急性胰腺炎優(yōu)秀

急性胰腺炎優(yōu)秀課件第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

病例分析男，40歲，7小時前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。

PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動性濁音(±),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血鈣1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L請問該疾病的診斷及診斷依據，尚需做哪些檢查及治療原則？第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日[概述]

胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產生的急性化學性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴大，產生全身性炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多臟器病理生理紊亂。Acutepancreatitis，AP

[??kju:t,p??kri?'taitis]第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日[病因和發(fā)病機理]

etiology&pathogenesis

[,p?θ?‘d?enisis?nd,i:ti’?l?d?i]

一、膽道疾病biliarydisease

[‘bilj?ridi’zi:z

]

（30%75%）

膽道感染biliarytractinfection[‘bilj?ritr?kt

in’fek??n]

、

膽石癥（膽道微結石）cholelithiasis[,k?ulili'θai?sis]

膽道蛔蟲biliaryascaris[‘bilj?ri'?sk?ris]

共同通道假說commonchanneltheory

['k?m?n't??nl'θi?ri]

第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；

2、Oddi括約肌松弛；

3、通過膽胰間淋巴管交通支擴散；第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日膽管下端結石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢LerchMetal.Gastroenterology1993膽管結石壓迫－－胰液排泄不暢第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、胰管阻塞pancreaticductobstruction

[,p??kri‘?tikd?kt?b’str?k??n

]

胰液分泌——胰管內壓——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質——急性胰腺炎。

胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、大量飲酒和暴飲暴食(>30%)

1、胰腺外分泌，Oddi括約肌痙攣；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；

胰液大量分泌；第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、其他

1、手術和創(chuàng)傷

2、內分泌和代謝障礙

3、感染

4、藥物

5、原因不明第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

保護因素損害因素胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過度紊亂酶原顆粒與胞質隔離，

合成無活性的酶原

胰液排泄胰腺消化酶胰腺分泌胰管內含有胰蛋白酶抑制物質胰蛋白酶抑制物質病理生理pathophysiology[,p?θ?u,fizi'?l?d?i]

第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

酶enzyme['enzaim]

生化作用

Biochemistry['bai?u'kemistri]

病理作用pathology[p?'θ?l?d?i]

脂肪酶

lipase['l(a)ipeis]

分解甘油三酯Triglyceride[trai'ɡlis?raid]

脂肪壞死、液化Fatnecrosisliquefaction

激肽釋放酶、胰舒血管素Kallikrein[k?li'kri:in]

Vasodilatin[?v?(ei)s(z)?udai'leitin]

緩激肽、胰激肽

bradykinin[,br?di'kainin]

胰血管舒張、通透性↑permeability[?p?:mj?'bil?ti]

磷脂酶AphospholipaseA[,f?sf?u'lipeis]

溶血卵磷脂、腦磷脂

lecithin['lesiθin]

cephalin[?sef?lin]

胰實質及脂肪壞死、溶血necrosis[ne'kr?usis]

Hemolysis[hi:'m?lisis]

彈性蛋白酶elastase[i'l?steis]

溶解血管彈力纖維elasticfiber[i'l?(a:)stik'faib?]

出血、血栓形成bleedingthrombosis[θr?m'b?usis]

幾種主要胰酶對胰腺的病理作用第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日AP發(fā)生的三步曲：

1、胰酶被激活進入胰腺間質；

2、引起胰腺水腫、炎癥；

3、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日瀑布學說cascadetheory

[k?s'keid'θi?ri

]

胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激彈脂肽性酶釋蛋

A放白酶酶腸激酶第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細胞受損釋放溶酶體水解酶多種致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激活激活激活細胞毒性的溶血卵磷脂胰腺壞死血管壁彈力纖維溶解胰血管破裂出血與壞死激肽原轉為激肽和緩激肽血管擴張通透性增加血液循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細胞激發(fā)TNFIL’sNOPAF全身臟器損害第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、其他機制

1、炎性介質：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白細胞三烯、腫瘤

壞死因子

2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA2

3、感染：結腸細菌易位第二次打擊第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日※病理pathology[p?'θ?l?d?i]

一、水腫型（間質型）edematous[i'dem?t?s]

大體：

胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。

鏡下：

間質水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化

不明顯。

特點：充血

congestion[k?n'd?est??n]

水腫

edema[i(:)'di:m?]

