糖尿病腎病的一體化治療詳解演示文稿

糖尿病腎病的一體化治療詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共74頁(yè)。（優(yōu)選）糖尿病腎病的一體化治療當(dāng)前2頁(yè)，總共74頁(yè)。我國(guó)糖尿病與糖尿病腎病概況我國(guó)糖尿病病人逐年增加約有30%-50%的糖尿病病人存在腎臟并發(fā)癥低診斷率、低干預(yù)率是我國(guó)糖尿病腎病的特點(diǎn)JAMA，2013當(dāng)前3頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病與終末期腎病中國(guó)現(xiàn)有CKD病人1.19億，發(fā)病率約為10.8%在中國(guó)DKD是CKD的第二常見(jiàn)的病因，約為16.4%中老年患者中DKD是導(dǎo)致CKD的最主要因素經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)DKD導(dǎo)致ESRD的比例較高NephrologyinChina.Liu,ZH.Nat.Rev.Nephrol.advanceonlinepublication23July2013;

當(dāng)前4頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎?。―KD）糖尿病腎病起病隱匿一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.NewTherapiesforDiabeticNephropathy.AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol55,No5(May),2010:928-940ΔGFR↑GFR惡化速度↑當(dāng)前5頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎?。―KD）20年以上病程的糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生率40.8/1000人年需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.當(dāng)前6頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病（DKD）早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。當(dāng)前7頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機(jī)制保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展適時(shí)腎臟替代治療，提高生活質(zhì)量糖尿病腎病一體化治療當(dāng)前8頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病的定義、分類糖尿病是一種以血糖水平升高為特征的疾病狀態(tài)。WHO（世界衛(wèi)生組織）和ADA（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）對(duì)其進(jìn)行了分類：依據(jù)其病因可分為1型糖尿?。═1DM）:胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿?。═2DM）：以胰島素抵抗為主伴進(jìn)行性分泌不足“特殊類型”糖尿病妊娠糖尿病當(dāng)前9頁(yè)，總共74頁(yè)。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病糖尿病的臨床表現(xiàn)：

1“三多一少”是糖尿病的典型癥狀，即多飲，多食，多尿，消瘦。2早期表現(xiàn)為疲勞乏力，且休息后不易緩解3

沒(méi)有明顯的臨床癥狀，多在體檢中偶爾發(fā)現(xiàn)。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：（WHO糖尿病專家委員會(huì)，1999年）

糖尿病癥狀加：任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或糖耐量實(shí)驗(yàn)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/L。（排除其他原因高血糖）

當(dāng)前10頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病定義（DKD）糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN(diabeticnephropathy)表示，2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南，簡(jiǎn)稱NKF／KDOQI。該指南建議DKD(diabetickidneydisease)取代DN。2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)與NKF達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括:1.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低于60ml·min～·1．73m。2.尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30mg／g持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。當(dāng)前11頁(yè)，總共74頁(yè)。

表1尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白排泄單次樣本24h樣本某時(shí)段某時(shí)段ACR(mg/g)24hUAE(mg/24h)UAE(μg/min)正常白蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30～30030～30020～200大量白蛋白尿＞300＞300＞200注：ACR：尿白蛋白／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》當(dāng)前12頁(yè)，總共74頁(yè)。

表2慢性腎病的腎功能分期分期特點(diǎn)描述GFR(ml·min-1·1.73m-1）1期GFR增加或正常伴腎臟損傷≥902期GFR輕度降低伴腎臟損傷60～893期3aGFR輕中度降低45～593bGFR輕中度降低30～444期GFR重度降低15～295期腎衰竭＜15或透析注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學(xué)檢查的異常當(dāng)前13頁(yè)，總共74頁(yè)。

表3糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)是由糖尿病引起的指南標(biāo)準(zhǔn)(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管(1)大量白蛋白尿并發(fā)癥學(xué)組工作建議(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微

