安全事故調(diào)查報告（通用5篇）

安全事故調(diào)查報告（通用5篇）安全事故調(diào)查報告（通用5篇）

安全事故調(diào)查報告篇1

(一)事故緣由調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的緣由是：通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號集團(tuán)作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站供應(yīng)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯誤地掌握軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車處于擔(dān)心全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站動身駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動制動，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼特別，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能準(zhǔn)時駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在

5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個閉塞分區(qū)防護(hù)信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未仔細(xì)正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，"723'甬溫線特殊重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。

(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。

1.通號集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)峻問題。

通號集團(tuán)所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴(yán)峻缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及托付工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動板(PIO板)軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路消失故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按"故障導(dǎo)向安全'原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息始終保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護(hù)終端，也未實(shí)行任何防護(hù)措施，連續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時刻的采集狀態(tài)信息掌握信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采納兩路獨(dú)立電源設(shè)計，一旦電源失效，PIO機(jī)柜中全部

PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個源點(diǎn)，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。詳細(xì)問題如下：

(1)通號集團(tuán)的問題。

通號集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未根據(jù)職責(zé)要求供應(yīng)安全牢靠的列控中心設(shè)備。未仔細(xì)貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未仔細(xì)履行職責(zé)，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能準(zhǔn)時發(fā)覺科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)狀況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路供應(yīng)了存在嚴(yán)峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。

(2)通號設(shè)計院的問題。

一是打算研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進(jìn)度的狀況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。

二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴(yán)，未能發(fā)覺設(shè)備存在的嚴(yán)峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)覺列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未仔細(xì)執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證供應(yīng)的信號產(chǎn)品達(dá)到"故障導(dǎo)向安全'的根本要求。

(3)通號設(shè)計院列控所的問題。

一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同商定的列控中心設(shè)備難以滿意合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的狀況下，不負(fù)責(zé)任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。

二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團(tuán)隊，僅靠列控全部關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理掌握不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特殊是PIO板開展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障狀況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)峻設(shè)計缺陷。

2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不仔細(xì)，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，減弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未仔細(xì)履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的

58個車站、18個中繼站使用，依據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)狀況監(jiān)督檢查不到位。

(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級機(jī)構(gòu))的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS-2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的狀況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿意工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時，審查同意在溫州南站等18個車站招標(biāo)選購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)覺通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。

三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。

(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級機(jī)構(gòu))的問題。

一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未根據(jù)職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及方法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特別規(guī)定。

二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等狀況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查看法。

三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場測試的狀況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。

(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。

一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未根據(jù)職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容詳細(xì)、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。

二是對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的狀況下，依據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同有關(guān)部門對LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。

三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備"在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用的過程中，不斷完善系統(tǒng)功能'。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的

LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用供應(yīng)了依據(jù)。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)狀況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有準(zhǔn)時實(shí)行有效措施，未能起到可能避開事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的狀況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員修理下行三接近"紅光帶'狀況和工務(wù)人員檢查線路狀況，未準(zhǔn)時了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的具體狀況，沒有準(zhǔn)時提示D301次列車司機(jī)留意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對有可能影響行車安全的突發(fā)狀況處置不準(zhǔn)時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有準(zhǔn)時提示D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。

二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)覺D3212發(fā)車時上行出站信號機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)覺CTC

終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障狀況后，雖然不知道信號升級的狀況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒有準(zhǔn)時與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為特別站控后，沒有提示行車室值班人員準(zhǔn)時與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。

三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的狀況監(jiān)督檢查不力。

四是運(yùn)輸處對調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)狀況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。

(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。

一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的狀況，但沒有仔細(xì)履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知消失軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護(hù)規(guī)章》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未準(zhǔn)時制止。

二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)狀況監(jiān)管不到位。

三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)狀況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。

(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。

溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未根據(jù)《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理方法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。

安全事故調(diào)查報告篇2

市信訪局：

左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導(dǎo)向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)覺一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員馬上撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟(jì)醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。

