結(jié)腸癌指南詳解演示文稿

結(jié)腸癌指南詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共43頁。優(yōu)選結(jié)腸癌指南當(dāng)前2頁，總共43頁。危險(xiǎn)因素20%的結(jié)腸癌伴有家族聚集性HNPCC：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌Lynch綜合征FAP：家族性腺瘤性息肉病1.CancerEpidemiolBiomarkersPrev2004;13:1253-1256;2.JClinOncol2008;26:5783-57883.NEnglJMed2003;348:919-932.4.AmJGastroenterol2006;101:385-398.

當(dāng)前3頁，總共43頁。Lynch綜合征所有結(jié)直腸癌的2%-4%DNA錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）發(fā)生胚系突變的結(jié)果檢測(cè)方法:1、免疫組化檢測(cè)MMR蛋白表達(dá)2、分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定灶（MSI），MSI是MMR缺失的結(jié)果3、基因測(cè)序來確定MMR基因發(fā)生了胚系突變可以確診Lynch綜合征1.JClinOncol2008;26:5783-57882.NEnglJMed2003;348:919-932當(dāng)前4頁，總共43頁。所有的大腸癌和子宮內(nèi)膜癌患者初診年齡小于70歲及滿足貝塞斯達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者1.JClinOncol2012;30:1058-10632.JAMA2012;308:1555-1565

進(jìn)行Lynch檢測(cè)當(dāng)前5頁，總共43頁。VitaminD與結(jié)直腸癌一項(xiàng)包含515例Ⅳ期結(jié)直腸癌的研究表明，82％的患者存在維生素D不足（<30ng/ml），50％的患者則是維生素D缺乏（<20ng/ml）尚未有一項(xiàng)研究證實(shí)補(bǔ)充維生素D能改善患者的預(yù)后JClinOncol2011;29:1599-1606當(dāng)前6頁，總共43頁。其他風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙、飲酒、糖尿病、低運(yùn)動(dòng)量、肥胖、高BMI、食用紅肉和加工肉當(dāng)前7頁，總共43頁。結(jié)直腸癌TNM分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第七版）當(dāng)前8頁，總共43頁。原發(fā)腫瘤（T）Tis原位癌，局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)當(dāng)前9頁，總共43頁。區(qū)域淋巴結(jié)（N）N1有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植,無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前10頁，總共43頁。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移當(dāng)前11頁，總共43頁。AJCC分期當(dāng)前12頁，總共43頁。結(jié)腸癌初步評(píng)估當(dāng)前13頁，總共43頁。臨床評(píng)估及分期推薦：胸腹盆腔CT檢查（CT需靜脈注射和口服造影劑）如果患者CT禁忌則：腹盆腔增強(qiáng)MRI+胸部CT平掃當(dāng)前14頁，總共43頁。臨床I-II期（TIN0M0-T4N0M0)治療隨訪原則當(dāng)前15頁，總共43頁。高危因素：組織學(xué)低分化（除外MSI-H樣腫瘤）淋巴管/血管侵犯腸梗阻送檢淋巴結(jié)<12枚神經(jīng)侵犯局限腸穿孔或切緣接近、不確定或陽性。當(dāng)前16頁，總共43頁。臨床III-IV期治療隨訪原則當(dāng)前17頁，總共43頁。同時(shí)性轉(zhuǎn)移灶當(dāng)前18頁，總共43頁。同時(shí)性轉(zhuǎn)移灶可切除當(dāng)前19頁，總共43頁。結(jié)直腸癌患者確診時(shí)50-60%發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中80-90%為不可切除肝轉(zhuǎn)移20%-34%的結(jié)直腸癌會(huì)出現(xiàn)同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移預(yù)示著病變范圍更廣、預(yù)后更差結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后5年DFS接近20%，5年OS達(dá)38%結(jié)直腸癌單發(fā)肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后5年OS高達(dá)71%1.EurJCancer2006;42:2212-22212.AnnSurgOncol2007;14:766-770.3.AnnSurg2002;235:759-7664.AnnSurg2005;241:715-722,discussion722-714.5.ClinEpidemiol2012;4:283-3016.ArchSurg2006;141:460-466;discussion466-4677.JClinGastroenterol2008;42:945-949