第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、出血壞死型hemorrhagic&necrotic

[,hem?'r?d?ikne'kr?tik

]

大體：胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或黃白色壞死斑塊。

鏡下：凝固性壞死，炎性細胞浸潤。特點：壞死necrosis[ne'kr?usis]

出血hemorrhage['hem?rid?]

第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床表現clinicalmanifestation['klinik?l,m?nife'stei??n]

一、癥狀symptom['simpt?m]

1、腹痛（95%）abdominalpain：主要表現&首發(fā)癥狀△飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕△持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??；△中上腹或全腹；△35天。第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、腹脹abdominaldistention

[?b'd?minldis'ten??n]

因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐nausea[‘n?:sj?]vomiting['v?miti?]

特點：嘔吐胃內容物、膽汁嘔吐后腹痛無緩解嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。麻痹性腸梗阻paralyticileus[,p?r?'litik'ili?s]

第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、發(fā)熱fever['fi:v?]/pyrexia[pai?reksi?]

一般38度左右，SAP伴感染，高熱。5、黃疸jaundice[‘d??:ndis]:

約25%6、器官功能障礙的表現低血壓或休克hypotension[,haip?u‘ten??n]

shock[??k]呼吸急促tachypnea[,t?ki'pni:?]少尿oliguria[,?li'ɡju?ri?]

消化道出血gastrointestinalbleeding[?ɡ?str?uin'testinl'bli:di?]手足抽搐tetany['tet?ni]

第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日7、水電解質及酸堿平衡紊亂

fluid，electrolyte&acid-basedisturbance

[’flu(:)id

i‘lektr?ulait’?sidbeisdis‘t?:b?ns]

脫水dehydration[,di:hai’drei??n]

代堿metabolicalkalosis[?met?‘b?lik,?lk?’l?usis]

代酸metabolicacidosis[?met?‘b?lik,?si’d?usis]

鉀hypokalemia[,haip?uk?‘li:mi?]

鎂hypomagnesemia[,haip?u,m?ɡni’si:mi?]

鈣hypocalcemia[,haip?uk?l‘si:mi?]

鈉hyponatremia

[,haip?un?'tri:mi?]

第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、體征signs[sainz]

輕型僅有上腹壓痛

重癥可有:

望：Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色

Gullen征：臍周皮膚青紫

黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷

手足抽搐：低血鈣

第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征

※

腹膜炎體征Peritonealsigns

[,perit?u'ni:?lsainz]

﹡

壓痛

Tenderness

['tend?nis]

﹡反跳痛

ReboundTenderness

[ri'baund'tend?nis]

﹡腹肌緊張

Involuntarymusclespasm

[in?v?l?nt?ri'm?sl'sp?z?m]

上腹部觸及腫塊

叩：高度鼓音，移動性濁音陽性

shiftingdullness

['?ifti?'d?lnis]

聽：腸鳴音減少、消失第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日實驗室和其他檢查

laboratoryfindings[l?‘b?r?t?ri/’l?b?r?t?ri?faindi?z]

一、白細胞計數：WBC

二、淀粉酶測定：amylase，Amy[‘?mileis]

血清Amy：612h

，48h，持續(xù)35d

尿Amy：1214h

，持續(xù)12w

胰源性胸腹水中Amy第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日注意：

1、Amy高低不一定反應病情輕重。

2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、

腸梗阻等

可有血清Amy

，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶檢測，胰型Amy第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、血清脂肪酶測定lipase[‘l(a)ipeis]

2472h，持續(xù)710d

四、生化檢查

1、血糖

胰島素胰高血糖素

2、轉氨酶、高膽紅素血癥

3、血鈣

4、血氧

5、C反應蛋白：判斷預后，>250mg/L重癥。第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日五、X線腹部平片