后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司馬上派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊樂觀協(xié)作處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊責(zé)任認(rèn)定書尚未下達(dá)，交警部門只要求我公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)墊付壹萬元費(fèi)用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬心情感動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責(zé)說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿意的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進(jìn)出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴(yán)峻擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。

鑒于以上狀況，我公司認(rèn)為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊根據(jù)法律法規(guī)處理，只要交警隊認(rèn)為我公司需擔(dān)當(dāng)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費(fèi)用，于情于理，恰如其分。

我們盼望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。

特此報告。

二oXX年XX月XX日

以上調(diào)研報告盼望大家喜愛。

安全事故調(diào)查報告篇3

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告內(nèi)容

20xx年7月11日，九州建筑公司第一項目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查狀況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

20xx年7月11日下午4：50，第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣積累，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。

三、事故的應(yīng)急救援和善后處理

1、事故發(fā)生后，第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時對事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并準(zhǔn)時向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報告，并等待進(jìn)一步的指示。

2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部全部在建項目安全協(xié)調(diào)會，對受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對今后在建項目安全管理工作進(jìn)行如下支配：

(1)在建項目每周必需進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識。

(2)在建項目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡察。

(3)工人進(jìn)行有較大危急源的施工作業(yè)時，必需有專人進(jìn)行旁站安全管理。

(4)各在建項目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎懲制度的管理力度。

(5)對發(fā)生事故的項目，項目經(jīng)理必需做出書面檢討。

四、事故傷亡人數(shù)及初步估量的直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故中一個工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。

初步估量這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。

五、事故發(fā)生的緣由

1、事故的直接緣由：工人違規(guī)操作，未根據(jù)安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識較薄弱。

2、事故的間接緣由：現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任劃分

1、事故直接責(zé)任人李大三及其協(xié)作工友

李大三及其協(xié)作工友在移動腳手架作業(yè)時，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動腳手架，是發(fā)生事故的直接緣由，應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故發(fā)生的直接責(zé)任。

2、事故主要責(zé)任人公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人

公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的主要責(zé)任。

八、整改措施

該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，仔細(xì)吸取事故教訓(xùn)，在公司全部在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項整治，做到防微杜漸，以避開類似事故再次發(fā)生。

安全事故調(diào)查報告篇4

一、前言

上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的ZUI為嚴(yán)峻的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論爭論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的勸慰和對人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。

調(diào)查的目的：

將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展現(xiàn)給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的看法。

調(diào)查的意義：

熬煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的力量，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本領(lǐng)項以及書寫調(diào)查報告書的格式。

二、火災(zāi)緣由

2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)

經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。

這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)峻違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火快速擴(kuò)散;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛消失在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。緊接著搶救車趕到，消防車?yán)盟畼尵然?，并沖入大樓救人。

4、14時40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場

5、15時30分

利用高架云梯和高壓水槍開頭掌握火勢

6、15時50分三

架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>

7、16時，警用直升機(jī)飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員準(zhǔn)時進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場，逐層整理殘火，認(rèn)真搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、

理智的受災(zāi)人堅決關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、

不少人都是發(fā)覺火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃命

3、

有人從樓上跳下去

4、

跑到樓頂呼救

5、

在原地等待救援

四、災(zāi)后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，

120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛搶救車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。

災(zāi)民安置：

緊急支配16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)支配專人伴隨他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)查找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)支配尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。

賠償事項：

靜安區(qū)"1115'善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的詳細(xì)構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責(zé)任單位將擔(dān)當(dāng)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并準(zhǔn)時供應(yīng)理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可供應(yīng)現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。

五、

損失和影響

1、

靜安火災(zāi)帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上海'1115'特殊重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。

經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣特別巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。

交通影響：

來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。實(shí)行的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路ZUI后再到安源路。

2

、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明白某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。

事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)峻違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火快速擴(kuò)散是由于有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。

3、

靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。

事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是由于這樣有著更多的人越來越不信任政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的ZUI多的是大老板，其次是項目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇ZUI低，干活ZUI辛苦，人ZUI多的就是我們的農(nóng)夫工，我的父母

