肺炎肺膿腫演示文稿

肺炎肺膿腫演示文稿當前1頁，總共89頁。優(yōu)選肺炎肺膿腫當前2頁，總共89頁。第一節(jié)肺炎概述Pneumonia當前3頁，總共89頁。肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致，以細菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。當前4頁，總共89頁。

發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因1、病原體變遷、耐藥菌增加2、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加3、病原學診斷困難4、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加5、人口老齡化、吸煙6、伴有基礎疾病和免疫功能低下有關，如COPD、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、應用免疫抑制劑、藥癮、嗜酒、艾滋病、大型手術、器官移植當前5頁，總共89頁。病因、發(fā)病機制和病理正常時下呼吸道保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體和宿主。

當前6頁，總共89頁。病原體感染途徑ＣＡＰ的病原體感染途徑有

①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸。ＨＡＰ的病原體感染途徑有另有①誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）；②人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。當前7頁，總共89頁。

肺炎可按病因、解剖及感染來源加以分類。一、按病因分類

1.細菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見。Ｇ（－）菌——院內(nèi)感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴時易并發(fā)。

2.病毒性肺炎不易診斷。

3.非典型病原體所致肺炎

4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）

5.真菌性肺炎

6.理化因素所致的肺炎分類當前8頁，總共89頁。二、按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎常指整個肺葉或肺段的浸潤實變2.小葉性（支氣管性）肺炎細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實變,常呈兩側下葉小片狀分布3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。分類當前9頁，總共89頁。大葉性肺炎當前10頁，總共89頁。小葉性肺炎當前11頁，總共89頁。間質(zhì)性肺炎當前12頁，總共89頁。三、患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

分類當前13頁，總共89頁。臨床表現(xiàn)：癥狀

細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。大多數(shù)患者有發(fā)熱?？人?、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。當前14頁，總共89頁。臨床表現(xiàn)：體征早期、輕癥患者可無明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實變體征：叩診濁音，觸診語顫增強，聽診支氣管呼吸音?？陕劶皾駟?。典型肺實變占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音。合并癥體征肺外體征

當前15頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷

確定肺炎診斷

評估嚴重程度確定病原體當前16頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷

（一）確定肺炎診斷

臨床表現(xiàn)結合胸部X線檢查初步明確肺炎診斷。鑒別診斷：

通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。

其他類似肺炎的疾病及肺結核等以下疾病相鑒別。當前17頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷

肺結核多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。

肺結核右上葉大葉性肺炎當前18頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷肺癌

可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。外周血象不高；痰中找到癌細胞可確診。阻塞性肺炎的特點有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不張。當前19頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側氣管旁淋巴結增大。病理證實為腺癌。

右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。

當前20頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。

（左圖：胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高；右圖：局部高千伏攝片，示在第4后肋上緣水平有短液平。）當前21頁，總共89頁。診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥

多有靜脈血栓的危險因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動脈血氣分析常見低氧血癥和低碳酸血癥。肺動脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。非感染性肺部浸潤

如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

當前22頁，總共89頁。評估嚴重程度

肺炎嚴重性決定于三個主要因素：

局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應程度當前23頁，總共89頁。重癥肺炎的診斷標準重癥肺炎的診斷標準為：出現(xiàn)下列征象中的一項或以上者可診斷為重癥肺炎需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療。當前24頁，總共89頁。重癥肺炎的診斷標準重癥肺炎的診斷次要標準為：①R>30次/分②氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤250③意識障礙/定向障礙④胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大>50%⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/l）⑥白細胞減少＜4.0×109/l⑦血小板減少＜10.0×109/l⑧低體溫＜36℃；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要指標或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。當前25頁，總共89頁。肺炎病原學診斷方法痰：涂片或培養(yǎng)人工氣道吸引：取下呼吸道分泌物培養(yǎng)纖維支氣管鏡技術：直接吸引、防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗液獲取標本細菌培養(yǎng)經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢血和胸腔積液：細菌培養(yǎng)尿抗原試驗：軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原血清學檢查：特異性IgM抗體滴度，IgG抗體多為回顧性診斷當前26頁，總共89頁。肺炎的治療原則

