管建國課件急腹癥診治原則

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家下午好！

安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

管建國當(dāng)前1頁，總共132頁。2

腹部急癥的診治原則

安徽省第二人民醫(yī)院人民醫(yī)院

管建國外科學(xué)碩士主任醫(yī)師

當(dāng)前2頁，總共132頁。3外科急癥以急腹癥為重點(diǎn)、難點(diǎn)。急腹癥(acuteabdomen)是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，這些病變通常以外科手術(shù)治療為主要手段。急腹癥病因復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)不一，而且病情可能在短時間內(nèi)急驟惡化，甚至造成患者的死亡。因此，及時的診斷和合適的處理是十分重要的。腹部創(chuàng)傷：外力作用致傷當(dāng)前3頁，總共132頁。

CRASHPLAN檢查常規(guī)

C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經(jīng))。當(dāng)前4頁，總共132頁。第一節(jié)一般創(chuàng)傷及急救一、創(chuàng)傷的定義由于外力作用所造成身體組織、器官及骨骼破損或斷裂的現(xiàn)象二、創(chuàng)傷的分類(一)閉合性創(chuàng)傷：皮膚下方軟組織受到傷害,但表皮完整,如

鈍挫傷。(二)開放性創(chuàng)傷：皮膚和黏膜受傷斷裂，有出血及傷口被污染的危險三、一般創(chuàng)傷種類及急救處理(一閉合性創(chuàng)傷(二)開放性創(chuàng)傷當(dāng)前5頁，總共132頁。(一)閉合性創(chuàng)傷一般常見閉合性創(chuàng)傷包括：挫傷、頓傷、扭傷、拉傷、脫臼等急救處理可依R.I.C.E.的原則進(jìn)行1.休息(Rest)2.冰敷(Ice)3.包扎壓迫(Compression)4.抬高傷肢(Elevation)5.急送醫(yī)治療※急救時禁忌事項：按摩、揉搓、推拿、熱敷當(dāng)前6頁，總共132頁。(二)開放性創(chuàng)傷

常見的開放性創(chuàng)傷：擦傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷、剝離傷等

1.開放性創(chuàng)傷急救目的：

控制嚴(yán)重出血預(yù)防或救治休克預(yù)防傷口感染

為醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步治療提供機(jī)會當(dāng)前7頁，總共132頁。2.開放性創(chuàng)傷急救時一般注意事項

(1)戴上手套保護(hù)自己。(2)評估及維持傷者生命征象象

(3)評估傷勢。(4)控制出血。(5)預(yù)防及處理休克。(6)固定嵌入或刺入傷口的異物。當(dāng)前8頁，總共132頁。

安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科患者傷情評估單

患者GLASGOW總分：13-14分輕度障礙；9-12分中度障礙；8-3分重度障礙。

患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）對病情知曉情況（簽字確認(rèn)）：

分診護(hù)士告知（簽字確認(rèn)）：

醫(yī)師：（簽字確認(rèn)）：

年月日

患者姓名性別年齡門診號住院號患者住址：患者轉(zhuǎn)入科室電話：意識障礙GLASGOW評分表睜眼反應(yīng)評分言語反應(yīng)評分運(yùn)動反應(yīng)評分正常睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2含混不清3刺痛逃避4無反應(yīng)1唯有聲嘆2刺痛肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛肢體過伸2無反應(yīng)1當(dāng)前9頁，總共132頁。安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科患者傷情評估單