量白蛋白尿

《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）》當(dāng)前14頁(yè)，總共74頁(yè)。尿微量白蛋白作為DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的利弊尿白蛋白的存在被認(rèn)為是觀察DKD進(jìn)展的臨床指標(biāo)微量白蛋白尿也可以被視為一個(gè)成熟的腎小球損傷的標(biāo)志尿微量白蛋白不是DKD的特殊物質(zhì)只有30-45%的微量白蛋白尿患者超過(guò)10年才會(huì)出現(xiàn)明顯蛋白尿。有30％轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻幮宰鳛轭A(yù)后指標(biāo)仍有缺陷當(dāng)前15頁(yè)，總共74頁(yè)?？煞从衬I臟纖維化水平。具有特異性只有當(dāng)微量白蛋白尿已經(jīng)出現(xiàn)才能被檢測(cè)。CollagenIV脂聯(lián)素AGEs足細(xì)胞理想的尿蛋白標(biāo)志物：早發(fā)現(xiàn)！敏感度！特異性！一種脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子與肥胖、胰島素抵抗有關(guān)T2DM患者的血和尿中脂聯(lián)素水平升高。僅在有微量蛋白尿的患者尿中發(fā)現(xiàn)正常人、沒(méi)有蛋白尿的糖尿病患者和慢性腎功能不全患者不能檢出T2DM患者血及尿中AGEs顯著增高正常人及血糖正常的DKD患者AGEs增高不明顯尿蛋白標(biāo)志物ClaudeGranier,etal.Geneandproteinmarkersofdiabeticnephropthy,NDT(2008),23:792-799當(dāng)前16頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病的篩查一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢：(1)所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時(shí)和1型糖尿病患者病程超過(guò)5年時(shí)每年檢查1次以評(píng)估UAE／AER。(2)所有成人糖尿病患者，不管UAE／AER如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì)GFR。如果有CKD，需進(jìn)行分期?！短悄虿∧I病防治專家共識(shí)（2014年版）》美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南（NKF-KDOQI）建議，1型糖尿病診斷5年后應(yīng)進(jìn)行DKD篩查，2型糖尿病診斷后應(yīng)立即進(jìn)行DKD篩查。篩查項(xiàng)目包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。當(dāng)前17頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病腎臟由血管、間質(zhì)、腎小管、腎小球構(gòu)成。VitaminDcompoundsanddiabeticnephropathy[J].ArchivesofBiochemistryandBiophysics523(2012)87–94當(dāng)前18頁(yè)，總共74頁(yè)。PodocyteBasementmembraneMesangialcellECM糖尿病腎?。―N）腎小球病理改變糖尿病腎病腎小球病理改變腎小球肥大系膜細(xì)胞增生腎小球基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)。細(xì)胞外基質(zhì)積聚腎小球纖維化當(dāng)前19頁(yè)，總共74頁(yè)。PodocyteBasementmembraneMesangialcellECM糖尿病腎?。―KD）腎小球病理改變糖尿病腎病腎小球病理改變腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)將腎小球損傷分為4級(jí)：I級(jí)：GBM增厚；IIa級(jí)：輕度系膜增生；IIb級(jí)：重度系膜增生；Ⅲ級(jí)：一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(K．w結(jié)節(jié))；IV級(jí)：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、腎間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分。當(dāng)前20頁(yè)，總共74頁(yè)。Ⅰ期高濾過(guò)，腎小球體積增大或正常GFRUAE(-)(<20μg／min或<30mg／24h)BP(-)腎小球肥大，GBM和系膜正常Ⅱ期正常白蛋白尿GFR/(-)UAE(-)應(yīng)激后BP/(-)GBM輕度增厚，MC增殖Ⅲ期早期糖尿病腎病期GFR大致(-)UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)BPGBM增厚，ECMⅣ期臨床(顯性)糖尿病腎病期GFRUAE200ug/24hBPGBM增厚，ECM，腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；Ⅴ期腎衰竭期GFR

小球荒廢面BP糖尿病腎病臨床病理分期當(dāng)前21頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理DKD當(dāng)前22頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理直接造成腎損害系膜增生基底膜增厚足狀細(xì)胞VEGF表達(dá)激活多種葡萄糖依賴的通路PotentialNewTherapiesforDiabeticNephropathy[J].AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol55,No5(May),2010:928-940注：VEGF血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子當(dāng)前23頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理DKDPotentialNewTherapiesforDiabeticNephropathy[J].AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol55,No5(May),2010:928-940注：PKC蛋白激酶C；