排除其他急腹癥，發(fā)現腸麻痹。

六、腹部B超與CT檢查

超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化及有無膽道疾病。

CT：診斷急性胰腺炎的標準影象學方法，

可判斷疾病程度。

第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日※一、診斷

輕型(mild)、重癥(severe)

1、臨床上表現為急性、持續(xù)性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像學提示胰腺有／無形態(tài)改變

4、排除其它疾病者

[診斷與鑒別診斷]

第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日重癥判斷：

1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性

2、血鈣降至2mmol/L以下

3、高淀粉酶活性的腹水

4、WBC>18109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（無糖尿病史）

5、肢體出現脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、鑒別診斷

1、消化性潰瘍急性穿孔acuteperforationofpepticulcer

[??kju:t,p?:f?‘rei??n’peptik‘?ls?]

2、膽石癥cholelithiasis

[,k?ulili’θai?sis]

急性膽囊炎acutecholecystitis[??kju:t,k?ulisis‘taitis]

3、急性腸梗阻acuteintestinalobstruction

[??kju:tin’testinl?b‘str?k??n]

4、心肌梗塞

myocardialinfarction

[,mai?u'kɑ:di?in'fɑ:k??n]

第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療treatment['tri:tm?nt]

綜合治療

病因不同，病期不同，治療方法不同。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日※一、內科治療

1、監(jiān)護：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、

血尿淀粉酶、電解質及血氣

2、維持水、電解質平衡、保持血容量

3、解痙鎮(zhèn)痛

阿托品atropine[‘?tr?pi:n]

杜冷丁dolantin[d?’l?ntin]

忌用嗎啡morphine['m?:fi:n]

第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、減少胰腺外分泌

A禁食、胃腸減壓

fasting,gastrointestinaldecompression

[‘fɑ:sti?][?ɡ?str?uin’testinl,di:k?m‘pre??n]

BH2受體拮抗劑或質子泵抑制劑：

H2receptorantagonist,protonpumpinhibitor

[ri’sept??n‘t?ɡ?nist]

[’pr?ut?n

p?mpin‘hibit?]

胃酸

預防應激性潰瘍

C生長抑素somatostatin[s?um?t?u’st?tin]

抑制胰酶合成、分泌；

降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；

改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞；

提高網狀內皮系統的抗炎功能，減少并發(fā)癥；

減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。

第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日5、抗菌藥物：antibiotics[,?ntibai‘?tiks]

↓胰腺壞死感染發(fā)生率

6、抑制胰酶活性

抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶

7、血液凈化

hemopurification[,hi:m?u,pju?rifi’kei??n]

血液濾過hemodialysis[,hi:m?udai‘?lisis]

采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體

液介質，包括細胞因子，改善腎功能等多臟器功能。

對AP所致MOF有肯定療效。

8、處理多器官功能衰竭第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日9.全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持：

totalparenteralnutrition

[‘t?utlp?’rent?r?lnju(:)‘tri??n]

1)重要性：ASP的基本治療措施

(1)早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。

使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止

(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā)

生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。

2)實施辦法：5d內迅速開始，多需維持﹥3~4w；

營養(yǎng)需要量：應滿足高代謝需要。

復方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白熱卡：40~45kcal/kg/d；

胰島素用量較一般病人大。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內營養(yǎng)

enteralnutrition，EN['ent?r?lnju(:)'tri??n]

Indication：GI功能正?；虼嬖诓糠止δ?。

EN能保護腸粘膜的結構和屏障功能，防止粘膜atrophy[’?tr?fi]和腸道細菌translocation[,tr?nsl?u‘kei??n]

，利于病人恢復。

GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營養(yǎng)應用第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

11、內鏡下Oddi括約肌切開術（EST)

膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻

二、外科手術治療

AP經內科治療大多數能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

※1、手術適應證：

(1)膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸

緊急膽道減壓引流，間接引流胰管

(2)腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難

低血容量休克初步糾正時及早手術；

(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎）

強有力內科治療24~48h反應不良,休克遷延,出現DIC,MODS進行性加重等，應緊急手術。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、現時通用的基本手術方式1）胰腺松解、胰床引流2）膽道探查、引流3）大網膜切除：