患者CRAMS總分：患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）對病情知曉情況（總分<8分為

重傷，總分越小，傷情越重）簽字確認(rèn)：

分診護(hù)士告知（簽字確認(rèn)）：

醫(yī)師：（簽字確認(rèn)）：

年月日當(dāng)前10頁，總共132頁。(7)預(yù)防感染。(8)較深的傷口應(yīng)由院內(nèi)醫(yī)師清潔處理。(9)凡疑似骨折或骨折傷者，以救護(hù)骨折的方法救護(hù)。(10)保留所有剝離的部分，與患者一起送醫(yī)院。(11)安慰傷者予以心理支持，保持其鎮(zhèn)靜。(12)急速送醫(yī)院，途中繼續(xù)評估及為持傷患的生命體征。當(dāng)前11頁，總共132頁。腹部外傷的概念腹部外傷是指腹部受到直接或間接的外力打擊后導(dǎo)致的肝、脾、胰、腎及胃腸道的損傷，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后，既可以是單一器官外傷，也可以是多器官復(fù)合傷，其診斷除根據(jù)臨床病史外，影像學(xué)檢查是其主要的確診手段。當(dāng)前12頁，總共132頁。當(dāng)前13頁，總共132頁。當(dāng)前14頁，總共132頁。當(dāng)前15頁，總共132頁。當(dāng)前16頁，總共132頁。當(dāng)前17頁，總共132頁。當(dāng)前18頁，總共132頁。當(dāng)前19頁，總共132頁。救治——治療：圍繞兩個重點(diǎn)抓好三個環(huán)節(jié)堅持一個中心當(dāng)前20頁，總共132頁。一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。當(dāng)前21頁，總共132頁。一個中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時快速補(bǔ)液就顯得格外重要。當(dāng)前22頁，總共132頁。補(bǔ)液的要點(diǎn)突出兩個字：快，在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍，因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計算丟失的液量。改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”，為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。但是也不能無限度補(bǔ)液，否則會造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。當(dāng)前23頁，總共132頁。補(bǔ)液成分欠妥輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因為應(yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補(bǔ)液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。當(dāng)前24頁，總共132頁。兩個重點(diǎn)：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供當(dāng)前25頁，總共132頁。

原發(fā)傷的早期處理這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。及時正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。有時只有手術(shù)，才能最根本解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。當(dāng)前26頁，總共132頁。原發(fā)傷的早期處理如嚴(yán)重顱腦傷的及時手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時可邊抗休克邊手術(shù)。當(dāng)前27頁，總共132頁。氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。當(dāng)前28頁，總共132頁。三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染當(dāng)前29頁，總共132頁。肝損傷國內(nèi)分級國內(nèi)黃志強(qiáng)提出如下簡潔、實(shí)用的肝外傷分級：

Ⅰ級，裂傷深度不超過3cm；Ⅱ級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支；Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。

當(dāng)前30頁，總共132頁。當(dāng)前31頁，總共132頁。肝臟被膜下血腫當(dāng)前32頁，總共132頁。肝實(shí)質(zhì)裂傷當(dāng)前33頁，總共132頁。肝實(shí)質(zhì)裂傷當(dāng)前34頁，總共132頁。肝靜脈裂傷當(dāng)前35頁，總共132頁。

嚴(yán)重的肝臟損傷，若進(jìn)行確定止血手術(shù)，往往需要進(jìn)行肝葉切除，需要較長的時間進(jìn)行處理，過長的復(fù)蘇及手術(shù)時間會導(dǎo)致-----低體溫、酸中毒和血凝異常，即死亡三聯(lián)。當(dāng)前36頁，總共132頁。

但經(jīng)過簡單方法的止血，然后進(jìn)行二次或者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則------DCS當(dāng)前37頁，總共132頁。DCS的步驟1.院前處理2.急診處理3.手術(shù)室的處理4.ICU處理5.二次手術(shù)當(dāng)前38頁，總共132頁。1.院前處理簡單處理迅速轉(zhuǎn)移當(dāng)前39頁，總共132頁。傷口處理新觀念

1.任何傷口都涂擦消毒是不對的

傷口若不是很臟是不需要的，因為消毒水如雙氧水、優(yōu)碘…都會破壞肉芽組織，減少白細(xì)胞活性，如一定要用應(yīng)在涂擦消毒后，立即以生理鹽水沖洗。2.必用抗生素是不對的除非感染已發(fā)生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素藥膏，也會影想傷口愈合。3.傷口要保持干燥是不對的

根據(jù)國外科學(xué)家所做的實(shí)驗顯示，傷口在適度濕潤的環(huán)境下其細(xì)胞再生能力與游移速度較快，復(fù)原速度會比在完全干燥的環(huán)境下快一倍。4.較短大或較深已感染的傷口要馬上縫合是不對的

