內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)循環(huán)系統(tǒng)-心律失常

0103050204竇性心律失常和病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性室上性心動過速室性心律失常和心率失常性猝死心房顫動心律失常分類發(fā)作機制

沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常竇性心律失常（竇性心動過速、過緩；竇性心律不齊；竇性停搏）心律失常分類--發(fā)作機制房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征生理性（干擾及房室分離）病理性（竇房傳導(dǎo)組織、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）發(fā)作時心率快慢

快速性心律失常緩慢性心律失常竇性心動過速、過早搏動、陣發(fā)性心動過速、撲動與顫動等心律失常分類--發(fā)作時心率竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征01概述0203診斷04治療原則臨床表現(xiàn)01概述竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--概述123正常竇性心律的沖動起源于竇房結(jié)，成人頻率為60~100次/分竇性心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊。竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致的一系列表現(xiàn)稱為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）02臨床表現(xiàn)癥狀典型表現(xiàn)為心悸、暈厥竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為乏力、頭暈、記憶力減退、運動耐量下降體征竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--臨床表現(xiàn)心律失常本身的體征：心臟聽診發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律和頻率異常。03診斷竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--診斷正常竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置，為竇性心律的特征頻率60~100次/分P-P間期差異<0.12s竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--診斷正常竇性心律竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--診斷竇性心動過速心電圖P波符合竇性心律特征心率超過100次/分竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--診斷竇性心動過緩心電圖P波符合竇性心律特征心率小于60次/分竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--診斷竇性心律不齊節(jié)律不整齊P-P間期之差>0.12s↓↓↓↓0.88s0.64s竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動過緩竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯04治療原則竇房結(jié)自律性過高，心率快導(dǎo)致癥狀明顯或?qū)е滦膭舆^速性心肌病，可考慮消融竇房結(jié)減緩心率心率快伴有心悸癥狀，可使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、If電流抑制劑減慢電流。竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--竇性心動過速治療生理性竇性心動過緩不需要治療，病理性竇性心動過緩是SSS的表現(xiàn)之一，按SSS進(jìn)行治療竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--竇性心動過緩治療治療主要措施：安裝永久人工心臟起搏器。排除心動過緩的可逆原因，比如使用了減慢心率的藥物、急性病毒性心肌炎、甲減等竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療竇性心律不齊不需要治療，但診斷是注意同竇性停搏、竇房阻滯、房性期前收縮等相鑒別診斷。竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征--竇性心律不齊治療01概述與病因0203診斷04治療原則臨床表現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速01概述與病因陳發(fā)性心動過速是3個或3個以上連續(xù)發(fā)生的早搏，可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘，也可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，呈發(fā)作性心動過速，常突然發(fā)作、突然中止。陳發(fā)性室上性心動過速--概述陳發(fā)性室上性心動過速--概述房性心動過速房室交界性心動過速室性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速根據(jù)異位沖動發(fā)放部位不同陳發(fā)性室上性心動過速--病因病因有無器質(zhì)性心臟病的年輕人、各種器質(zhì)性心臟病、甲亢、預(yù)激綜合征、低血鉀等陣發(fā)性室上性心動過速起源于心房和房室交接區(qū)，其發(fā)生主要與房室折返機制有關(guān)。02臨床表現(xiàn)發(fā)作特點常見癥狀主要體征陳發(fā)性室上性心動過速--臨床表現(xiàn)突然發(fā)生、突然中止的快速心律，持續(xù)時間長短不一，可為數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)分鐘或數(shù)天不等陳發(fā)性室上性心動過速--發(fā)作特點癥狀輕重取決于發(fā)作時心室率快速的程度，以及持續(xù)時間，也與原發(fā)病嚴(yán)重程度有關(guān)。發(fā)作時常有心悸、焦慮不安、心前區(qū)不適、恐懼、暈厥和心絞痛，甚至心衰和休克。陳發(fā)性室上性心動過速--常見癥狀心尖區(qū)第一心音強度恒定心律絕對規(guī)則，心率通常150~250次/分脈搏快而細(xì)弱陳發(fā)性室上性心動過速--癥狀03診斷R-R間距通常為0.24~0.40s，故心率多為150~250次/分02大多數(shù)病人P波不明顯01陳發(fā)性室上性心動過速--診斷QRS波群：形態(tài)基本正常，偶爾伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，使QRS波群形態(tài)異常04起始突然：通常由一個房性或房室交界性早搏觸發(fā)，下傳P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作03陳發(fā)性室上性心動過速--診斷陳發(fā)性室上性心動過速--診斷寬QRS心動過速04治療原則010302興奮迷走神經(jīng)：屏氣、刺激咽喉部、壓迫眼球、壓迫頸動脈竇藥物包括：腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、洋地黃、β受體阻滯劑等必要時：同步直流電復(fù)律和經(jīng)食道心房起搏終止發(fā)作：陳發(fā)性室上性心動過速--治療原則陳發(fā)性室上性心動過速--治療原則興奮迷走神經(jīng)陳發(fā)性室上性心動過速--治療原則藥物治療陳發(fā)性室上性心動過速--治療原則同步直流電復(fù)律經(jīng)食道心房起搏經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：為室上性心動過速首選治療。房室性心動過速消融房室旁路；房性消融房室結(jié)雙徑路。陳發(fā)性室上性心動過速--治療原則室性心律失常和心律失常性猝死01概述0203診斷04治療原則臨床表現(xiàn)01概述室性心律失常和心律失常性猝死--概述室性心律失常室性期前收縮室性心動過速室性撲動室性顫動室性心律失常和心律失常性猝死--概述心源性猝死是很多心血管患者的死亡方式，大多數(shù)是由室性心動過速、心室撲動、心室顫動導(dǎo)致的心律失常性猝死02臨床表現(xiàn)室性期前收縮為最常見的心律失常，可以表現(xiàn)為心悸（漏搏感、停跳感）、乏力、頭暈等。聽診表現(xiàn)為基本整齊的心跳基礎(chǔ)上偶然出現(xiàn)提前的心跳。室性心律失常和心律失常性猝死--臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速室性心律失常和心律失常性猝死--臨床表現(xiàn)查體可聞及短暫心動過速室性期前收縮連續(xù)3個以上出現(xiàn)，但持續(xù)時間小于30秒，稱為非持續(xù)性室性心動過速。常與頻發(fā)室性期前收縮合并存在，心悸可表現(xiàn)為短陣心跳加快。持續(xù)性室性心動過速室性心律失常和心律失常性猝死--臨床表現(xiàn)室性心動過速時間超過30s稱為持續(xù)性心動過速查體可見心率快、節(jié)律基本整齊，頸靜脈搏動次數(shù)小于心率，部分患者可出現(xiàn)休克、心衰、暈厥、意識喪失等臨床表現(xiàn)為心悸、黑曚、暈厥。

