婦排糖量增加；對(duì)葡萄糖的利用增加；故孕婦空腹血糖約降低10%。這也是孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。孕中晚期，孕婦體內(nèi)分泌拮抗胰島素的激素增加，如胎盤(pán)泌乳素、雌激素、孕激素、胎盤(pán)胰島素酶、腎上腺皮皮質(zhì)激素等。使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。第6頁(yè)/共24頁(yè)

糖尿病對(duì)妊娠的影響

1、對(duì)孕婦的影響：①高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達(dá)15－30%。②妊娠期高血壓疾病發(fā)生的可能性較非糖尿病孕婦高2-4倍。原因系由于其廣泛的血管病變使組織供血不足引起。③感染：如外陰陰道假絲孝母菌病、腎盂腎炎、無(wú)癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染、乳腺炎。④羊水過(guò)多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。原因與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。⑤因巨大兒發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)后出血明顯增高。第7頁(yè)/共24頁(yè)⑥易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。是孕婦死亡的主要原因。發(fā)生在孕早期有胎兒致畸作用；在孕中晚期易導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。（孕前有糖尿病的患者，胎兒畸形的發(fā)生率可高達(dá)4-12.9%，若孕前及孕早期能控制和維持血糖在正常范圍，胎兒畸形的發(fā)生率可下降只1.2-1.4%。妊娠期糖尿病一般不明顯增加胎兒畸形的發(fā)生，因其糖代謝異常多發(fā)生在孕中、晚期，此期胎兒器官發(fā)育已完成）。⑦GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33-69%。17-63%將發(fā)展為2型糖尿病。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。第8頁(yè)/共24頁(yè)

2、對(duì)胎兒的影響：①、巨大兒發(fā)生率達(dá)25%-42%。原因是孕婦血糖高，通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，而胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)，使胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，促進(jìn)胎兒蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。②、胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率21%，見(jiàn)于嚴(yán)重糖尿病伴有微血管病變時(shí)，胎盤(pán)血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。如腎臟、視網(wǎng)膜血管病變。

第9頁(yè)/共24頁(yè)③、早產(chǎn)發(fā)生率為10％～25％。早產(chǎn)的原因有羊水過(guò)多、妊高征、胎兒窘迫及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，常須提前終止妊娠。④、胎兒嚴(yán)重畸形率為正常妊娠的7～10倍。血糖過(guò)高，糖化Hb>8.5％，及有血管病變的糖尿病均使胎兒畸形率增加，可能與受孕后最初數(shù)周高血糖水平、代謝紊亂，缺氧或應(yīng)用糖尿病治療藥物有關(guān)。以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)。第10頁(yè)/共24頁(yè)

3、對(duì)新生兒的影響

①、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，高血糖導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺成熟延遲。②、新生兒低血糖：新生兒離開(kāi)母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重可危及生命。

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診斷①、病史及臨床表現(xiàn)原有糖尿病者已診斷或有三多一少，但GDM孕婦常無(wú)明顯癥狀，空腹血糖可正常，但其圍生兒合并癥發(fā)生率及死亡率增高，應(yīng)注意診斷。凡有糖尿病家族史，孕婦尿糖多次陽(yáng)性，年齡>30歲，體重>90kg，反復(fù)自然流產(chǎn)、死胎或分娩足月RDS兒史、分娩巨大兒史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多者為GDM高危因素。第12頁(yè)/共24頁(yè)②、實(shí)驗(yàn)室檢查孕婦空腹血糖多偏低，而且腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映血糖水平，不能借助空腹血糖和尿糖來(lái)篩查和診斷GDM。目前國(guó)際上應(yīng)用以下方法：血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者診斷GDM；50g糖篩查（50克葡糖糖粉溶于200ML水中）：在孕24～28W進(jìn)行服糖水（5′服完）后1h檢查血糖；≥7.8mmol/L示異?！榭崭寡?，如再異常（≥5.8mmol/L）可診斷，如空腹血糖正?！?5克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：標(biāo)準(zhǔn)：0h：5.6,1h：10.3，2h：8.6,3h:6.7mmol/L，其中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷，僅1項(xiàng)異常為糖耐量異常（IGT)。另外，高危人群若在孕28周內(nèi)篩查血糖正常，應(yīng)在孕32-34周再行50克糖篩。第13頁(yè)/共24頁(yè)