傷口必須先清洗干凈，移除壞死組織，若有分泌物或是有腔洞的深部傷口，須放置松散紗布或引流管，待傷口干凈再縫合。

5.傷口必須勤換藥是不對的

傷口須依照其性質(zhì)及愈合的階段，決定換藥次數(shù)，傷口只要保持清潔，不需每天換藥，因為換藥反而使傷口易受感染。當(dāng)前40頁，總共132頁。傷口護(hù)理傳統(tǒng)的傷口護(hù)理方式我們稱為：干燥傷口愈合論。這是從十八世紀(jì)后

就開始的觀念，由于巴斯德的細(xì)菌學(xué)研究，開始使用干敷料蓋住傷口

以保持傷口干燥，避免細(xì)菌感染成為當(dāng)時主要傷口治療原則。

1962年3MDr.Winter實(shí)驗發(fā)現(xiàn)被防水透明敷料覆蓋保護(hù)的傷口愈合較快些。隔年其他科學(xué)家們臨床測試證實(shí)了，濕潤傷口愈合方式比

傳統(tǒng)干燥傷口愈合要快的多。從此，「濕潤傷口癒合」取代了「干燥

傷口愈合」。傷口護(hù)理的觀念也由被動的保護(hù)傷口，到較主動的提供有利于傷口愈合的環(huán)境。當(dāng)前41頁，總共132頁。腹部創(chuàng)傷及急救(一)

腹部創(chuàng)傷癥狀集體征

1.腹部肌肉緊縮，嚴(yán)重疼痛及壓痛。

2.傷者會躺在地上，雙膝彎曲，減少疼痛。

3.淺而快的呼吸。

4.可能有惡心、嘔吐。

5.挫傷、腹部膨隆。

6.

傷口明顯出血。

7.穿刺物留在傷口處。

8.腹內(nèi)器官外露或突出腹外。

9.可能有吐血或便血。

10.血壓下降，休克。當(dāng)前42頁，總共132頁。(二)腹部創(chuàng)傷之急救1.除去腹部所有的衣物，以便檢查傷式及減少腹壓。2.維持體溫，預(yù)防休克。3.讓傷者采取舒適體位位，如：抬高頭肩部，屈膝仰臥。4.控制出血，以無菌敷料敷蓋及包扎傷口。5.若有內(nèi)臟突出不可推回腹腔，以無菌生理

鹽水濕潤無菌紗布敷蓋，再以塑料紙

覆蓋在紗布上以保持濕潤及避免進(jìn)一步污染,包扎時不可太用力。當(dāng)前43頁，總共132頁。6.傷口處的穿刺物不可取出，應(yīng)固定包扎牢固。7.若傷者有嘔吐，應(yīng)預(yù)防吸入，並注意嘔吐物性狀：血、氣溫、黃染等。8.若骨盆腔有骨折應(yīng)予以固定。9.隨時評估及維持傷者生命體征。10.禁止飲食。11.盡快速送醫(yī)院。當(dāng)前44頁，總共132頁。45

第一節(jié)腹痛的機(jī)制及臨床意義

一、腹痛的機(jī)制

分類內(nèi)臟性疼痛壁層腹膜痛牽涉痛當(dāng)前45頁，總共132頁。46內(nèi)臟性疼痛特點(diǎn)：定位通常不十分明確當(dāng)前46頁，總共132頁。47當(dāng)前47頁，總共132頁。48部位：當(dāng)前48頁，總共132頁。49性質(zhì)：對切割、電灼、針刺等不敏感；對過度牽拉、膨脹、痙攣收縮、缺血缺氧等可引起強(qiáng)烈疼痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等。當(dāng)前49頁，總共132頁。50壁層腹膜痛特點(diǎn)：定位清晰而準(zhǔn)確當(dāng)前50頁，總共132頁。51當(dāng)前51頁，總共132頁。52性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等因素敏感，感覺強(qiáng)烈，疼痛發(fā)生于病變部位。當(dāng)前52頁，總共132頁。53牽涉痛腹腔臟器的疼痛有時候可以引起遠(yuǎn)離器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性膽囊炎可引起右肩胛下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。當(dāng)前53頁，總共132頁。54當(dāng)前54頁，總共132頁。55二、腹痛的定位