AGEs：糖基化終產(chǎn)物；TGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子；CTGF結(jié)締組織生長(zhǎng)因子；IL白細(xì)胞介素；TNF腫瘤壞死因子。當(dāng)前24頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病概述及發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的一般及藥物治療

糖尿病腎病的替代治療糖尿病腎病一體化治療當(dāng)前25頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病概述及發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病的一般及藥物治療

糖尿病腎病的替代治療糖尿病腎病一體化治療當(dāng)前26頁(yè)，總共74頁(yè)?！短悄虿∧I病防治專家共識(shí)（2014年版）》糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段:第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防。第二階段為糖尿病腎病早期治療。第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療糖尿病腎病的防治當(dāng)前27頁(yè)，總共74頁(yè)。DKD治療——生活方式干預(yù)控制體重：控制或至少維持體重是最重要的。飲食干預(yù)：因人而異，制定個(gè)體化的飲食體力活動(dòng)：長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可通過(guò)提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，戒煙：吸煙增加T2DM及心血管疾病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)戒酒:健康宣教：隨訪還沒(méi)有證據(jù)表明單純生活方式干預(yù)對(duì)微血管病變有預(yù)防作用。當(dāng)前28頁(yè)，總共74頁(yè)。DKD治療——生活方式干預(yù)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：1.飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營(yíng)養(yǎng)素的管理，每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。2.蛋白質(zhì)每日攝人量，不超過(guò)總熱量的15％，微量白蛋白尿者，每千克體重應(yīng)控制在0．8～1．0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0．6～0．8g。 攝人的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價(jià)高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚(yú)、大豆及植物蛋白等中獲得3.低鈉飲食：每日攝人量控制在2000～2400mg有研究表明，ARB／ACEI類藥物在低鈉飲食下對(duì)糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，但在高鈉飲食下則可能存在危害。

當(dāng)前29頁(yè)，總共74頁(yè)。ADA/AHA/ACC

DKD治療——控制血糖指南建議：HbA1c＜7%，空腹血糖＜6.7mmol/L，餐后血糖＜9-10mmol/L。對(duì)中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過(guò)7％～9％。胰島素及降糖藥被推薦使用。降糖過(guò)程應(yīng)個(gè)體化，預(yù)防低血糖的發(fā)生二甲雙胍有降低eGFR風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于DKD與DR等微血管病變并未制定特殊血糖標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前30頁(yè)，總共74頁(yè)。ADA/AHA/ACC血糖控制目標(biāo)修訂共識(shí)特殊患者血糖控制目標(biāo)個(gè)體化

T2DM病程較短、預(yù)期壽命長(zhǎng)且無(wú)明顯心血管疾病者，HbA1c＜7%可能增加微血管獲益有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生微血管或大血管并發(fā)癥、病程長(zhǎng)的T2DM患者，較寬松的HbA1c控制目標(biāo)（如＞7%）可能獲得益處在制定個(gè)體化的血糖目標(biāo)時(shí)，需權(quán)衡控制血糖的風(fēng)險(xiǎn)與獲益當(dāng)前31頁(yè)，總共74頁(yè)。控制血糖嚴(yán)格控制血糖可顯著減少腎損害，降低死亡率臨床治療上的挑戰(zhàn):腎功能不全胰島素半衰期延長(zhǎng)，腎臟排泄減少是導(dǎo)致低血糖的最常見(jiàn)病因之一很多降糖藥在CKD禁用部分降糖藥缺乏在CKD人群中的研究和臨床數(shù)據(jù)當(dāng)前32頁(yè)，總共74頁(yè)。

糖尿病降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類Α-糖苷酶抑制劑當(dāng)前33頁(yè)，總共74頁(yè)。常用磺脲類藥物CKD患者應(yīng)用（促胰島素分泌劑）