包括許多親戚就是全國兩億多農(nóng)夫工中的一員，他們的生活條件ZUI艱苦，但他們從沒有說過苦，樸實(shí)樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是由于他們很多辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的快速進(jìn)展，才有中國改革開放的宏大成功，社會就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項目經(jīng)理以ZUI貪欲的壓榨方式，剝削農(nóng)夫工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。

安全事故調(diào)查報告篇5

1.目的

為做好各類工傷事故報告及調(diào)查處理，樂觀實(shí)行各項有效的防護(hù)措施，避開或預(yù)防類似事故的發(fā)生，依據(jù)國家的相關(guān)法律、文件，特制訂本規(guī)定。

2.適用范圍

本文件適用于上海大眾汽車(含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司)工傷事故報告與調(diào)查處理管理。

3.定義

3.1

工傷事故：本規(guī)定所稱工傷事故是指職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身損害和急性中毒事故。

3.1.1

未遂大事：是指發(fā)生事故的條件已經(jīng)具備，或雖然發(fā)生了，但未造成人員傷亡的大事。

3.1.2

包扎/急救事故：經(jīng)過醫(yī)藥箱藥物或在醫(yī)務(wù)室簡潔處理，不需要進(jìn)一步去醫(yī)院處理即可連續(xù)工作的損害事故。

3.1.3

可記錄事故：指所發(fā)生的損害經(jīng)醫(yī)院處理后臨時難以連續(xù)原工作內(nèi)容，但不損失其次個工作日的損害事故。

3.1.4

輕傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日大于1

日，低于105日的失能工傷事故

3.1.5

重傷事故：指依據(jù)《事故損害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)(GB/T15499-1995)》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。

3.2

職業(yè)?。褐竸趧诱咴诼殬I(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規(guī)定的法定職業(yè)病范疇內(nèi)，并經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生診斷機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病的疾病。

3.3

事故處理"四不放過'：事故緣由分析不清不放過;事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關(guān)責(zé)任者沒有受處處理不放過。

4.責(zé)任

4.1

消防與安全(MSF)是公司內(nèi)工傷事故調(diào)查處理的主管部門，組織或參加公司內(nèi)工傷事故的調(diào)查、處理、整改跟蹤和管理工作。

4.2

安全保障規(guī)劃與掌握(MSP)負(fù)責(zé)工傷的認(rèn)定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。

4.3

職業(yè)健康(MSH)是公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助的主管部門，負(fù)責(zé)公司內(nèi)職業(yè)病、工傷醫(yī)療救助、工傷康復(fù)狀況和勞動力量鑒定的管理工作。

4.4

人事(MP)是工傷職工工傷待遇的主管部門，負(fù)責(zé)職工工傷待遇的管理工作。

4.5

事發(fā)各級部門是事故處理的責(zé)任部門，負(fù)責(zé)事故現(xiàn)場的搶救、事故的上報、組織或參加事故的調(diào)查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實(shí)施等工作。

4.6

工會參加并監(jiān)督各類職工損害事故和職業(yè)病的調(diào)查、處理以及善后工作。

4.7

滬外工廠行政管理部門負(fù)責(zé)(或協(xié)作)滬外工廠工傷事故的上報、調(diào)查、處理、整改落實(shí)、醫(yī)療救助、工傷認(rèn)定申請、工傷假期管理、勞動力量鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。

5.規(guī)定

5.1

工傷事故報告

5.1.1

發(fā)生工傷事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)馬上報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應(yīng)報告MSH/滬外工廠行政管理，并應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時實(shí)行自救、互救措施，防止事故擴(kuò)大，削減人員傷亡和財產(chǎn)損失。

5.1.2

事發(fā)K2部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故報告后，應(yīng)馬上報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發(fā)生的12小時內(nèi)將工傷快報發(fā)送公司MSF。

5.1.3

事發(fā)所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應(yīng)分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經(jīng)理、工會主席。

5.1.4