（一）腹痛最先發(fā)生的部位腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變發(fā)生的部位。了解腹痛最先發(fā)生的部位有利于建立診斷。當(dāng)前55頁，總共132頁。56（二）腹痛最明顯的部位外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往是病變最嚴(yán)重的部位。腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出現(xiàn)明顯的定位癥狀。如果腹部同時有兩個位置出現(xiàn)疼痛，則最明顯的部位仍然可能是病變的部位。當(dāng)前56頁，總共132頁。57

（三）伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時出現(xiàn)的腹痛例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會陰部和大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。當(dāng)前57頁，總共132頁。58當(dāng)前58頁，總共132頁。59三、腹痛的性質(zhì)與程度

（一）腹痛的性質(zhì)鈍痛

是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點(diǎn)是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛

是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點(diǎn)是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。絞痛是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點(diǎn)是不能準(zhǔn)確說出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī)械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。當(dāng)前59頁，總共132頁。60（二）腹痛的程度隱痛常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能堅持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。劇痛疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎、夾層動脈瘤。當(dāng)前60頁，總共132頁。61當(dāng)前61頁，總共132頁。62（三）腹痛的時間持續(xù)性腹痛無間歇時間或者間歇時間甚短，多見于鈍痛或者脹痛。例如：肝脾破裂、輸卵管妊娠破裂、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。陣發(fā)性腹痛有間歇，多見于空腔臟器梗阻或痙攣引起的絞痛。例如：機(jī)械性腸梗阻、膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇說明病變在繼續(xù)發(fā)展，間歇只是疼痛程度的交替，多見于病變同時存在以上兩種因素。例如：絞窄性腸梗阻、膽道結(jié)石合并感染等。當(dāng)前62頁，總共132頁。63

第二節(jié)腹痛的分類及常見病因

一、急腹癥的病因感染與炎癥最常見的急腹癥病因，疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性疼痛，當(dāng)炎癥累及壁層腹膜時，可出現(xiàn)腹膜刺激征。常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。例如：急性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。穿孔表現(xiàn)為腹痛突然加重，并很快擴(kuò)散至全腹部，腹膜刺激征明顯，多有氣腹征，常伴有休克。腹腔穿刺可協(xié)助判斷穿孔性質(zhì)。例如：胃、十二指腸、小腸、膽囊等穿孔。腹腔內(nèi)出血多由于創(chuàng)傷所致實(shí)質(zhì)臟器破裂。腹痛往往不甚劇烈，腹膜刺激征輕，休克出現(xiàn)早且明顯，有面色蒼白、神志淡漠、脈速、血壓下降等。腹穿有不凝固血液。當(dāng)前63頁，總共132頁。64梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，常伴有惡心、嘔吐。例如：腸梗阻伴有腹脹、嘔吐及肛門排氣排便停止；膽道結(jié)石性梗阻可出現(xiàn)黃疸和膽絞痛，并伴有膽道感染；輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛和血尿等癥狀。絞窄腹痛呈持續(xù)性并進(jìn)行性加劇，常出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血性液體。多發(fā)生于胃腸、網(wǎng)膜、卵巢腫瘤等，腸絞窄最多見。血管病變1.血管栓塞腸系膜動脈栓塞、脾栓塞、腎栓塞等。2.血栓形成急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。3.動脈瘤脾動脈瘤、腹主動脈瘤伴血栓形成。當(dāng)前64頁，總共132頁。65二、常見外科急腹癥的臨床表現(xiàn)