抗感染治療是肺炎治療的關鍵環(huán)節(jié)。細菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗性治療和針對病原體治療。還應該根據(jù)患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。當前27頁，總共89頁。肺炎抗菌藥物的選擇青壯年和無基礎疾病的CAP患者：青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥肺炎鏈球菌使用氟喹諾酮類老年人、有基礎疾病或需要住院的CAP：喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄碳青霉烯類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類HAP：第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類當前28頁，總共89頁。重癥肺炎首選廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南HAP用β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類+氟喹諾酮類或氨基糖昔類懷疑有MDR時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素是支原體肺炎、衣原體肺炎的首選肺炎抗菌藥物的選擇當前29頁，總共89頁。肺炎抗菌藥物的選擇青壯年和無基礎疾病的CAP患者：青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥肺炎鏈球菌使用氟喹諾酮類老年人、有基礎疾病或需要住院的CAP：喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類HAP：第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類當前30頁，總共89頁。重癥肺炎首選廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南懷疑有MDR時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素是支原體肺炎、衣原體肺炎的首選肺炎抗菌藥物的選擇當前31頁，總共89頁。肺炎抗菌素應用的療程及停藥標準肺炎的抗菌藥物治療：療程7～10天或更長，體溫正常48～72小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用肺炎臨床穩(wěn)定標準為：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進食；⑦精神狀態(tài)正常當前32頁，總共89頁?？股赜盟?2小時后癥狀無改善，原因是：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥②特殊病原體感染如結核菌、真菌、病毒③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素如免疫抑制④非感染性疾病誤診為肺炎⑤藥物熱當前33頁，總共89頁。預防

加強體育鍛煉，增強體質(zhì)；減少危險因素如吸煙、酗酒；必要時注射流感疫苗、肺炎疫苗。

當前34頁，總共89頁。第二節(jié)肺炎球菌肺炎PneumococcalPneumonia當前35頁，總共89頁。肺炎鏈球菌引起的急性肺部實質(zhì)性炎癥占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變預后好概述當前36頁，總共89頁。

肺炎球菌的特點革蘭陽性球菌不產(chǎn)生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個血清型:成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強,兒童致病菌以6、14、19和23型多見肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時致病病因當前37頁，總共89頁。肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→肺泡間小孔→肺段肺葉實變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下發(fā)病機制當前38頁，總共89頁。充血期（1～2天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細菌紅色肝變期（3～4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5～6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):細菌清除，纖維素溶解病理當前39頁，總共89頁。一、癥狀

1.起病急，前驅(qū)癥狀

2.寒戰(zhàn)、高熱

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5.氣促，發(fā)紺

6.其他胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現(xiàn)當前40頁，總共89頁。二、體征

1.急性病容，口唇單純皰疹

2.肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮膚黏膜出血點

4.發(fā)紺

5.頸強

6.嚴重感染：休克、DIC、ARDS、神經(jīng)精神癥狀臨床表現(xiàn)當前41頁，總共89頁。臨床表現(xiàn)高熱后出現(xiàn)口唇皰疹典型體征當前42頁，總共89頁。

當出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥：

病程延長

用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱者

白細胞計數(shù)持續(xù)增高者。并發(fā)癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病當前43頁，總共89頁。一、血常規(guī)WBC↑，中性粒細胞>80%，核左移，中毒顆粒二、痰培養(yǎng)、痰涂片革蘭染色、莢膜染色三、血培養(yǎng)四、血氣分析及血生化檢查五、X線檢查

早期肺充血征象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影

實變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢查當前44頁，總共89頁。

輔助檢查當前45頁，總共89頁。支氣管充氣征當前46頁，總共89頁。

癥狀+體征+X線

1.其他病原體肺炎

2.急性肺膿腫

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其他診斷和鑒別診斷當前47頁，總共89頁。（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發(fā)癥處理治療當前48頁，總共89頁。