GDM分期據(jù)患者發(fā)生GM的年齡、病程及是否存在血管并發(fā)癥進(jìn)行有助于判斷病情及預(yù)后A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)的GDM；B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年；C級(jí)：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達(dá)10～19年；D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純視網(wǎng)膜?。籉級(jí)：糖尿病性腎?。籊級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血；H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；I級(jí)：有腎移植史。第14頁(yè)/共24頁(yè)（六）、處理1、GDM可否妊娠指標(biāo)①D、F、R級(jí)GDM一旦妊娠對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，不宜妊娠或盡早終止妊娠。②器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，在積極治療，密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。③從孕前始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值，確保受孕前、孕期以及分娩期血糖維持正常。第15頁(yè)/共24頁(yè)

2、糖代謝異常孕婦的管理：由產(chǎn)科和糖尿病醫(yī)師共同監(jiān)護(hù)。大多數(shù)GDM僅需合理控制飲食即可維持血糖在正常范圍。妊娠期血糖控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無(wú)明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3－5.6mmol/l,餐前30分鐘3.3-5.8mmol/l,餐后2小時(shí)4.4-6.7mmol/l,夜間4.4-6.7mmol/l.第16頁(yè)/共24頁(yè)①飲食療法：控制飲食，既要保證營(yíng)養(yǎng)，又要維持正常血糖水平，預(yù)防酮癥，保持正常體重增加，控制餐后1小時(shí)血糖值在8mmol/L以下。飲食原則:少量多餐，富含纖維素、微量元素和維生素。理想的飲食控制目標(biāo)：既能保證和提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。孕早期孕婦需要熱量與孕前相同，孕中期后每周熱量增加3-8%，其中糖類(lèi)占40-50%，蛋白質(zhì)占20-30%，脂肪占30-40%。第17頁(yè)/共24頁(yè)

②藥物治療：口服降糖藥在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實(shí)，目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)。對(duì)飲食治療不能控制的糖尿病，（餐前血糖≥5.8mmol/l，或餐后2小時(shí)、夜間血糖≥6.7mmol/l）胰島素是主要的治療藥物。用量隨孕周增減，至孕32～36周為高峰，孕晚期用量減少，產(chǎn)褥期用量減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整，多在產(chǎn)后1～2周RI用量恢復(fù)至孕前水平。第18頁(yè)/共24頁(yè)③酮癥酸中毒的處理：監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時(shí)，靜點(diǎn)胰島素，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖?13.9mmol/l,將胰島素加入0.9%錄化鈉液中靜滴，血糖≤13.9mmol/l，開(kāi)始將胰島素加入5%GNS液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。第19頁(yè)/共24頁(yè)④孕期母兒監(jiān)護(hù)：孕早期要密切監(jiān)測(cè)血糖以防發(fā)生低血糖，每周檢查1次至孕10W，孕中期每2周檢查1次，孕20W時(shí)RI的需要量增加，須行B超排除胎兒畸形，每月測(cè)定腎功能及糖化Hb，同時(shí)行眼底檢查，孕32周后每周查1次，注意血壓，水腫，尿蛋白及胎兒發(fā)育，胎兒成熟度，胎兒胎盤(pán)功能監(jiān)測(cè)，及早入院治療。監(jiān)測(cè)三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)和睡前血糖。所謂血糖控制滿(mǎn)意是指經(jīng)治療后，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L，餐后2小時(shí)和夜間血糖在4.4～6.7mmol/L，三餐前血糖在3.3～5.8mmol/L。第20頁(yè)/共24頁(yè)⑤終止妊娠時(shí)間：原則是在加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，控制血糖的同時(shí)，盡量推遲終止妊娠的時(shí)間。如血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，應(yīng)待至妊娠38-39周終止。若血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變，合并重度子癇前期、感染、IUGR、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽羊水了解胎肺成熟情況，并注入地米，如胎肺成熟即終止妊娠。第21頁(yè)/共24頁(yè)⑥分娩方式：GDM本身無(wú)剖宮產(chǎn)指征，但若有巨大胎兒，胎盤(pán)功能不良，胎動(dòng)異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)剖宮產(chǎn)。合并血管病變的常提前剖宮產(chǎn)，陰道分娩過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和酮體，使血糖不<5.6mmHg/L