（一）急性消化道穿孔臨床上多見于20－40歲的青年男性。癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。體格檢查：全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。輔助檢查：腹部透視可見膈下游離氣體。當(dāng)前65頁，總共132頁。66當(dāng)前66頁，總共132頁。67當(dāng)前67頁，總共132頁。68當(dāng)前68頁，總共132頁。69（二）急性膽囊炎、膽道感染急性膽囊炎多見于30－60歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。有膽道梗阻時可伴有黃疸。體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽性。輔助檢查：B超是診斷該疾病最佳方法。當(dāng)前69頁，總共132頁。70當(dāng)前70頁，總共132頁。71當(dāng)前71頁，總共132頁。72當(dāng)前72頁，總共132頁。73（三）急性胰腺炎多見于30－50歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲暴食病史。癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，常向左腰部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐后腹痛不減輕。體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對此病診斷有很大價值。當(dāng)前73頁，總共132頁。74當(dāng)前74頁，總共132頁。75當(dāng)前75頁，總共132頁。76（四）急性腸梗阻腸梗阻按原因可分為機(jī)械性、麻痹性、血運(yùn)性腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見為粘連性腸梗阻。典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門停止排氣排便。體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：X線檢查見腹部有氣液平面。當(dāng)前76頁，總共132頁。77當(dāng)前77頁，總共132頁。78當(dāng)前78頁，總共132頁。79當(dāng)前79頁，總共132頁。80當(dāng)前80頁，總共132頁。81以下癥狀應(yīng)警惕絞窄性腸梗阻：1.持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。2.早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。3.有明顯的腹膜刺激征，發(fā)熱，白細(xì)胞增多。4.腹部不對稱或局部出現(xiàn)有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、肛門排出物、腹腔穿刺抽出液為血性液體。6.非手術(shù)治療癥狀體征改善不顯著。7.X線檢查示孤立、脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或出現(xiàn)“假腫瘤征”。當(dāng)前81頁，總共132頁。82（五）急性闌尾炎發(fā)病率高，任何年齡均可發(fā)生。癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐，排便后疼痛不緩解，可伴有腹瀉或便秘。一般為中度熱，多于腹痛后出現(xiàn)。體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛、右下腹肌緊張。輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。當(dāng)前82頁，總共132頁。83當(dāng)前83頁，總共132頁。84當(dāng)前84頁，總共132頁。85當(dāng)前85頁，總共132頁。86（六）急性憩室炎以左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸多見。多有慢性便秘病史。小腸的憩室多位于距回盲部50cm內(nèi)。癥狀：小腸憩室可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀。結(jié)腸憩室表現(xiàn)為急性左下腹疼痛，伴寒戰(zhàn)和發(fā)熱，惡心、嘔吐少見。體格檢查：腹部有壓痛，發(fā)生憩室炎處疼痛明顯，局部有肌緊張和反跳痛。輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。腸系造影、鋇劑灌腸及腸鏡有助于診斷。當(dāng)前86頁，總共132頁。87當(dāng)前87頁，總共132頁。88當(dāng)前88頁，總共132頁。89當(dāng)前89頁，總共132頁。90

第三節(jié)急腹癥的診斷與鑒別診斷

一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥當(dāng)前90頁，總共132頁。急腹癥的鑒別診斷

1.

腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾病：急性闌

尾炎、急性膽囊炎、急性憩室炎等。

2.

臟器破裂或炎癥導(dǎo)致腹腔彌漫性炎

癥性疾?。何甘改c潰瘍穿孔、

外傷性胃腸道或膽道破裂、結(jié)核、

傷寒、克隆氏病、腫瘤等穿孔、急

性胰腺炎等。當(dāng)前91頁，總共132頁。急腹癥的鑒別診斷

3.

腹腔內(nèi)大出血性疾?。焊纹屏?、脾

破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕破

裂等。

4.

腹腔內(nèi)空腔臟器單純性梗阻性疾?。?/p>

膽道結(jié)石、泌尿系結(jié)石、膽道蛔蟲

病、單純性腸梗阻等。當(dāng)前92頁，總共132頁。急腹癥的鑒別診斷

5.

