神經(jīng)病學(xué)課件：重癥肌無力周期性癱瘓

神經(jīng)病學(xué)重癥肌無力周期性癱瘓17.神經(jīng)-肌肉接頭疾病DiseasesOfNeuromuscularJunction）StriatedMusclePeripheral

NerveMuscleFiberMotorNerveterminal(Axon)PresynapticSiteAchReceptorsMuscleend-platePostsynapticSiteAch:AcetylcholineSynapsePeripheralNerveRootVentralRootCellsMotorPosteriorHornDorsalRootGanglionCellsSensorySPINALCORDStriatedMuscleSensoryReceptorsAfferentEfferentAnteriorHornMOTORUNITMotorNeuron運(yùn)動單位：運(yùn)動神經(jīng)元及其支配的肌纖維突觸

突觸前膜（神經(jīng)末梢、乙酰膽堿的囊泡）突觸間隙ACh

突觸后膜（肌膜、乙酰膽堿受體AChR）NMJ的傳遞（電化學(xué)過程）突觸后膜與AChR結(jié)合，產(chǎn)生終板電位突觸間隙膽堿酯酶（AChE）破壞而失活突觸前膜重?cái)z取上述環(huán)節(jié)障礙可產(chǎn)生NMJ疾病不同的發(fā)病環(huán)節(jié)，相似的肌無力表現(xiàn)突觸前膜：Lambert-Eaton綜合征和氨基甙類藥物ACh合成和釋放減少突觸前膜：肉毒桿菌中毒和高鎂血癥可阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢突觸間隙：有機(jī)磷中毒時(shí)膽堿酯酶活力受抑制，導(dǎo)致ACh作用過度延長突觸后膜：重癥肌無力因體內(nèi)產(chǎn)生AChR自身抗體，使AChR受損或減少突觸后膜：美洲箭毒素與AChR結(jié)合，則阻斷了ACh與AChR結(jié)合第二節(jié)重癥肌無力重癥肌無力（myastheniagravis，MG）乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與自身免疫性疾病病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體（acytylcholinereceptor，AChR）重癥肌無力（myastheniagravis，MG）臨床特征：部分或全身骨骼肌易于疲勞呈波動性肌無力（活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重)20～40歲發(fā)病者以女性居多胸腺瘤多見于50～60歲中老年男性患者10歲以前發(fā)病者僅占10%家族性病例少見[病因及發(fā)病機(jī)制]

證據(jù)：實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無力動物模型80％外周血可檢測到煙堿型AChR特異性抗體抗肌肉特異性受體酪氨酸激酶抗體（MuSK）胸腺異常胸腺瘤、胸腺肥大合并其他自身免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)-肌肉接頭處的病理改變：突觸間隙加寬突觸后膜皺褶喪失或減少AchR密度減少用免疫化學(xué)方法可證實(shí)，殘余的突觸皺褶中有抗體和免疫復(fù)合物存在起病隱襲首發(fā)癥狀:眼外肌麻痹

瞳孔光反射存在（眼內(nèi)肌不受累）[臨床表現(xiàn)]臨床特征病態(tài)疲勞晨輕暮重受累肌肉分布（局限于某一組）眼外肌麻痹（90%）面肌咀嚼肌延髓肌頸肌肢體無力(上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端)平滑肌和膀胱括約肌一般不受累臨床檢查受累肌肉和易疲勞，肌無力不符合任何單一神經(jīng)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分布特征性表現(xiàn)：受累肌肉持續(xù)活動暫時(shí)性肌無力加重，短期休息后好轉(zhuǎn)疲勞試驗(yàn)：如持續(xù)向上凝視2分鐘上瞼下垂可加重，短暫休息后肌力又可改善。體征：受累肌輕度肌萎縮，感覺正常，無反射改變重癥肌無力危象MG患者如急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能臨床分型

Osserman分型Ⅰ型眼肌型（20％）Ⅱ型全身型

A：輕度（30％）進(jìn)展緩慢，無危象，藥物敏感

B：中度（25％）骨骼肌和延髓部肌肉嚴(yán)重受累，但無危象，藥敏性欠佳Ⅲ型重癥急進(jìn)型（15％）進(jìn)展迅速，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，胸腺瘤高發(fā)可發(fā)生危象，藥效差，需做氣管切開或輔助呼吸Ⅳ型遲發(fā)重癥型（10％）從上述Ⅰ類發(fā)展為ⅡA，ⅡB型，經(jīng)2年以上的進(jìn)展期逐漸發(fā)展而來。MG的其他分型

