第六章 臨床口腔預(yù)防技術(shù)

窩溝齲的流行病學(xué)情況牙齒發(fā)育牙尖融合如果表面沒有完全融合，在釉質(zhì)或釉質(zhì)牙本質(zhì)間留下深的溝裂致齲菌及其代謝產(chǎn)物滯留脫礦齲發(fā)生當(dāng)前1頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝齲-患病率高當(dāng)前2頁(yè)，總共58頁(yè)。3歲17.1%25.7%6歲50.9%，65.7%12歲第一恒磨牙的患齲率為65%6~13歲窩溝齲占學(xué)齡兒童已占94%當(dāng)前3頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝齲患病狀況美國(guó)1935年和1940年調(diào)查表明,點(diǎn)隙裂溝齲占兒童齲的71%；1973年上升為74%1979~1980年美國(guó)全國(guó)齲病調(diào)查資料顯示5~17歲兒童84%的齲涉及窩溝我國(guó)1995年全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查資料顯示12歲年齡組窩溝齲與平滑面齲的構(gòu)成比為90.32%與9.68%因此—窩溝齲是齲病預(yù)防的重點(diǎn)當(dāng)前4頁(yè)，總共58頁(yè)。預(yù)防窩溝齲-氟化物應(yīng)用？※

紐約1982~83年兒童點(diǎn)隙裂溝齲占94%※氟化物防齲主要作用于光滑面飲用氟化水源后6—7歲兒童各牙面患齲率當(dāng)前5頁(yè)，總共58頁(yè)。氟化物對(duì)平滑面齲效果比較明顯，但是對(duì)于窩溝齲的效果不是很明顯，采用窩溝封閉進(jìn)一步防止窩溝齲的發(fā)生，是齲病預(yù)防措施的重要進(jìn)展。當(dāng)前6頁(yè)，總共58頁(yè)。（二）窩溝解剖形態(tài)及患齲特點(diǎn)牙齒咬合面的形態(tài)因牙而異，不同個(gè)體的同一顆牙的點(diǎn)隙窩溝形態(tài)和深度也不盡相同。通常典型的前磨牙有一條主溝和3～4個(gè)點(diǎn)隙，典型的磨牙包括分散于幾條發(fā)育溝中的十多個(gè)點(diǎn)隙，另外還有一些只有在高倍顯微鏡下才能看到，臨床上不易察覺到的多孔結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期觀察證明，z合面齲的易感性與窩溝的形態(tài)和深度有關(guān)。當(dāng)前7頁(yè)，總共58頁(yè)。合面窩溝-解剖類型

當(dāng)前8頁(yè)，總共58頁(yè)。乳牙窩溝類型窩溝可分為P、V、U、I、IK和C型當(dāng)前9頁(yè)，總共58頁(yè)。齲病的形成、發(fā)生、發(fā)展齲病首先發(fā)生在窩溝壁，表現(xiàn)為狹窄處相對(duì)的溝壁上牙釉質(zhì)齲損的形成。齲病形成早期階段，點(diǎn)隙裂溝底部沒受到影響，隨著齲病繼續(xù)發(fā)展，溝壁病損逐漸擴(kuò)大，最后累及溝底，形成金字塔形的損害。當(dāng)前10頁(yè)，總共58頁(yè)。齲病的形成、發(fā)生、發(fā)展病損一旦累及溝底，病變向鄰近牙釉質(zhì)和釉牙本質(zhì)界二個(gè)方向發(fā)展病損累及牙本質(zhì)時(shí)損害進(jìn)程加速，逐漸形成臨床可探查到的齲洞。齲病的發(fā)展速度在很大程度上與窩溝深度有關(guān)當(dāng)前11頁(yè)，總共58頁(yè)。預(yù)防窩溝齲-刷牙？當(dāng)前12頁(yè)，總共58頁(yè)。臨床觀察窩溝特點(diǎn)流行病調(diào)查窩溝齲患率最高需早期重點(diǎn)預(yù)防結(jié)論當(dāng)前13頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝齲預(yù)防方法回顧機(jī)械方法預(yù)防性充填法窩溝磨除法理化方法窩溝填塞/涂布材料酸蝕和粘結(jié)技術(shù)發(fā)展窩溝封閉方法(60年代末)當(dāng)前14頁(yè)，總共58頁(yè)。牙合面齲預(yù)防方法的發(fā)展早期20年代預(yù)防性充填1929年窩溝磨除法：大圓鉆磨除深窩溝利于自潔去除較多的牙體組織，破壞了正常的咬合關(guān)系。其他化學(xué)方法涂在牙齒表面當(dāng)前15頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝封閉當(dāng)前16頁(yè)，總共58頁(yè)。定義窩溝封閉又稱點(diǎn)隙窩溝封閉（pitandfissuresealant）是指不去除牙體組織，在合面、頰面或舌面的點(diǎn)隙裂溝涂布一層黏結(jié)性樹脂，保護(hù)牙釉質(zhì)不受細(xì)菌及代謝產(chǎn)物侵蝕，達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生的一種有效防齲方法。窩溝封閉使用的黏性高分子材料，稱為窩溝封閉劑。當(dāng)前17頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝封閉：基于對(duì)牙釉質(zhì)酸蝕作用的研究封閉劑：氨基丙烯酸酯或聚氨基甲酸乙酯

雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯

屬于BisGMA系統(tǒng)

當(dāng)前18頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝封閉劑當(dāng)前19頁(yè)，總共58頁(yè)。發(fā)展經(jīng)過四個(gè)階段：第一代：365nm紫外光固化封閉劑第二代：Bis-GMA配方，自凝固化（化學(xué)固化）

第三代：可見光固化劑，使用波長(zhǎng)430～490nm，可見光為固化光源

第四代：含氟和釋放氟的窩溝封閉劑

近年來(lái)激光固化的研究玻璃離子材料作為封閉劑當(dāng)前20頁(yè)，總共58頁(yè)。（4）適應(yīng)證和非適應(yīng)證最重要的是窩溝的形態(tài)。1.窩溝封閉的適應(yīng)證

深的窩溝，特別是可以插入或卡住探針的牙（包括可疑齲）。若對(duì)側(cè)同名牙患齲或有患齲傾向的牙可考慮進(jìn)行窩溝封閉。牙萌出后達(dá)咬合平面即適宜作窩溝封閉，一般是在牙萌出后4年之內(nèi)。

當(dāng)前21頁(yè)，總共58頁(yè)。適應(yīng)癥1牙齒的選擇深窩溝牙面有患齲傾向的窩溝患初齲和可疑齲的窩溝2年齡選擇乳磨牙:3-4歲第一恒磨牙:6-7歲前磨牙:11-13歲第二恒磨牙:11-13歲牙齒萌出后4年內(nèi)當(dāng)前22頁(yè)，總共58頁(yè)。

適應(yīng)癥則取決于兒童牙齒的解剖情況、齲病活躍性、患齲的風(fēng)險(xiǎn)及兒童合作情況。

當(dāng)前23頁(yè)，總共58頁(yè)。合面無(wú)深的溝裂點(diǎn)隙、自潔作用好患較多鄰面齲損者病人不合作，不能配合正常操作已充填完好的牙牙齒未完全萌出被牙齦覆蓋非適應(yīng)癥當(dāng)前24頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝封閉材料有機(jī)高分子樹脂稀釋劑

引發(fā)體系

輔助材料（如溶劑、填料、氟化物、涂料等）組成。

當(dāng)前25頁(yè)，總共58頁(yè)。（三）窩溝封閉劑組成、類型及特點(diǎn)（1）樹脂基質(zhì)：為封閉劑主要成分，目前廣泛使用的是雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯。（2）稀釋劑：常在樹脂基質(zhì)中加入一定量活性單體作為稀釋劑，以降低樹脂黏度。一般有甲基丙烯酸甲脂，二縮三乙二醇雙甲基丙烯酸酯，甲基丙烯酸縮水甘油酯等。（3）引發(fā)劑：可分為自凝引發(fā)劑與光固引發(fā)劑兩種，前者常由過氧化苯甲酰(BPO)和芳香胺，如N-N二羥乙基對(duì)甲苯胺(DHPT)組成。

光固引發(fā)劑中，

紫外光固化引發(fā)劑用安息香醚類，

可見光固化引發(fā)劑采用a-二酮類光敏劑如樟腦酯。當(dāng)前26頁(yè)，總共58頁(yè)。（三）窩溝封閉劑組成、類型及特點(diǎn)2.封閉劑的類型與特點(diǎn)封閉劑依照固化方式可以分為光固化（light-autopolymerization，light-cure）與自凝固化（autopolymerization）兩種，其中有些封閉劑添加了一定量的填料或染料，或二者兼有之當(dāng)前27頁(yè)，總共58頁(yè)。固化類型自凝固化光固化固化類型當(dāng)前28頁(yè)，總共58頁(yè)。（5）操作方法及步驟窩溝封閉的操作可分為清潔牙面、酸蝕、沖洗和干燥、涂布封閉劑、固化、檢查六個(gè)步驟。封閉是否成功依賴于每一個(gè)步驟的認(rèn)真操作，這是封閉劑完整保留的關(guān)鍵。盡管操作并不復(fù)雜，但對(duì)每一步驟及細(xì)節(jié)的注意是絕對(duì)必要的。當(dāng)前29頁(yè)，總共58頁(yè)。操作步驟清潔牙面酸蝕牙面沖洗干燥涂布固化檢查當(dāng)前30頁(yè)，總共58頁(yè)。清潔牙面非侵害方法使用小毛刷清潔窩溝侵害性方法針對(duì)可疑齲金剛砂車針或超聲工作尖去除淺齲或脫礦釉質(zhì)當(dāng)前31頁(yè)，總共58頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共58頁(yè)。面積：牙尖斜面2/3時(shí)間：20-30秒左右酸蝕牙面當(dāng)前33頁(yè)，總共58頁(yè)。酸蝕牙面干燥后呈白堊狀酸蝕牙面不能被唾液污染沖洗干燥當(dāng)前34頁(yè)，總共58頁(yè)。自凝涂料：45秒內(nèi)完成光固化：無(wú)時(shí)間限制涂布封閉劑當(dāng)前35頁(yè)，總共58頁(yè)。自凝光固化固化當(dāng)前36頁(yè)，總共58頁(yè)。即時(shí)檢查定期復(fù)查檢查當(dāng)前37頁(yè)，總共58頁(yè)。評(píng)價(jià)指標(biāo)1.涂膜保留率

