醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則

新疆和布克賽爾慈善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細那么〔暫行〕目錄一、抗菌藥物使用根本原那么與要求二、抗菌藥物的分級管理原那么三、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督四、特殊情況下抗菌藥物使用考前須知五、抗菌藥物預防性使用原那么新疆和布克賽爾慈善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細那么〔暫行〕抗菌藥物是臨床應用范圍廣泛且品種繁多的一大類藥物?？咕幬飸玫哪康氖怯行Э刂聘腥荆瑫r減少患者藥物不良反響與細菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴格掌握適應癥并遵循平安、有效、經(jīng)濟的原那么?？咕幬锏暮侠響弥饕磉_在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜。因此，醫(yī)院為促進和加強抗菌藥物的合理應用，根據(jù)衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應用指導原那么?制定?新疆和布克賽爾慈善醫(yī)院臨床應用實施細那么〔暫行〕?。一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用〔個別也可局部應用〕的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類化學合成藥?？咕幬镉糜诩毦⒁略w、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌藥物。初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方可有指征應用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物?！捕翅t(yī)師對住院患者可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌進行經(jīng)驗治療。應在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本〔血液、尿液、痰液等分泌物〕，及時送病原學及藥敏試驗，以期獲得科學的用藥依據(jù)。一旦獲得病原學培養(yǎng)結(jié)果，那么應根據(jù)該病原菌的因有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療?！踩掣腥拘约膊〉慕?jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預后，以經(jīng)驗治療前應盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者應選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染，難治性感染應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及平安性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥，對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗菌藥物應覆蓋可能的致病菌。(四)抗菌藥物品種的選用原那么上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗〔以下簡稱藥敏〕的結(jié)果而定。病原學檢查與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。根據(jù)流行病學情況、致病菌特點、耐藥狀況以及抗菌藥物臨床治療效果，針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。〔五〕綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌藥物治療方案。臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反響和給藥劑量、用法制訂個體化的給藥方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌藥物。選用抗菌藥物應以同療效中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：1、患者的狀況：疾病的類型、病情嚴重程度、以及患者生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。2、藥物的性能：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點〔吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等〕、藥效學特點及藥品不良反響等。3、藥物品種的選擇：根據(jù)本院各病區(qū)細菌耐藥狀況選用對病原菌敏感的抗菌藥物，應以窄譜、不良反響少、價廉者優(yōu)先。4、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥；治療重癥感染〔如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等〕和抗菌藥物不易到達的部位的感染〔如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等〕，抗菌藥物劑量可達治療劑量范圍高限；而單純下尿路感染治療時，那么可應用較小劑量〔治療劑量范圍低限〕。藥物超劑量使用須有上級高級職稱醫(yī)師簽字。5、給藥途徑：應根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑。輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑、重癥感染及全身感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)時應及早轉(zhuǎn)序貫療法口服給藥，防止抗菌藥物注射劑的過度使用。6、給藥次數(shù)：依據(jù)濃度依賴型及時間依賴型抗菌藥物的不同類型特點、抗菌藥物的后效應及半衰期確定給藥次數(shù)，如：青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等應一日屢次給藥。氟喹諾酮類等或一日給藥一次〔重癥感染者除外〕。7、其它：藥物的相互作用、不良反響等?！擦晨咕幬锏母鼡Q：一般感染患者用藥72小時〔重癥感染48小時〕后，可根據(jù)臨床治療效果或病原學檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物?！财摺朝煶蹋嚎咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、病癥消退后72—96小時，特殊情況，妥善處理。但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。〔八〕抗菌藥物治療的同時不可無視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作及隔離制度?！簿拧潮M量防止皮膚粘膜局部使用抗菌藥物，以防對臨床常用抗菌藥物耐藥株產(chǎn)生。或局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以到達有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、莫匹羅星等，不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸入給藥?！彩臣訌妼咕幬锸褂弥械牟涣挤错懕O(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)藥品不良反響及時妥善處理并報告藥劑科，認真執(zhí)行藥品不良反響報告制度。醫(yī)院對不良反響發(fā)生率高的藥品進行臨床重點監(jiān)測，并采取必要的防治措施。