急診科留觀規(guī)定

使用時(shí)可以刪除荔灣區(qū)人民醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部病例書寫規(guī)范及廣東省醫(yī)院管理考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等相關(guān)規(guī)定要求，為維護(hù)醫(yī)保參?；颊叩暮戏?quán)益，確保住院前三天的急診留觀費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額進(jìn)行報(bào)銷，同時(shí)更好的做好門急診留觀病人管理、提高門診病歷書寫及管理質(zhì)量，特制定以下條例，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)一、急診科留觀室病人管理規(guī)范1、凡暫不具備住院條件，但根據(jù)病情必須輸液或觀察的病人，可留急診科觀察、治療，觀察時(shí)間不超過72小時(shí)。2、遇有?？菩暂^強(qiáng)的病人治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況收住專床，留觀中需請(qǐng)?？茣?huì)診，以指導(dǎo)處置，并與專科聯(lián)系，一旦有床，應(yīng)及時(shí)?？浦委?。3、急診科醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)對(duì)留觀室所有病人進(jìn)行床頭交接，況，并做好詳細(xì)記錄。4、責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人做好治療、護(hù)理、相關(guān)檢查及記錄殊病人的轉(zhuǎn)科由責(zé)任護(hù)士護(hù)送并與病房護(hù)士交接。5、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，每日核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關(guān)人員反饋。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶時(shí)內(nèi)必須有人陪護(hù)；床頭掛有防意外傷害的警示標(biāo)識(shí)牌，使用床檔；躁動(dòng)不安者四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生；患兒床旁不放置熱水瓶，以防碰倒發(fā)生燙7、對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)放在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險(xiǎn)物品，以防自殺或傷及他人。8、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)并做頭交接及巡視制度，實(shí)施11、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識(shí)的宣傳，責(zé)任落實(shí)到12、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時(shí)時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實(shí)施。1、醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算人員，門急診病情達(dá)到留觀程度需急診留觀者，由急診醫(yī)生開具急診留觀證(即我院住院證，住院科別寫急診，同時(shí)加蓋急診留觀章)到住院處辦理急診留觀手續(xù)，預(yù)交起付金及押金，留觀結(jié)束后結(jié)算。留觀號(hào)以住院號(hào)(四位號(hào)碼)前加“LG”前綴標(biāo)示，以便與正2、急診留觀患者留觀期間需參照住院患者管理流程錄入及處理住院醫(yī)囑，無需交費(fèi)，直接到中心藥房或門診藥房取4、如病情嚴(yán)重?zé)o法控制，需轉(zhuǎn)入本院住院的患者，急診醫(yī)生必須在2h內(nèi)開具住院證至住院處辦理留觀結(jié)賬及住院手續(xù)(不需另交起付金，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)按“轉(zhuǎn)科”處理，病案室按新入院病人統(tǒng)計(jì))；急診前期費(fèi)用不得超過600元。超出部分計(jì)入轉(zhuǎn)入科室。5、如患者需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院住院診治者，急診醫(yī)生開具急診證明書寫出觀小結(jié)交給患者，其到住院處辦理留觀結(jié)賬，到醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；次起付金，超過24小時(shí)者需再次支付起付金。7、急診留觀患者停止留觀后，由急診當(dāng)班醫(yī)生完善急診留觀病歷，急診護(hù)士核對(duì)留觀遺囑進(jìn)行核賬，留觀病歷由急理規(guī)范：1、急診留觀病歷內(nèi)容及規(guī)范急診留觀記錄：一般項(xiàng)目、病史、查體、初步診斷、重要檢查結(jié)果、急診處置、醫(yī)生簽名(格式參照入院記錄，內(nèi)容2、留觀首次病程：簡(jiǎn)要病歷特點(diǎn)、本次診斷和主要鑒別診斷、一般處置、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見，格式參照住院病歷首3、病程記錄：每次記錄有精確到分鐘的時(shí)間，觀察病情記錄每次24小時(shí)不得不少于兩次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀期間能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行；交接班、會(huì)診、?？?、收入院、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。4、病情分析：病案中體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析。5、出觀記錄：留觀時(shí)情況，診療經(jīng)過，離開時(shí)病情及有關(guān)復(fù)診遺囑的說明，簡(jiǎn)單明確；出觀診斷；患者離開留觀室時(shí)，應(yīng)記錄去向(格式參照出院記錄)。6、其他：體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)粘貼單、特殊檢查(治療)同意書、麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、死亡病例討論記錄等(書寫格式及排列順序參照住院病歷)。歷運(yùn)行及保存：急診留觀結(jié)束時(shí)由當(dāng)班醫(yī)師將“留觀小結(jié)”一式兩份，一份保留予留觀病歷，一份放入門診病歷。留觀病歷由急診專人、專柜進(jìn)行保存以備調(diào)閱。急診留觀期間病歷保存在急診室，科室做好編碼管理及臺(tái)賬登