藥名代謝/排泄藥物特點(diǎn)CKD1~2期CKD3~5期格列本脲肝/腎半衰期長(zhǎng)，50%經(jīng)腎排泄√禁用格列美脲肝/腎60%經(jīng)腎排泄√3a減量，3b~5禁用格列吡嗪肝/腎低血糖風(fēng)險(xiǎn)小√3減量，4~5禁用格列齊特肝/腎√3a減量，4~5禁用格列喹酮肝5%經(jīng)腎排泄√3不調(diào)整劑量，5禁用當(dāng)前34頁(yè)，總共74頁(yè)。

促胰島素分泌劑-格列奈類主要藥物瑞格列奈（諾和侖）那格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c下降1.0%~1.5%不良反應(yīng)：可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕那格列奈CKD1-3a不調(diào)整劑量，3b-4減量，5禁用瑞格列奈(諾和侖）是第一個(gè)FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥當(dāng)前35頁(yè)，總共74頁(yè)。促胰島素分泌劑--DPP-4抑制劑主要藥物：西格列丁沙格列丁利格列丁通過(guò)抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)的失活，增加體內(nèi)GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量.DPP-4抑制劑降低HbA1c弱于其他胰島促泌劑由于上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，因此用于合并CKD的患者時(shí)應(yīng)減量當(dāng)前36頁(yè)，總共74頁(yè)。(促胰島素分泌劑)常用DPP-4抑制劑CKD應(yīng)用范圍

藥名無(wú)需調(diào)整劑量GFR范圍減量GFR范圍西格列丁≥50＜50沙格列丁≥5030-49＜30維格列丁≥50＜30利格列丁≥15＜15當(dāng)前37頁(yè)，總共74頁(yè)。非促胰島素分泌劑--雙胍類降糖機(jī)制：提高組織胰島素敏感性，部分抑制糖原異性優(yōu)勢(shì)：唯一臨床證據(jù)表明能減少糖尿病大血管病變的降糖藥物

二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無(wú)效的2型糖尿病，尤其適用于肥胖患者，也與胰島素聯(lián)合用于1型和2型糖尿病UKPDS研究顯示，二甲雙胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)”。糖尿病結(jié)果預(yù)防試驗(yàn)(ADOPT)研究顯示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量向蛋白尿的進(jìn)展。

主要風(fēng)險(xiǎn)：

二甲雙胍不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒

二甲雙胍用于CKD3a期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑量，eGFR<45ml·min/1.73m時(shí)停用（2014年中國(guó)指南）

當(dāng)前38頁(yè)，總共74頁(yè)。有關(guān)二甲雙瓜指南推薦演變2012KIDGO(1C級(jí)推薦)GFR>45ml/min/1.73m2可使用GFR<45ml/min/1.73m2需再評(píng)估GFR<30ml/min/1.73m2停用2014KIDGO（補(bǔ)充說(shuō)明）穩(wěn)定狀態(tài)下CKD患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小急性腎損傷及容量丟失時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大GFR<45ml/min/1.73m2，建議二甲雙胍劑量小于1g/d當(dāng)前39頁(yè)，總共74頁(yè)。非促胰島素分泌劑：α-糖苷酶抑制劑

代表藥物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖其他作用降低餐后血糖效果好不增加體重

不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用易引起低血糖1-3期可用，禁用于4-5期當(dāng)前40頁(yè)，總共74頁(yè)。各種口服降糖藥在不同腎功能分期的使用推薦2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.當(dāng)前41頁(yè)，總共74頁(yè)。DKD患者胰島素應(yīng)用胰島素是糖尿病的基礎(chǔ)用藥，適用于：

l型糖尿病、急性并發(fā)癥嚴(yán)重合并癥處于應(yīng)激狀態(tài)口服降糖藥物療效不佳口服降糖藥禁忌的2型糖尿病妊娠糖尿病繼發(fā)于嚴(yán)重胰腺疾病的糖尿病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等不良反應(yīng)：主要有低血糖發(fā)作、體重增加、治療初期的外周組織水腫、過(guò)敏反應(yīng)等。

當(dāng)前42頁(yè)，總共74頁(yè)。低血糖對(duì)腎臟的影響低血糖減少導(dǎo)致的腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率降低19%加重腎功能不全當(dāng)前43頁(yè)，總共74頁(yè)。DKD患者胰島素應(yīng)用腎功能不全者DKD患者應(yīng)用胰島素降糖有特殊要求：調(diào)整胰島素用量腎功能不全時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，半衰期延長(zhǎng).