尤其是老年、嬰幼兒及肝、腎功減退等患者應用抗菌藥物〔特別是氨基糖苷類〕進行治療時，應加強使用藥物的監(jiān)測，提高用藥的平安性和療效，對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。〔十一〕對病情復雜的難治性感染病例，應組織院危重搶救專家組進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。二、抗菌藥物的分級管理原那么〔一〕抗菌藥物分級原那么1、非限制使用藥物〔第一線藥物〕：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反響小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。2、限制使用藥物〔第二線藥物〕：抗菌譜較廣、療效好但不良反響較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。3、特殊使用藥物〔第三線藥物〕：療效獨特但副作用較大、價格較貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種、例如萬古霉素、第四代頭孢菌互、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用?！捕晨咕幬锓旨壥褂霉芾砼R床應遵循衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2004〕?，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥品價格等因素綜合考慮分析選用抗菌藥物。1、具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師以上〔含住院醫(yī)師〕可根據(jù)診斷和根據(jù)患者病情需要開具非限制使用抗菌藥物處方。進修醫(yī)師或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑必須有上級主管醫(yī)師簽字。2、具有主治醫(yī)師以上〔含主治醫(yī)師〕專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師根據(jù)診斷、藥敏結(jié)果及患者病情需要開具限制使用抗菌藥物〔第二線藥物〕處方。住院醫(yī)師使用限制使用抗菌藥物須經(jīng)上級主管醫(yī)師簽名。3、根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要，且有病原學檢查及藥敏結(jié)果，應由具有主任醫(yī)師職稱的科主任簽名或有感染科專家會診記錄，或有全院疑難病歷討論意見，可開具特殊使用抗菌藥物〔第三線藥物〕緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量。4、依據(jù)病原學檢查及藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合臨床病癥更換和調(diào)整抗菌藥物使用。5、以下情況可真接使用一線以上抗菌藥物進行治療：〔1〕感染病情嚴重者如：①敗血癥、膿毒血癥、或伴有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、嚴重的骨關(guān)節(jié)感染、嚴重的肝膽系統(tǒng)感染及蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者；⑧手術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯感染病灶者；⑨傷口嚴重污染者。〔2〕免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺素皮質(zhì)激素治療者；④血WBC＜1*109／L或中性粒細胞＜0.5*109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；〔三〕抗菌藥物的分級使用規(guī)定分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物三線抗菌藥物青霉素類青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、阿莫西林／克拉維酸鉀頭孢菌素類頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松〔國產(chǎn)〕頭孢硫咪、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、磺芐西林碳青霉烯類氨曲南氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素、麥迪霉素、紅霉素〔外用〕阿奇霉素氟喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃唑酮其他類替硝唑、奧硝唑抗真菌藥咪康唑、制霉菌素氟康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋抗菌藥物聯(lián)合應用原那么1、抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征，單藥可有效治療的感染，不應聯(lián)合用藥，嚴格掌握聯(lián)合用藥的原那么和指征，以期到達提高療效、減少患者不良反響、減少細菌耐藥性產(chǎn)生。2、聯(lián)合應用一般為兩種抗菌藥物聯(lián)合應用，三種或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合應用僅適用于少數(shù)情況，特殊情況下要加用抗真菌藥物。常采用繁殖期殺菌劑〔β--內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等〕與靜止期殺菌劑〔氨基糖苷類等〕聯(lián)合或β--內(nèi)酰胺類與---β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于以下情況：1〕病原體不明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2〕單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染。3〕單一藥物不能有效控制的2種或2種以上病原菌嚴重感染。4〕單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。5〕需長期用藥但病原菌對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病〔強化期治療應采用四聯(lián)、三聯(lián)，穩(wěn)固期以二聯(lián)為宜〕6〕深部真菌感染。7〕聯(lián)合用藥應注意調(diào)整抗菌藥物劑量，加強藥品不良反響監(jiān)測。三、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理和監(jiān)督醫(yī)院將臨床抗菌藥物應用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標考核中，制定具體的管理方法并有保證實施的監(jiān)督措施。對全院醫(yī)生分內(nèi)、外科系統(tǒng)分期分批開展了屢次抗菌藥物合理使用知識培訓和考試，提高了醫(yī)生對控制抗菌藥物臨床濫用、提倡合理用藥的必要性的認識。管理措施1、醫(yī)院成立院長負責的由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、主任藥師、臨床抗感染專家組成的臨床抗菌藥物使用管理小組，負責督查醫(yī)院的臨床抗菌藥物合理使用情況。2、醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)院內(nèi)感染病原微生物藥敏等情況，以?抗菌藥物臨床應用指導原那么?為依據(jù)，及時修訂醫(yī)院抗菌藥物臨床使用實施細那么。3、提倡在使用或更改抗菌藥物前建議病人到上級醫(yī)院作病原學檢查，以下情形必須建議病人去上級醫(yī)院作病原學檢查：①使用三線抗菌藥物；②抗菌藥物使用5-7天療效不明顯；③危重癥患者伴感染；④疑發(fā)生醫(yī)院感染者；⑤感染性肺炎。