涂膜保留數(shù)涂膜保留率＝╳100%

復(fù)查總牙數(shù)當(dāng)前38頁(yè)，總共58頁(yè)。

2.齲病降低率對(duì)照組患齲牙數(shù)-實(shí)驗(yàn)組患齲牙數(shù)相對(duì)有效率=╳100%

對(duì)照組患齲牙數(shù)對(duì)照組患齲牙數(shù)-實(shí)驗(yàn)組患齲牙數(shù)實(shí)際有效率=╳100%

復(fù)查總牙數(shù)當(dāng)前39頁(yè)，總共58頁(yè)。恒牙>乳牙前磨牙>磨牙下頜牙>上頜牙Bis-GMA>其他可見光>自凝臨床>現(xiàn)場(chǎng)臨床效果當(dāng)前40頁(yè)，總共58頁(yè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共58頁(yè)。窩溝封閉的研究進(jìn)展窩溝封閉與氟水漱口不同濃度的氟化物防水氬激光玻璃離子封閉劑當(dāng)前42頁(yè)，總共58頁(yè)。影響窩溝封閉普及的因素口腔醫(yī)生的態(tài)度對(duì)家長(zhǎng)的推廣普及當(dāng)前43頁(yè)，總共58頁(yè)。預(yù)防性樹脂充填當(dāng)前44頁(yè)，總共58頁(yè)。（1）定義“預(yù)防性樹脂充填術(shù)”（preventiveresinrestoration，PRR）預(yù)防性樹脂充填方法僅去除窩溝處的病變牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)，根據(jù)齲損的大小，采用酸蝕技術(shù)和樹脂材料充填齲洞并在牙面上涂一層封閉劑。這是一種窩溝封閉與窩溝齲充填相結(jié)合的預(yù)防性措施。由于不采用傳統(tǒng)的預(yù)防性擴(kuò)展，只去除少量的齲壞組織后即用復(fù)合樹脂或玻璃離子材料充填齲洞，而未患齲的窩溝使用封閉劑保護(hù)。保留了更多的健康牙體組織，同時(shí)又阻止了早期齲的發(fā)展。當(dāng)前45頁(yè)，總共58頁(yè)。（2）適應(yīng)證1.合面窩溝和點(diǎn)隙有齲損能卡住探針。2.深的點(diǎn)隙窩溝有患齲傾向，可能發(fā)生齲壞。3.溝裂有早期齲跡象，釉質(zhì)混濁或呈白堊色。當(dāng)前46頁(yè)，總共58頁(yè)。（3）分類基于齲損范圍，深度和使用的充填材料，可將預(yù)防性樹脂充填分為三種類型。1.類型A：需用最小號(hào)圓鉆去除脫礦牙釉質(zhì)，用不含填料的封閉劑充填（深的窩溝可疑齲）。2.類型B：用小號(hào)或中號(hào)圓鉆去除齲損組織，洞深基本在牙釉質(zhì)內(nèi)，通常用流動(dòng)樹脂材料充填。3.類型C：用中號(hào)或較大圓鉆去除齲壞組織，洞深已達(dá)牙本質(zhì)故需墊底，涂布牙本質(zhì)或牙釉質(zhì)黏結(jié)劑后用復(fù)合樹脂材料充填當(dāng)前47頁(yè)，總共58頁(yè)。（4）操作步驟除去除齲壞組織和使用黏結(jié)劑外，其操作步驟與窩溝封閉相同。1.去除點(diǎn)隙窩溝齲壞組織，圓鉆大小依齲壞范圍而定，不作預(yù)防性擴(kuò)展。2.清潔牙面，徹底沖洗干燥、隔濕。3.C型酸蝕前將暴露的牙本質(zhì)用氫氧化鈣墊底。4.酸蝕合面及窩洞。5.C型在窩洞內(nèi)涂布一層牙釉質(zhì)黏結(jié)劑后用后牙復(fù)合樹脂充填；B型用流動(dòng)樹脂材料或加有填料的封閉劑充填，固化后在合面上涂布一層封閉劑；A型僅用封閉劑涂布合面窩溝及窩洞。6.