腎功能不全病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量.監(jiān)測(cè)病人血糖變化來(lái)調(diào)節(jié)劑量

當(dāng)前44頁(yè)，總共74頁(yè)。DKD患者降糖藥物使用總體原則

僅有蛋白尿，GFR＞60ml/min患者：無(wú)特殊禁忌

GFR小于60ml/min（包括HD/PD）-推薦使用胰島素控制血糖-GFR在33-60ml/min，可選擇使用格列喹酮、格列奈類,雙胍類，α糖苷酶抑制劑藥物.-GFR在<45ml/min雙胍類藥物減量至1g/d.

GFR在<30ml/min禁止使用雙胍類、

α糖苷酶抑制劑藥物瑞格列奈(諾和侖）可在CKD全程使用當(dāng)前45頁(yè)，總共74頁(yè)。50％-75％的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一損傷高血壓蛋白尿其他GFR高血壓蛋白尿其他腎衰當(dāng)前46頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病治療——控制血壓血壓升高是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。T2DM患者收縮壓≥140mmHg腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140mmHg每年腎功能下降的速度是1%當(dāng)前47頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病治療——控制血壓UKPDS{英國(guó)前瞻性糖尿病研究）在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床觀察嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強(qiáng)化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)下降20%~30%。當(dāng)前48頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病治療——控制血壓降壓目標(biāo)：2013歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD）/（歐洲心血管學(xué)會(huì)）ESC指南推薦單純糖尿病降壓目標(biāo)為：140/85mmHg，對(duì)于伴有蛋白尿的患者要求更為嚴(yán)格：收縮壓＜130mmHg降壓藥物中需包括ACEI/ARB類藥物（尤其在有蛋白尿的情況下），與單純性高血壓的降壓藥物選擇（CCB類）不同。當(dāng)前49頁(yè)，總共74頁(yè)。50最新KDIGO和日本腎臟協(xié)會(huì)指南從腎科角度，