腹腔內(nèi)臟器急性血液障礙性疾?。?/p>

各種絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸

扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或

血栓形成等。當(dāng)前93頁，總共132頁。急腹癥的鑒別診斷

需要與以下內(nèi)科疾病鑒別：

肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性腎上腺功能衰竭、急性腎功能衰竭、急性高鈣血癥、急性血卟啉癥、鉛中毒、過敏性紫癜、胸神經(jīng)炎和壓迫、帶狀皰疹、急性胃腸炎等。當(dāng)前94頁，總共132頁。95先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn)腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。腹痛沒有固定部位，開始時就感覺全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹痛較為固定的多為外科性腹痛。腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛更明顯的多為外科性腹痛。當(dāng)前95頁，總共132頁。96腹痛能隨體位改變而減輕的多為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。腹痛的程度隨時間增加而減輕或者沒有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而腹痛程度愈來愈明顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。走路等活動對腹痛沒有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、震動而明顯誘發(fā)或增加腹痛。當(dāng)前96頁，總共132頁。97二、尋找急腹癥的病因詳細(xì)詢問病史重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛上，包括腹痛的發(fā)作是否有誘因（如油膩食物、暴飲暴食），發(fā)病的緩急程度，腹痛的部位、性質(zhì)及劇烈程度，是否有放射痛以及所伴有的其他癥狀等。當(dāng)前97頁，總共132頁。98細(xì)致的體格檢查重點(diǎn)在腹部體格檢查上，是否有固定的壓痛部位及腹肌緊張。典型的壓痛點(diǎn)：急性闌尾炎－－右下腹，局限于McBurney點(diǎn)急性膽囊炎－－右側(cè)肋緣與右腹直肌外緣的交叉點(diǎn)潰瘍病穿孔－－整個上腹呈劇痛和板樣強(qiáng)直胃潰瘍－－多位于臍上方正中線2橫指處十二指腸潰瘍－－位于臍上偏右2橫指區(qū)急性胰腺炎－－左上腹呈橫形帶狀疼痛區(qū)當(dāng)前98頁，總共132頁。99適當(dāng)?shù)妮o助檢查包括實(shí)驗室檢查、X線檢查、B超檢查、CT及診斷性腹腔穿刺。當(dāng)前99頁，總共132頁。100三、對診斷困難病例的觀察當(dāng)前100頁，總共132頁。101腹痛發(fā)作的嚴(yán)重和頻繁程度，并作出具體的記錄。腹痛伴發(fā)的癥狀，如消化道癥狀、感染的表現(xiàn)等。對癥治療后的緩解情況。生命體征如血壓、脈搏、體溫和神志的改變等。當(dāng)前101頁，總共132頁。102治療原則盡快消除病因，盡快使炎癥局限、膿性滲出吸收或引流。一般多需要以手術(shù)為中心的綜合治療。當(dāng)前102頁，總共132頁。103（一）非手術(shù)治療適應(yīng)證1.原發(fā)性腹膜炎、急性盆腔炎。2.腹痛超過3天，患者病情穩(wěn)定或已好轉(zhuǎn)，無明顯的腹膜刺激征表現(xiàn)者。3.腹膜刺激征已減少或消失者。4.病人一般情況較差，不能耐受手術(shù)探查時，應(yīng)先加強(qiáng)全身支持療法，待一般情況改善后，再進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)前103頁，總共132頁。104治療措施1.禁食、胃腸減壓。2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)素。3.應(yīng)用抗生素，并注重厭氧菌感染的防治。4.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。5.可配合以針刺等中醫(yī)藥療法。6.密切觀察患者癥狀、腹部體征、實(shí)驗室檢查的變化。當(dāng)前104頁，總共132頁。105（二）手術(shù)治療適應(yīng)證1.原發(fā)病變嚴(yán)重的炎癥性或穿孔性急腹癥，應(yīng)早期手術(shù)。2.梗阻性急腹癥，特別是有絞窄性征象者應(yīng)早期手術(shù)。3.腹腔內(nèi)出血應(yīng)緊急手術(shù)。4.病因不明但臨床表現(xiàn)典型，且無局限化趨勢者；或病情重度、腹腔積液多、重度腹脹，并有休克表現(xiàn)者；或經(jīng)積極非手術(shù)治療6～8小時后，癥狀體征不見好轉(zhuǎn)或反而加重者。當(dāng)前105頁，總共132頁。106手術(shù)方法