術(shù)后檢查充填及固化情況，有無(wú)漏涂、咬合是否過高等。當(dāng)前48頁(yè)，總共58頁(yè)。非創(chuàng)傷性充填當(dāng)前49頁(yè)，總共58頁(yè)。（1）定義非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumaticrestorativetreatment，ART）指使用手用器械去除齲壞組織，然后用有黏結(jié)性、耐壓和耐磨性能較好的新型玻璃離子（glass-ionomer）材料將齲洞充填的技術(shù)。當(dāng)前50頁(yè)，總共58頁(yè)。ART具有許多優(yōu)點(diǎn)：如不需電動(dòng)牙科設(shè)備、術(shù)者容易操作、患者易于接受、玻璃離子的化學(xué)性黏結(jié)可避免去除過多牙體組織、材料中氟離子的釋放可使牙本質(zhì)硬化以阻止齲的發(fā)展、兼有治療和預(yù)防效果等。該項(xiàng)技術(shù)得到世界衛(wèi)生組織的推薦，已先后在許多國(guó)家開始使用。當(dāng)前51頁(yè)，總共58頁(yè)。（2）適應(yīng)證適用于恒牙和乳牙的中小齲洞，能允許最小的挖器進(jìn)入；無(wú)牙髓暴露，無(wú)可疑牙髓炎。當(dāng)前52頁(yè)，總共58頁(yè)。（3）材料和器械1.材料：玻璃離子粉、液，牙本質(zhì)處理劑。2.器械：口鏡、鑷子、探針、調(diào)拌紙、挖匙、牙用手斧（或稱鋤形器）、雕刻刀等。治療的成功有賴于操作者掌握各種不同器械的作用和正確的使用。挖匙：去除軟的腐質(zhì)，清潔窩洞；一般分三號(hào)，小號(hào)的直徑，0.6～10mm中號(hào)直徑1.5mm，大號(hào)直徑2.0mm；牙用斧形器或鋤形器：擴(kuò)展洞形，用于進(jìn)一步擴(kuò)大洞口使挖器易于進(jìn)入；雕刻刀：兩種作用，扁平一端將材料放入齲洞，尖銳一端用于去除多余的充填材料及修復(fù)牙的外形；樹脂條、T形帶和木楔：恢復(fù)牙鄰間隙外形的成形片；木楔放入鄰面固定樹脂條，使材料不壓入牙齦，預(yù)防懸突。當(dāng)前53頁(yè)，總共58頁(yè)。（4）操作步驟1.備洞使用棉卷隔濕保持干燥，用濕棉球擦去牙面菌斑，再用干棉球擦干表面，確定齲損大小。如牙釉質(zhì)開口小，使用牙用斧形器擴(kuò)大入口，部分無(wú)基釉可能破碎，使用小的濕棉球去除破碎釉質(zhì)，在繼續(xù)手術(shù)時(shí)再用棉球擦干。洞口大到挖匙能進(jìn)入，去除腐質(zhì)，可使齲洞濕潤(rùn)，便于去除腐質(zhì)。初步去除軟化牙本質(zhì)后，可能需要擴(kuò)大齲洞進(jìn)口，將腐質(zhì)去除干凈。特別注意使用挖匙應(yīng)垂直圍繞洞的邊緣轉(zhuǎn)動(dòng)，去除齲壞并達(dá)釉牙本質(zhì)界，接近牙髓腔的牙本質(zhì)應(yīng)保留，避免牙髓暴露。將挖匙去除的齲壞組織放在棉卷上并清潔器械，用棉球保持齲洞干燥清潔。此時(shí)要求患者咬合，觀察牙是否接觸齲洞，這有助于充填后修整及調(diào)整咬合。多面洞采用與單面洞同樣的原則備洞。當(dāng)前54頁(yè)，總共58頁(yè)。2.清潔用處理劑清潔窩洞以促進(jìn)玻璃離子材料與牙面的化學(xué)性黏結(jié)。處理劑一般為弱聚丙烯酸（10％）。用小棉球或小海棉球蘸一滴涂布全部窩洞10秒，立即沖洗二次。如窩洞被血及唾液污染，及時(shí)止血，沖洗并干燥，用干棉卷隔濕再涂處理劑。當(dāng)前55頁(yè)，總共58頁(yè)。3.混合與調(diào)拌根