對(duì)CKD患者降壓目標(biāo)根據(jù)蛋白尿水平進(jìn)行細(xì)化對(duì)非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建議將血壓控制在140/90以下（1B）對(duì)糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建議將血壓控制在140/90以下（1B）對(duì)非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量30mg-300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）對(duì)非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2C）對(duì)糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>30mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）TalerSJ,AgarwalR,BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.JapaneseSocietyofNephrology.ClinicalandExperimentalNephrology.2014;19(3):346-423.基于蛋白尿的危害，僅對(duì)出現(xiàn)蛋白尿的CKD患者建議強(qiáng)化降壓對(duì)合并糖尿病的CKD患者，無(wú)論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在130/80mmHg以下（B類）對(duì)于無(wú)糖尿病的CKD患者，強(qiáng)烈推薦無(wú)論是否出現(xiàn)蛋白尿均應(yīng)降血壓控制在140/90mmHg以下（A類）對(duì)于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建議可降低血壓至130/80mmHg以下（C1類）由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要問(wèn)題，因此JSN推薦對(duì)合并糖尿病的CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓由于證據(jù)缺乏，嘗試性的建議出現(xiàn)蛋白尿的非糖尿病CKD患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓2012年CKD血壓管理指南2013年CKD管理循證指南50當(dāng)前50頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病治療——控制血壓降壓藥物的選擇:ACEI或ARB被推薦為糖尿病腎病一線藥物。糖尿病腎病合并高血壓患者首先使用其中一種，不能耐受時(shí)以另外一種替代。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。當(dāng)前51頁(yè)，總共74頁(yè)。ACEI/ARB在糖尿病腎病中的作用降低腎臟AGEs和局部RAS活性，抑制氧化應(yīng)激抑制RAS，控制血壓，降低腎小球?yàn)V過(guò)壓，降低蛋白尿新型ARB衍生物R-147176具有較強(qiáng)抑制AGEs和氧化應(yīng)激的作用選擇性拮抗，不結(jié)合AT-1受體降壓作用較奧美沙坦減弱6700倍使血壓正常的DN患者更耐受ACEI/ARBToshioMiyataandCharlesvanYperseledeStrihou，Translationofbasicscienceintoclinicalmedicine:noveltargetsfordiabeticnephropathy，NephrolDialTransplant(2009)24:1373–1377當(dāng)前52頁(yè)，總共74頁(yè)。53RAS系統(tǒng)阻斷的差異:ACEIvsARB當(dāng)前53頁(yè)，總共74頁(yè)。ACEI/ARB類藥物可延緩2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿ACEI/ARB類藥物可延緩1型糖尿病患者腎功能損害的速度ARB類藥物可延緩微量蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅康鞍啄虿荒茴A(yù)防1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿！ACEI/ARB不同類型糖尿病腎病的作用當(dāng)前54頁(yè)，總共74頁(yè)。ACEI與ARB生理作用的區(qū)別ACEIARB作用在ACE水平面作用在Ang-Ⅱ受體水平只阻斷Ang-Ⅱ增加的經(jīng)典合成途徑同時(shí)阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典的途經(jīng)不影響AT-2受體增加AT-2受體的作用阻斷緩激肽滅活對(duì)緩激肽無(wú)作用副作用干咳,血管神經(jīng)性水腫瘤副作用少當(dāng)前55頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病治療—控制血脂高脂血癥糖尿病胰島素抵抗、心血管并發(fā)癥LDL-C→腎小球系膜細(xì)胞上的LDL受體→系膜細(xì)胞和足細(xì)胞的損傷→加重蛋白尿和腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展腎病綜合征和腎功能不全→加重高脂血癥當(dāng)前56頁(yè)，總共74頁(yè)。糾正脂代謝紊亂血脂控制目標(biāo)糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C＞3.38mmol/L，TG＞2.26mmol/L。治療目標(biāo)：LDL-C降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病者降至1.86mmol/L），TG降至1.5mmol/L以下。當(dāng)前57頁(yè)，總共74頁(yè)。糾正脂代謝紊亂藥物選擇糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見(jiàn)混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時(shí)不良反應(yīng)增加，為了提高調(diào)脂治療的達(dá)標(biāo)率，往往需不同類別調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用。他汀類和貝特類聯(lián)用：混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者，可考慮兩藥聯(lián)合治療。一般應(yīng)單藥治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)?。粌伤幏珠_(kāi)時(shí)間服用。當(dāng)前58頁(yè)，總共74頁(yè)。糾正脂代謝紊亂他汀類和依折麥布聯(lián)用：

單用他汀類調(diào)脂藥治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮他汀類和依折麥布聯(lián)用。現(xiàn)有證據(jù)表明依折麥布和小劑量他汀類聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。當(dāng)前59頁(yè)，總共74頁(yè)。降蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿當(dāng)前60頁(yè)，總共74頁(yè)。運(yùn)動(dòng)后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年高灌注、高濾過(guò)期DM<5年40-50%5-10年持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志.KDOQI2007當(dāng)前61頁(yè)，總共74頁(yè)。影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）當(dāng)前62頁(yè)，總共74頁(yè)。

降低蛋白尿

藥物的選擇：ACEIARB當(dāng)前63頁(yè)，總共74頁(yè)。DKD其他藥物治療微循環(huán)擴(kuò)張劑：胰激肽原酶腸溶片(怡開(kāi))：有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周?chē)窠?jīng)病、視網(wǎng)膜病。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合征)，嚴(yán)重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。當(dāng)前64頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機(jī)制保護(hù)殘存腎功能，延緩病情進(jìn)展

適時(shí)腎臟替代治療，提高生活質(zhì)量糖尿病腎病一體化治療當(dāng)前65頁(yè)，總共74頁(yè)。糖尿