青少年型和成人型：MG常見于20-40歲新生兒MG：約12％MG母親的新生兒有吸吮困難、哭聲無力、肢體癱瘓，特別是呼吸功能不全的典型癥狀。生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀逐步改善，直至完全消失先天性MG：嬰兒期，少見，但癥狀嚴(yán)重藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療

[輔助檢查]1．胸部X線和CT平掃可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，常見于40歲以上2．電生理檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳遞障礙3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)（眼肌型陽性率低，正常不能排除診斷）3．AChR-Ab滴度增高

[診斷及鑒別診斷]病變主要侵犯骨骼肌癥狀特點(diǎn)：波動性晨輕暮重服用抗膽堿酯酶藥物有效可疑病例可通過下述檢查確診（1）疲勞試驗(yàn)（2）AChR-Ab滴度增高（3）神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查用低頻（≤5Hz）和高頻（10Hz以上）重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)或面神經(jīng)，如出現(xiàn)動作電位波幅遞減（低頻、高頻遞減）10％以上為陽性

（4）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)

①新斯的明（Neostigmine）試驗(yàn)肌注，20分鐘肌力改善為陽性，可持續(xù)2小時(shí)②騰喜龍（Tensilon）試驗(yàn)靜注，30秒內(nèi)觀察肌力的改善，持續(xù)5分鐘⑴疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）：重復(fù)活動(眨眼50次）

鑒別診斷（1）Lambert-Eaton綜合征（2）肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒、蛇咬傷（有明確的病史）肉毒桿菌毒素作用在突觸前膜影響NMJ傳遞功能，出現(xiàn)骨骼肌癱瘓，應(yīng)及時(shí)給予鹽酸胍治療，靜注葡萄糖和生理鹽水（3）肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良的肌無力伴延髓麻痹，甲亢或神經(jīng)癥引起肌無力

治療：1．抗膽堿酯酶藥物

改善癥狀，不能影響其基礎(chǔ)疾病的病程主要藥物是吡啶斯的明（個(gè)體化劑量）少數(shù)患者仍可用新斯的明1-2mg，肌注

2.皮質(zhì)類固醇類

適用于抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差并已行胸腺切除的患者用藥早期肌無力可能加劇，患者最初用藥時(shí)應(yīng)住院治療用藥劑量及療程應(yīng)個(gè)體化①大劑量潑尼松（開始用60～80mg／d）②甲基潑尼松龍沖擊療法3．免疫抑制劑①硫唑嘌呤（azathioprine）嚴(yán)重的或進(jìn)展型病例盡管作了胸腺切除術(shù)，并用抗膽堿酯酶藥癥狀改善不明顯者可試用需注意其骨髓抑制和感染易感性，應(yīng)定期檢查血象和肝、腎功能，白細(xì)胞低于3×109／L應(yīng)停用②驍悉（mycophenenolatemofetil）選擇性抑制T和B淋巴細(xì)胞增生通常遲至數(shù)月后起效副作用輕微，如腹瀉、惡心、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞減少和水腫4．血漿置換：用于病情急驟惡化或肌無力危象患者可暫時(shí)改善癥狀，或胸腺切除術(shù)前處理，避免或改善術(shù)后呼吸危象療效可持續(xù)數(shù)日或數(shù)月該法安全，但費(fèi)用昂貴5．免疫球蛋白：通常劑量0.4g／（kg·d）靜脈滴注，連用3～5d，用于各種類型危象副作用可有頭痛、感冒樣癥狀，1～2日內(nèi)可緩解。該法較血漿置換簡單易行6．胸腺切除：60歲以下的MG可行胸腺切除術(shù)適用于全身型MG包括老年患者，通?？墒拱Y狀改善或緩解，作用機(jī)制尚不清楚，但療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)約80％無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀也可緩解眼肌型除非有胸腺瘤一般不適合手術(shù)，眼肌型伴復(fù)視可考慮胸腺切除癥狀嚴(yán)重患者一般不宜進(jìn)行

感染、妊娠和月經(jīng)前常病情惡化精神創(chuàng)傷、過度疲勞避免使用:奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、鋰、四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素可使癥狀加劇重點(diǎn)[危象的處理]

危象－臨床類型及鑒別

(1)肌無力危象：最常見(發(fā)生率約1％)，

MG病情加重、抗膽堿酯酶藥量不足或各種誘因所致。注射依酚氯銨或新斯的明后癥狀改善(2)膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥過量導(dǎo)致肌無力加重，出現(xiàn)肌束震顫、毒蕈堿樣反應(yīng)等。注射依酚氯銨2mg癥狀加重。(3)反拗危象：患者對抗膽堿酯酶藥不敏感所致。重點(diǎn)危象－三種危象的鑒別