盡可能對原發(fā)病灶做根治性處理，清除腹腔積液積膿，并合理放置引流管。當(dāng)前106頁，總共132頁。病例一患者，男性，48歲，安徽六安人?！稗D(zhuǎn)移性右下腹痛9小時”于2013年3月26日2:50入院。于25日下午6時許出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，有畏寒無明顯發(fā)熱，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，無血便及腹脹、無肛門停止排氣，無尿頻尿急尿痛及血尿。急診科就診。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腹軟，未見腸型及蠕動波，腸鳴音4次左右，肝脾肋下未及，右下腹壓痛反跳痛存在。輔檢：WBC14.08×10^9/L，NEUT10.39×10^9/L，CT:腸系膜靜脈血栓、小腸積氣。擬“1、急性腸系膜血栓2、腸梗阻3、急性闌尾炎”入院。增強(qiáng)CT:腸系膜上靜脈血栓、小腸積氣。2013年3月26日14:00在全麻下擬行剖腹探查術(shù)，探查見小腸呈紫黑色。及系膜根部利多卡因封閉、熱敷，明確失活腸管與血運(yùn)正常腸管界限，請家屬過目，選擇分支放血沖栓。保留十二指腸及遠(yuǎn)端回腸約120CM。當(dāng)前107頁，總共132頁。圖1：CT平掃示腸系膜上靜脈密度增高。圖2：增強(qiáng)示腸系膜靜脈小分支血栓。圖3：增強(qiáng)后曲面重建示腸系膜靜脈主干及小分支血栓，腸管擴(kuò)張積氣。當(dāng)前108頁，總共132頁。圖4：腸系膜靜脈充盈缺損，管壁強(qiáng)化，腹腔積氣積液，腸管擴(kuò)張，腸壁水腫增厚。圖5：腸壁水腫，呈靶征。圖6：腸系膜靜脈主干及小分支血栓，腸管擴(kuò)張。當(dāng)前109頁，總共132頁。病例一術(shù)后第4天進(jìn)流質(zhì)，腹瀉10余次，黃色稀便（鏡檢WBC+++）腹部無壓痛反跳痛。第7天（2013.4.12）出現(xiàn)高熱39.8°C,多次查血常規(guī)，血降鈣素原均正常。鑒別：1、呼吸道感染。2、門靜脈炎。3、膽道感染。4、系膜殘留血栓吸收熱。5、腹盆腔殘余感染。多科會診結(jié)論：系膜殘余血栓吸收伴門靜脈炎。予以左氧，消炎痛栓納肛。體溫正常36.4°C2013年4月17日又出現(xiàn)低熱37.4°C、陣發(fā)性腹痛，肛門排氣排便。體檢：左上腹有輕度深壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛腸鳴音活躍，肛指檢無異常。腹部平片：腸梗阻?？紤]保留部分腸管仍有血運(yùn)障礙。予以禁食、萊菔子煎服，活血化瘀，鏈激酶、阿司匹林、潘生丁、營養(yǎng)支持。2013.04.2210:00患者進(jìn)流質(zhì)無不適，有輕度腹瀉，T38.0°C,消化道碘水造影提示：小腸梗阻。建議手術(shù)切除血運(yùn)不良腸管，患者要求出院到上一級醫(yī)院治療。當(dāng)前110頁，總共132頁。病例一（再次入院）2013.5.238:00患者“小腸切除術(shù)后2月，左下腹壁流膿10天”體檢：T37.8°C神志清楚，營養(yǎng)較差，切口愈合好，左下腹可見一潰破口，周圍皮膚紅腫，下方有一約直徑3CM包塊，擠壓有黃白色液體流出，腸鳴音3-4次/分初步診斷：1、腸瘺。2、小腸切除術(shù)后當(dāng)前111頁，總共132頁。病例一（再次入院）予以加強(qiáng)營養(yǎng)，準(zhǔn)備適時行瘺管、血管造影2013.5.279:20T38.8°C，HR137-145次/分，上腹部壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音弱，有氣過水聲，瘺口有腸內(nèi)容物溢出小腸過少導(dǎo)致水吸收障礙、發(fā)熱→低血容量，加大補(bǔ)液。