4、藥劑科每季度定期統(tǒng)計分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，并進行用藥分析，對使用量在前10位的抗菌藥物以書面的形式上報主管院長及相關(guān)部門，可實行有方案地限量使用或?qū)ν幬镙啌Q使用，隨時掌握任何異常使用情況。5、藥劑科每年兩次〔上半年和下半年〕參加衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)〞工作，監(jiān)測和評價分析醫(yī)院抗菌藥物使用情況。6、醫(yī)院定期組織醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用危害等相關(guān)性知識的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平。7、開展藥品不良反響監(jiān)測，組織評價各類抗菌藥物的不良反響，淘汰療效較差和不良反響嚴重的抗菌藥物?！捕硨V譜抗菌藥物三線抗菌藥物的使用應實施嚴格審批制度，對某些價格昂貴、毒性大或較易導致嚴重耐藥性的品種須主任醫(yī)師職稱，科室主任開具醫(yī)囑?！踩愁A防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預防用藥指征的非手術(shù)病人。〔四〕門診處方抗菌藥物以單用為主，原那么上不超過三天量，最多不超過7日，嚴格控制抗菌藥物多樣聯(lián)用，原那么上門診不得開具特殊使用抗菌藥物〔第三線藥物〕〔五〕醫(yī)院各級醫(yī)師對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核，住院患者抗菌藥物力爭控制在50%〔六〕各臨床應根據(jù)本科用藥特點制定本科抗菌藥物使用細那么，報醫(yī)務科審批并備案。四、特殊情況下抗菌藥物使用考前須知〔一〕腎功能不全患者選擇抗菌藥物時的考前須知1、腎功能不全患者選擇抗菌藥物時除考慮抗感染治療的一般原那么外，還應考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對抗菌藥物藥代動力學的影響，血液透析及腹膜透析對藥物的影響等。2、腎功能不全患者抗菌藥物選擇、給藥劑量、給藥時間間隔的調(diào)整，腎功能損害的程度以內(nèi)生肌酐去除率最具參考價值，并可根據(jù)內(nèi)生肌酐去除率調(diào)整給藥劑量及時間間隔。3、抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能對抗菌藥物的選用有以下幾種情況：〔1〕主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。〔2〕主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有腎毒性的抗菌藥物、腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整?！?〕腎毒性抗菌藥物防止用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，到達個體化給藥；也可按照腎功能減退程度〔以內(nèi)生肌酐去除率為準〕減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。表1.1腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時應用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、克林霉素、多西環(huán)素氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮舒巴坦氨芐西林舒巴坦阿莫西林克拉維酸鉀哌拉西林三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量‘青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑林頭孢噻肟頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南氧氧沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶防止使用，確有指征應用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐去除率〔也可自血肌酐值計算獲得〕調(diào)整給藥劑量或給藥間隔?！捕掣喂δ懿蝗颊哌x用抗菌藥物時的考前須知肝功能不全患者選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原那么外，還應考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物時發(fā)生毒性反響的可能性，肝功能減退對該類藥物藥代動力學的影響等。但目前還難以根據(jù)肝功能試驗的結(jié)果對抗菌藥物的給藥劑量與方案做出較為準確的調(diào)整。肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況：主要由肝臟去除的藥物，肝功能減退時去除明顯減少，但并無明顯毒性反響發(fā)生，肝病進仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類〔不包括酯化物〕、林可霉素、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟去除或代謝，肝功能減退時去除減少，并可導致毒性反響的發(fā)生，肝功能減退患者應防止使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。表1.2肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑林頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素多粘菌素去甲萬古霉素氧氟沙星左氧氟沙星按原治療量用哌拉西林阿洛西林羧芐西林頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑磺胺藥肝病時應防止應用注：活動性肝病時防止使用新生兒及小兒患者選用抗菌藥物時的考前須知選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原那么外，還應考慮新生兒及小兒迅速變化的病理生理狀態(tài)，新生兒及小兒抗菌藥物藥代動力學特點，如肝臟代謝、腎臟排泄功能尚未充分發(fā)育完全、藥物表現(xiàn)分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對新生兒及小兒生長發(fā)育的影響等。因此，使用抗菌藥物應按日齡〔新生兒〕、月齡、體重調(diào)整給藥方案。新生兒應用抗菌藥物不宜肌內(nèi)注射。禁用的抗菌藥物：四環(huán)素類、喹諾酮類、氯霉素、氨基糖苷類、磺胺類、呋喃類等表1.3新生兒應用抗菌藥物可能發(fā)生的不良反響抗菌藥物不良反響發(fā)生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶缺乏，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使游離氯霉素濃度升高磺胺類藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置不明喹諾酮類軟骨損害〔動物〕不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎去除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶妊娠期使用抗菌藥物的考前須知妊娠期選擇抗菌藥物時除應考慮抗感染的一般治療原那么外，還應考慮藥物對胎兒的影響，妊娠期婦女藥代動力學變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應注意：防止不必要的用藥，選擇其風險／效果之比最小的藥物。在必須用藥時，要告知患者對繼續(xù)妊娠可能引起的風險。在妊娠頭12周內(nèi)盡量防止使用任何藥物。