可用騰喜龍?jiān)囼?yàn)

用藥后：肌無力危象－改善，膽堿能危象－加重，反拗危象－無反應(yīng)。

重點(diǎn)危象－處置原則

(1)一旦危象影響換氣功能，應(yīng)立即行氣管切開，采用輔助呼吸。霧化吸入和吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防及控制感染，直至康復(fù)

(2)三種危象均須立即停藥，盡快試用免疫球蛋白靜脈滴注，皮質(zhì)類固醇激素或血漿置換，待恢復(fù)后重新調(diào)整抗膽堿酯酶劑量或改用其他療法。重點(diǎn)[預(yù)后]大多數(shù)MG患者應(yīng)用藥物治療有效常死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如吸入性肺炎思考題1、重癥肌無力的診斷依據(jù)？2、重癥肌無力的Osserman分型？3、重癥肌無力危象有哪幾種？處理原則是什么？4、哪些檢查有助于確診重癥肌無力？第二節(jié)周期性癱瘓反復(fù)弛緩性肌無力或麻痹發(fā)作伴血鉀水平異常，發(fā)作間期肌力正?？煞譃椋旱外浶?、高鉀型和正常血鉀型。低鉀型最多見[病因及發(fā)病機(jī)制]低鉀型周期性癱瘓（hypokalemicperiodicparalysis，HoPP）常染色體顯性遺傳性鈣通道病可為家族性，我國多為散發(fā)病例部分HoPP病例與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)，稱為甲亢性周期性癱瘓離子通道?。╥onchanneldisease）離子通道功能異常而引起的一組疾病，主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，也可累及心臟和腎臟離子通道病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)通道?。òd癇）和骨骼肌鈣通道病，HoPP屬于后者[病理]

肌漿網(wǎng)空泡化肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔空泡內(nèi)含透明的液體及少數(shù)糖原顆粒電鏡：空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管的擴(kuò)張形成病變晚期肌纖維變性

[臨床表現(xiàn)]青壯年期（20-40歲）發(fā)病居多，男多于女通常在夜晚或晨醒時(shí)發(fā)病肌無力常由雙下肢開始，延及雙上肢，為雙側(cè)對稱的四肢軟癱，近端較重；肌張力減低，腱反射減弱或消失。極少累及口咽肌和頭面肌，眼球運(yùn)動也不受影響，偶累及呼吸肌可致死尿便功能正常發(fā)作一般持續(xù)6-24小時(shí)，或1-2天，個(gè)別達(dá)1周最早癱瘓的肌肉通常先恢復(fù)發(fā)作間期正常發(fā)作頻率不等誘因:飽餐（尤其是過量進(jìn)食碳水化合物）、酗酒、過勞、劇烈運(yùn)動、寒冷、感染、創(chuàng)傷、情緒激動、焦慮和月經(jīng)，以及注射胰島素、腎上腺素、皮質(zhì)類固醇或大量輸入葡萄糖前驅(qū)癥狀:肢體酸脹、疼痛或麻木感，煩渴、多汗、少尿、面色潮紅、嗜睡、惡心和恐懼甲亢性周期性癱瘓?jiān)谖覈嘁?，男性居多。本病發(fā)作與甲亢的嚴(yán)重程度無關(guān)臨床表現(xiàn)與低血鉀型類同，但發(fā)作多發(fā)生在覺醒時(shí)、運(yùn)動或飽食后，并可持續(xù)數(shù)日。心律失常較多。檢查甲狀腺功能:T3、T4和TSH血清鉀水平3.5mmol／L以下，最低可達(dá)1-2mmol／L尿鉀也減少，血鈉可升高心電圖：出現(xiàn)U波，P-R間期、Q-T間期延長，S-T段下降肌電圖：電位幅度降低或消失，嚴(yán)重者電刺激無反應(yīng)[診斷及鑒別診斷]1.根據(jù)發(fā)作性及臨床表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)伴血清鉀降低2.補(bǔ)鉀和醋氮酰胺治療有效等可確診3.須注意有否家族史。

排除其他低血鉀性疾病原發(fā)性醛固酮增多癥腎小管酸中毒應(yīng)用噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)類固醇等引起的反復(fù)低血鉀胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失格林-巴利綜合征癔病性癱瘓急性鋇中毒四肢癱瘓、眼瞼下垂、發(fā)音及吞咽困難，四川常見發(fā)作的治療HoPP急性發(fā)作時(shí)口服10％氯化鉀或10％枸櫞酸鉀40-50ml，24小時(shí)內(nèi)總量