大網膜有明顯脂肪壞死皂化斑時必須切除4）術中胰床和腹腔灌洗第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥complication[,k?mpli‘kei??n]

※一、局部并發(fā)癥

1、胰腺膿腫pancreaticabscess[,p??kri’?tik

‘?bsis]

起病23w后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成

膿腫，外周為纖維囊壁。

高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。

第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、胰腺假性囊腫pancreaticpseudocyst

[,p??kri‘?tik’psju:d?sist]

病后34w，由胰液和液化壞死組織在胰腺內或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮epithelium[,epi‘θi:lj?m]

，

僅見壞死肉芽和纖維組織，

囊腫穿破可致胰源性腹水pancreaticascites

[,p??kri‘?tik?'saiti:z]

第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、全身并發(fā)癥

1、消化道出血、DIC2、敗血癥septicemia

[,septi'si:mi?]

真菌感染fungalinfection[‘f??ɡ?lin’fek??n]

三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、肝、腎、腦

四、慢性胰腺炎chronicpancreatitis

['kr?nik,p??kri?'taitis]

糖尿病Diabetesmellitus,DM

[,dai?'bi:ti:z'melit?s]

第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日Thankyou!

第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日胰腺癌

cancerofthepancreas

['k?ns??ve?'p??kri?s]

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孔令泉第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日一．概述

是一種惡性程度很高的腫瘤,早期不易診斷好發(fā)于40-70歲中老年，男女之比為1.5：1

好發(fā)部位：胰頭占75%，其余為胰體尾部近年,發(fā)病率在全球范圍內呈明顯上升趨勢美國：發(fā)病2.8-3萬人/年,死亡2.5萬人/年日本：發(fā)病率9.8/10萬，死亡率8.9/10萬發(fā)病率&死亡率之比：1.1：1。北京、上海統計：發(fā)病率5.1人/10萬，所有Tm中發(fā)病率居第八，死亡率第五第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日二．病因etiology[,i:ti'?l?d?i]

與高蛋白，高脂肪攝入相關大量吸煙，飲酒長期接觸石棉，N-亞硝基甲烷，β-奈酚胺等糖尿病，慢性胰腺炎第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日三．臨床表現早期無特異性癥狀或體征上腹部飽脹不適，上腹痛：胰管梗阻→胰液外溢GI癥狀：食欲不振，腹瀉，惡心，嘔吐，嘔血，便血黃疸：進行性加重消瘦，乏力腹部腫塊第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日四．生物學行為浸潤周圍胰組織--胰腺變硬,Tm呈堅硬包塊胰胞膜的神經、血管浸潤膽總管壁內浸潤轉移：轉移早

<2cm的腫瘤，也有60%淋巴結轉移第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日五．診斷

（一）重視早期診斷惡性程度高，診斷時手術切除率﹤20％，早期診斷、治療對改善預后具有重要意義。（二）診斷方法

1.病史：40歲以上，近期出現下列表現，應考慮：①進行性黃疸；②原因不明的頑固性疼痛，腰背痛；③不能解釋的進行性體重下降；④近期出現的脂肪瀉，糖尿病或糖尿病加重。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日2.體檢：注意有無黃疸，有無表淺淋巴結的腫大，皮膚、鞏膜有無黃染，肝臟大小，膽囊是否腫大，有無腹部包塊。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日3.實驗室檢查（1）血清生化檢查：

AKP↑，γ-GT↑,LDH↑，總膽紅素及直膽↑。有時可有血、尿Amy↑。（２）免疫學檢查：

※CA19-9：對診斷&預后判斷較敏感，特異性較好。

CA19-9﹥1000U/mL,96%腫瘤不能切除術后↑，常預示Tm復發(fā)。胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關抗原（PCCA）、Du-PAN-2，轉鐵蛋白（Ferritin）有一定的診斷價值，有待進一步研究（３）基因檢測：

K-ras基因在胰腺癌的突變率＞９０％，但特異性較差。第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日４.影像學檢查：（１）超聲：可顯示﹥２cm腫瘤，內鏡