急診手術(shù)探查。探查見：腹內(nèi)黏連嚴(yán)重，距回盲部約30CM處小腸壁與腹壁黏連形成瘺管，約長15CM小腸血運(yùn)較差，呈鉛管樣改變，近端小腸擴(kuò)張明顯。切除血運(yùn)不良腸管，行回腸端-端吻合。當(dāng)前112頁，總共132頁。病例一（再次入院）術(shù)后加強(qiáng)支持、營養(yǎng)，一度出現(xiàn)肺部感染，切口感染，電解質(zhì)紊亂。2013.6.7恢復(fù)流質(zhì)飲食2013.6.13患者半流飲食，量可，未見特殊不適，予以帶藥出院：潘生丁25mg，3/日當(dāng)前113頁，總共132頁。病例二2014.4.99:15患者，女性，84歲、巢湖市人“突發(fā)上腹部疼痛伴惡心嘔吐2天加重一天”嘔吐物為胃內(nèi)容物，無排便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎補(bǔ)液治療無緩解急診入院。既往有腦梗塞、房顫病史4年，膽囊切除史3年。T38.7°C，HR88次/分，神志清，房顫，雙肺清，上腹部手術(shù)陳舊疤痕，肌衛(wèi)（+），壓痛反跳痛（+）未及包塊，腸鳴音弱，可聞及氣過水聲，直腸指檢：指套血染，無腫塊WBC23.74×10^9/L，NEU92%，EKG心房顫動，T波改變。腹部平片、CT：考慮：腸系膜動脈血栓、腸梗阻。診斷：1、多器官功能衰竭2.腸梗阻（腸系膜上動脈動脈栓塞伴小腸壞死）3、急性彌漫性腹膜炎4感染性休克5急性腎功能不全6、低蛋白血癥7代謝性酸中毒8心房顫動9陳舊性腦梗塞當(dāng)前114頁，總共132頁。當(dāng)前115頁，總共132頁。當(dāng)前116頁，總共132頁。病例二于2014.4.919:00在氣管插管麻醉下腸系膜上動脈血栓腸壞死切除+小腸雙腔造口術(shù)。術(shù)中見，腸系膜上動脈搏動消失，距屈氏韌帶120CM,距回盲部40cm處小腸壞死，腸系膜根部2%利多卡因封閉后有所改善，向家屬交代病情后行小腸雙造口，Bp98/62mmHg,HR119次/分，入住ICU,機(jī)械輔助呼吸當(dāng)前117頁，總共132頁。于2014.4.109:20撤機(jī)轉(zhuǎn)外科。T36.7°C，HR129次/分，Bp141/87mmHg，血?dú)夥治觯篜H7.41,PCO232mmHg,PO292mmHg,Na+3.9mmol/L,k+4.9mmol/LLAC1.5mmol/L,BEecf3.6mmol/L,SaO297%,THbc11.2g/dl;APAC:11分當(dāng)前118頁，總共132頁。病例二于2014.4.159:00訴切口疼痛無其它不適，拖出腸管血運(yùn)尚可，無明顯壞死，腸斷端有腸內(nèi)容物溢出，色正常，腸鳴音活躍。于2014.4.1510:00在全麻下行造口小腸還納術(shù)，斷端5cm小腸缺血，予以切除吻合.于2014.4.1610:30腹痛，吻合口流出墨綠色液體240ml，引流管少量淡血性液體。于2014.4.1712:30全麻下行探查術(shù)：吻合口正常，距吻合口遠(yuǎn)側(cè)20cm處瘺口，近端10cm血運(yùn)差。切除回盲部至近側(cè)10cm腸管，清除黃色積液600ml.當(dāng)前119頁，總共132頁。病例二

2014.4.2010：00患者排氣排便，飲少量水，HR110-140次/分,其它檢查大致正常2014.4.2190：00切口引流管引出12ml血腥臭液體，雙下肢浮腫，腹腔引流管引出370ml淡綠色液體。血總蛋白44.8g/L,白蛋白24.4g/L，糾正低蛋白。當(dāng)前120頁，總共132頁。病例二2014.4.26患者可進(jìn)少