毛細(xì)血管滲漏綜合征

毛細(xì)血管滲漏綜合征第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日上著呼吸機(jī)，泵著多巴胺，身上光靜脈通路的管子都好多個(gè)全身水腫，像個(gè)氣球一樣，抽血后按壓一會(huì)，從針眼里流出來(lái)的都是組織液……全身水腫，無(wú)尿，不停地補(bǔ)液，血管活性藥物……越補(bǔ)病人腫地越厲害……這樣的病人，有效循環(huán)血量不足，補(bǔ)液卻全都跑到組織間隙去了

應(yīng)該怎么辦呢？？第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日毛細(xì)血管滲漏綜合征(CapillaryleaksyndromeCLS)最早于1960年由Clarkson等報(bào)告，是以體液和蛋白從機(jī)體血管內(nèi)滲漏到組織間隙中為特征，臨床上多表現(xiàn)為全身皮膚和粘膜的進(jìn)行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥等，可累及全身多個(gè)臟器。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制：1.生理?xiàng)l件下水和電解質(zhì)可通過(guò)毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙，而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。2.但在某些病理情況下，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素均可使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而釋放多種促炎性細(xì)胞因子。3.促炎性細(xì)胞因子進(jìn)一步激活效應(yīng)細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，引起全身炎性反應(yīng)綜合征。第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日4.在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離，血管通透性增高。5.另外，內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性增高。6.毛細(xì)血管通透性增高后血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓升高，引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降，導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧。7.同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥,組織缺氧進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。

第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病原因：1.膿毒癥2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷3.體外循環(huán)術(shù)4.應(yīng)用重組白細(xì)胞介素2、多克隆抗體等藥物、急性肺損傷、重癥急性胰腺炎、毒蛇咬傷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等也有導(dǎo)致CLS的報(bào)道。第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床分期：1.恢復(fù)期2.滲漏期第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日各期特點(diǎn)：滲漏期：此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間,有效循環(huán)血量降低,組織灌注不足。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性全身水腫、體質(zhì)量增加、液體潴留、胸水、腹水、肺水腫、低蛋白血癥、低血壓、少尿等,此期如治療不當(dāng)或治療不及時(shí),可因組織灌注不足而發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日恢復(fù)期：此期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常,大分子物質(zhì)逐漸回吸收，組織間液回流入血管內(nèi)，血容量增加。臨床上表現(xiàn)為全身水腫逐漸消退、體質(zhì)量減輕、血壓及中心靜脈壓回升、不使用利尿劑的情況下尿量自行增加等，此期若治療不當(dāng)，很容易發(fā)生急性左心衰和急性肺水腫第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷：目前診斷CLS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。如果存在膿毒癥或外傷等致病因素,同時(shí)出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、少尿、體質(zhì)量增加、低蛋白血癥、補(bǔ)充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等可臨床診斷CLS。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日治療：治療原發(fā)病液體治療

液體種類的選擇

分期治療

液體治療中的監(jiān)測(cè)改善毛細(xì)血管的通透性呼吸支持

第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施,如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行抗感染治療,對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日液體治療是CLS治療的重要措施。根據(jù)CLS不同階段的病理生理特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類進(jìn)行治療是維持組織器官的灌注并減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床常用的液體包括晶體液和膠體液,不同液體各有優(yōu)缺點(diǎn)。晶體液分布容積大,輸入后可迅速進(jìn)入細(xì)胞外液,既補(bǔ)充血容量也補(bǔ)充組織間質(zhì)容量的缺失。但缺點(diǎn)是晶體液的半衰期短,大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白,降低血漿膠體滲透壓,輸入后會(huì)很快擴(kuò)散至組織間,導(dǎo)致組織水腫加重,氧的彌散距離增大,進(jìn)一步加重組織缺氧。CLS的滲漏期,毛細(xì)血管通透性明顯增大,晶體液更容易滲漏到組織間,血容量難以維持,因此一般不作為首選。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日膠體液包括天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液包括全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白。CLS時(shí)白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,導(dǎo)致更多的水分積聚在組織間,維持血容量的效果欠佳,因此CLS擴(kuò)容時(shí)要少用白蛋白。第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日人工膠體包括明膠制劑、右旋糖酐、羥乙基淀粉等。右旋糖酐和明膠制劑目前臨床上較少應(yīng)用。羥乙基淀粉在CLS時(shí)也不易滲漏到組織間隙,擴(kuò)容效果良好且維持時(shí)間長(zhǎng)。故將其作為CLS液體治療已為大多數(shù)學(xué)者接受。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日CLS分為滲漏期和恢復(fù)期,此兩期的病理生理過(guò)程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異,因此液體治療應(yīng)根據(jù)病理生理過(guò)程而有所區(qū)別。第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日滲漏期的重點(diǎn)是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇,維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細(xì)胞懸液、新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液,有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿,此期不主張用白蛋白擴(kuò)容。另外,此期常會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿,因?yàn)槭怯裳h(huán)血量不足所造成,故不應(yīng)使用利尿劑。第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù),大分子物質(zhì)回流入血管內(nèi),血容量增加。由于機(jī)體自身調(diào)節(jié),患者尿量多會(huì)自行增多,如果根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液,很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治療,一般需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物。

第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日胸內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測(cè)優(yōu)于中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓為反映心臟前負(fù)荷的傳統(tǒng)參數(shù)第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕滲漏的作用。第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日在CLS的滲漏