感染性休克的治療：

1.補充血容量

2.血管活性藥物

3.控制感染聯(lián)合、大量、靜脈給藥

4.糖皮質(zhì)激素早期、短療程

5.糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡

6.防止心、腎功能不全治療返回目錄當前49頁，總共89頁。第三節(jié)葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia當前50頁，總共89頁。是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重、常發(fā)生于機體免疫功能低下或缺陷者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸特點當前51頁，總共89頁。

葡萄球菌革蘭染色陽性球菌葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定致病物質(zhì)有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。病因當前52頁，總共89頁。

化膿、壞死的傾向大易形成肺氣囊腫易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥病理當前53頁，總共89頁。臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)?？人浴⒖饶撗?、胸痛等。院內(nèi)感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。當前54頁，總共89頁。胸部X線檢查炎癥浸潤影或?qū)嵶冴幱俺史稳~或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多當前55頁，總共89頁。胸部X線及CT檢查當前56頁，總共89頁。治療青霉素：大劑量1000-2000萬U/d對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1～2g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類返回目錄當前57頁，總共89頁。第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎當前58頁，總共89頁。是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌產(chǎn)生超廣譜酶特點當前59頁，總共89頁。

最常見的為肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道的定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病因當前60頁，總共89頁。病理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內(nèi)有滲出或膿性積液當前61頁，總共89頁。起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰急性病容、發(fā)紺、休克、黃疸肺部啰音肺實變體征臨床表現(xiàn)當前62頁，總共89頁。血白細胞和中性粒細胞增多、核左移痰培養(yǎng)胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜輔助檢查當前63頁，總共89頁。臨床表現(xiàn)缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見細菌學檢查是唯一的依據(jù)診斷當前64頁，總共89頁。治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南返回目錄當前65頁，總共89頁。第六節(jié)肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎占非細菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。MycoplasmalPneumonia當前66頁，總共89頁。肺炎支原體菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣當前67頁，總共89頁。特點近年來發(fā)病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發(fā)年齡亦提前。全年均可發(fā)病，冬春寒冷季節(jié)多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復期帶菌者。肺炎支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播。發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。當前68頁，總共89頁。癥狀大多起病緩慢，潛伏期1～3周臨床表現(xiàn)多種多樣：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程2～3周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、嚴重者有呼吸困難、發(fā)紺臨床表現(xiàn)體征

咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結觸痛、皮疹肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液當前69頁，總共89頁。血液檢查血白細胞正?；蚵栽龈摺⒅行粤＜毎龈呃淠囼炾栃?，起病2周后、2/3的患者滴度效價>1：32，逐漸升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔2～4周采集的兩次血標本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)≥1：160當前70頁，總共89頁。胸片

多種形態(tài)的浸潤影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質(zhì)性肺炎肺門淋巴結腫大胸腔積液通常4～6周才完全吸收當前71頁，總共89頁。

急性肺部感染具有感冒樣癥狀，陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽性體征X線改變血清冷凝集試驗效價1：32以上，或進行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體診斷當前72頁，總共89頁。治

療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素當前73頁，總共89頁。預

后一般病情雖較遷延但有自愈傾向，預后較好。重癥病例有肺外合并癥者，及時確診、對癥處理，仍可獲痊愈。返回目錄當前74頁，總共89頁。肺膿腫

LungAbscess當前75頁，總共89頁。概述肺膿腫是化膿菌感染引起的肺組織壞死形成的膿腔，臨床上以寒戰(zhàn)、高熱，大量膿臭痰為特征。當前76頁，總共89頁。病因及發(fā)病機制病原菌侵入和機體防御功能減退是發(fā)生肺膿腫的兩個基本因素。根據(jù)感染途徑可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫當前77頁，總共89頁。吸入性肺膿腫口腔化膿灶+抵抗力降低→膿性分泌物進入下呼吸道→細菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發(fā)，右多于左，好發(fā)部位與體位有關發(fā)病機制當前78頁，總共89頁。繼發(fā)性肺膿腫某些基礎肺?。褐夤軘U張、支氣管囊腫、肺癌、肺結核空洞、某些細菌性肺炎支氣管異物堵塞：多見于小兒鄰近器官的化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等發(fā)病機制當前79頁，總共89頁。血源性肺膿腫原發(fā)病灶的細菌栓子→侵入