心臟驟停與心源性猝死室性心律失常和心律失常性猝死--臨床表現(xiàn)心室撲動心室顫動如果不能自行恢復(fù)，稱為心臟驟停心臟驟停如未能搶救成功則為心源性猝死。急性心梗、肺栓塞、三度房室傳導(dǎo)阻滯也可導(dǎo)致03診斷提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限≥0.12sT波與QRS波群主波方向相反室性期前收縮與期前面的竇性搏動的間期多數(shù)恒定其后有一完全性代償間歇室性心律失常和心律失常性猝死--診斷室性期前收縮室性心律失常和心律失常性猝死--診斷室性期前收縮室性心律失常和心律失常性猝死--診斷非持續(xù)性室性心動過速心室率100～250次／分基本規(guī)則或稍不規(guī)則

突發(fā)突止室性心律失常和心律失常性猝死--診斷非持續(xù)性室性心動過速室性心律失常和心律失常性猝死--診斷持續(xù)性室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3～10個左右室性QRS波群，頻率約60～110次／分心動過速逐漸開始和終止竇房結(jié)和心室起搏點可競爭性控制心房和（或）心室激動，可發(fā)生房室分離、心室奪獲或融合波室性心律失常和心律失常性猝死--診斷持續(xù)性室性心動過速04治療原則室性心律失常和心律失常性猝死--治療原則室性期前收縮主要針對基礎(chǔ)疾病和誘因治療可以使用抗心律藥物、鎮(zhèn)靜劑及抗焦慮藥物少數(shù)頻繁室性期前收縮患者可誘發(fā)心肌病，可嘗試導(dǎo)管消融治療伴明顯癥狀者，可以考慮射頻消融治療室性心律失常和心律失常性猝死--治療原則持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性單形性室性心動過速，首先胺碘酮或利多卡因血流動力學(xué)不穩(wěn)定者首選同步直流電復(fù)律可嘗試鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等特發(fā)性首選射頻消融有基礎(chǔ)疾病，發(fā)生過持續(xù)性室性心動過速，均為猝死高危，一般常規(guī)安置ICD（埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）。對于發(fā)作頻繁，特別嘗試抗心律藥物無效，可嘗試導(dǎo)管消融治療。室性心律失常和心律失常性猝死--治療原則心源性猝死室性心律失常和心律失常性猝死--治療原則心源性猝死無不可逆病因或誘因，再發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常導(dǎo)致暈厥猝死的風(fēng)險高，常規(guī)建議安置ICD。對于猝死高危的器質(zhì)性心臟病患者和離子通道疾病患者，積極藥物治療和（或）安置ICD。室性心律失常和心律失常性猝死--治療原則心源性猝死01概述與病因0203診斷04治療原則臨床表現(xiàn)心房顫動01概述與病因心房顫動--概述心房顫動（AF）是常見的持續(xù)性心律失常。由于心房內(nèi)異位起搏點快而不規(guī)則發(fā)出沖動。心房頻率達(dá)350~600次/分陣發(fā)性房顫正常人情緒激動、手術(shù)后、運動或大量飲酒；肺部疾病病人急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學(xué)紊亂持續(xù)性房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病病人，如風(fēng)心病、冠心病、高血壓心臟病、甲亢等孤立性房顫一些無心臟病的中青年心房顫動--病因02臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢、心功能狀況、患者敏感程度等缺血癥狀心悸、胸悶、氣促、心前區(qū)不適、頭暈、暈厥等動脈栓塞左心房血流瘀滯形成附壁血栓，脫落后致體循環(huán)動脈栓塞，腦栓塞常見心房顫動--癥狀心房顫動--癥狀心率絕對不齊脈搏短絀心臟雜音心界擴大心音強弱不等心率快心房顫動--體征心房顫動--體征03診斷P波消失，代以大小不等、形態(tài)各異、間隔不齊的顫動波（f波）心室律絕對不規(guī)則QRS形態(tài)一般正常頻率350~600次/分心房顫動--診斷心房顫動--診斷心房顫動--診斷04治療病因治療1節(jié)律控制2室率控制3抗凝治療4心房顫動--治療原則病因治療心房顫動--治療原則甲亢患者，甲功恢復(fù)后心房顫動可能消失。心臟瓣膜疾病瓣膜置換術(shù)后，心房顫動可能不再復(fù)發(fā)。積極治療高血壓、心力衰竭，特別是積極使用血管緊張素抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，減少心房顫動發(fā)生。節(jié)律控制轉(zhuǎn)復(fù)房顫，減少復(fù)發(fā)，維持竇性心律常用方法包括抗心律失常藥物和導(dǎo)管消融等心房顫動--治療原則室率治療

①室率控制是指藥物延長房室傳導(dǎo)不應(yīng)期或傳導(dǎo)速度減慢心室率或使用導(dǎo)管消融造成房室傳導(dǎo)阻滯減慢心室率

②心室率控制目標(biāo)70~100次/分，急性期迅速降至130次/分即可。

心房顫動--治療原則室率治療

③常用藥物包括