表1.4抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性青霉素類、頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南紅霉素阿奇霉素克林霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者受益大于危險性亞胺培南／西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥／甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類E.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林注：〔1〕妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權(quán)衡后決定。A類：妊娠期患者可平安使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：防止應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；E類：禁用妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期婦女使用抗菌藥物時的考前須知必須使用抗菌藥物時，須使用最平安的藥物，并調(diào)整用藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥。或在嬰兒較長睡眠前用藥，或使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。禁用的抗菌藥物：四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類、呋喃類、甲硝唑、替硝唑、異煙肼等老年人使用抗菌藥物時的考前須知老年人的生理病理狀態(tài)與青壯年人不同。如組織器官萎縮、生理功能減退、重要臟器功能儲藏降低，往往患有多種原發(fā)性疾病等，自身生理調(diào)節(jié)能力下降，對疾病及藥物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是嚴重的細菌感染，且臨床表現(xiàn)往往不典型，病情變化較快，并發(fā)癥較多，易引起多器官功能衰竭，藥物療效較年輕人差，病死率高?？咕幬镌诶夏耆梭w內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力學過程均可發(fā)生變化，其中以藥物排泄過程的影響最大。老年人的腎血流量減少，腎小球濾過率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內(nèi)的消除，從而使老年人更容易發(fā)生藥物的不良反響，甚至加重病情或?qū)е滤幵葱约膊〉陌l(fā)生。因此，老年人使用抗菌藥物時，必須根據(jù)感染程度、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果以及藥品不良反響等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反響小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能〔內(nèi)生肌肝去除率〕調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時間，以到達平安、有效的使用抗菌藥物，盡量防止使用氨基糖苷類，假設(shè)必須應用時應嚴密監(jiān)測腎、耳毒性，注意以下事項。老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，導致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反響的發(fā)生。因此，老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2／3---1／2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素等藥物應盡可能防止應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量、使給藥方案個體化，以到達用藥平安、有效的目的。五、抗菌藥物預防性使用原那么抗菌藥物的預防性應用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預防用藥和外科圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性，預防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反響、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。要標準用藥品種與給藥方案，不應隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴重的藥物作為預防用藥。內(nèi)科預防用藥1、抗菌藥物對一種或兩種特定病原菌侵入體內(nèi)引起的感染，預防用藥可能有效。不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預防多種細菌多部位感染。2、抗菌藥物不能長期預防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防用藥。3、已明確診斷為普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染者；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤用應用腎上腺皮質(zhì)激素患者不應預防性使用抗菌藥物。4、免疫缺陷患者應盡量不用和少用抗菌藥物。一旦疑有感染存在，應盡快開始經(jīng)驗性治療，并送有關(guān)標本作病原學檢查。待病原學診斷明確后應根據(jù)病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案。進行目標治療。外科圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物1、根據(jù)手術(shù)野有否污染或可能決定是否預防應用抗菌藥物。應用抗菌藥物預防外科防手術(shù)部位感染〔SSI〕作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口，應注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素。預防應用抗菌藥物的具體適應證有：〔1〕Ⅱ類〔清潔--污染〕切口及局部Ⅲ類〔污染〕切口手術(shù)，主要是進入消化道〔從口咽部開始〕、呼吸道、女性生死生殖道等的手術(shù)；〔2〕使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、人工血管移植術(shù)等。〔3〕病人有感染高危因素如：高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等此外，經(jīng)檢測認定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致辭SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應針對預防用藥，已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類〔污穢---感染〕切口手術(shù)〔如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等〕，應在手術(shù)前即開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應用，不列為預防性應用。2、圍手術(shù)期預防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)種類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染〔SSI〕病原菌、手術(shù)持續(xù)時間等因素，合理使用抗菌藥物?！?〕用藥時間：根據(jù)手術(shù)切口類型及具體情況決定用藥時間。Ⅰ類〔清潔〕切口〔＜2小時〕必要時給藥一