當(dāng)前20頁，總共43頁。對(duì)可切除肝或肺轉(zhuǎn)移術(shù)前化療：優(yōu)點(diǎn)：1.及早治療微小轉(zhuǎn)移灶2.判斷腫瘤對(duì)化療反應(yīng)3.對(duì)那些早期進(jìn)展患者避免了局部治療缺點(diǎn)：1.可能因?yàn)槟[瘤進(jìn)展錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會(huì)的窗口期2.可能由于獲得CR后使手術(shù)切除范圍的確定變得異常困難。新輔助化療療程應(yīng)該限于2-3個(gè)月，且應(yīng)得到MDT的詳細(xì)監(jiān)測(cè)1.JClinOncol2005;23:2038-20482.JClinOncol2006;24:3939-3945當(dāng)前21頁，總共43頁。可切除肝或肺轉(zhuǎn)移局部的治療當(dāng)前22頁，總共43頁。其他局部治療方法局部消融術(shù)(RFA)—根治目的手術(shù)切除在局部復(fù)發(fā)率和5年生存率方面都優(yōu)于RFA適用于轉(zhuǎn)移瘤的位置不可切除或手術(shù)切除后剩余肝臟不足以維持正常功能TACE3類證據(jù)幾個(gè)II期研究顯示有OS獲益主要用于耐藥或難治性的大范圍肝臟轉(zhuǎn)移又無明顯肝外轉(zhuǎn)移的部分患者放療栓塞術(shù)和外放療3級(jí)推薦當(dāng)前23頁，總共43頁。肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移灶同時(shí)切除或轉(zhuǎn)移灶反復(fù)切除經(jīng)過良好選擇患者，同時(shí)切除肝外和肝臟轉(zhuǎn)移瘤，可能會(huì)帶來顯著的生存獲益（171例同時(shí)切除的患者，16%患者在隨訪26個(gè)月時(shí)仍然無瘤生存）肝或肺轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)可以在嚴(yán)格篩選的患者中施行（43例接收反復(fù)肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)患者，5年OS和PFS分別為73%、22%）1.BMCSurg2010;10:27.2.AnnSurgOncol2011;18:1380-1388當(dāng)前24頁，總共43頁。肝轉(zhuǎn)移瘤的可切除性保留足夠正常肝儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)上能否獲得陰性的手術(shù)切緣如果擬保留那部分肝臟體積不足，可行術(shù)前門靜脈栓塞對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤只有保證能完全切除時(shí)（R0）才考慮手術(shù)1.SurgOncolClinNAm2003;12:165-192.2.AnnSurg2008;247:451-455當(dāng)前25頁，總共43頁。可切除肝或肺轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期化療是否獲益薈萃分析：642例患者，化療組有PFS獲益，但無OS獲益EORTC40983：可切除肝轉(zhuǎn)移患者圍手術(shù)期（6個(gè)月FOLFOX4）化療使3年P(guān)FS提高8.1%,實(shí)際能切除的患者提高9.2%，手術(shù)死亡率均<1%，但OS無差異。術(shù)前FOLFOX化療后PR發(fā)生率：40%。1.OncolRep2012;27:1849-18562.Lancet2008;371:1007-1016.當(dāng)前26頁，總共43頁?？汕谐位蚍无D(zhuǎn)移圍手術(shù)期使用貝伐單抗1132例病人回顧性研究：與單獨(dú)化療相比，聯(lián)合貝伐單抗患者化療期間手術(shù)傷口愈合并發(fā)癥增加（13%vs3.4%）但若化療聯(lián)合貝伐單抗或單獨(dú)化療與手術(shù)間隔6周，兩組的傷口愈合并發(fā)癥都很低（1.3%vs0.5%）單中心II期臨床試驗(yàn):潛在可切除肝轉(zhuǎn)移患者接受XELOX+貝伐單抗，術(shù)前5周停用貝伐單抗，并不增加出血和傷口并發(fā)癥薈萃分析：與單純化療相比，加入貝伐單抗與更高的治療相關(guān)死亡率有關(guān)：最常見致死原因?yàn)槌鲅?、中心粒?xì)胞減少、胃腸道穿孔專家推薦最后一次貝伐單抗使用時(shí)間與擇期手術(shù)間隔至少6周以上1.JSurgOncol2005;91:173-1802.JClinOncol2008;26:1830-1835.3.JAMA2011;305:487-494

當(dāng)前27頁，總共43頁。同時(shí)性轉(zhuǎn)移不可切除當(dāng)前28頁，總共43頁。晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌化療當(dāng)前29頁，總共43頁。晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌化療當(dāng)前30頁，總共43頁。晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌化療當(dāng)前31頁，總共43頁。晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌化療當(dāng)前32頁，總共43頁。晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌化療當(dāng)前33頁，總共43頁。FOLFOXIRIvsFOLFIRIGONO:R0切除率15%vs6%，所有患者5年OS為15%vs8%，中位OS為23.4個(gè)月vs16.7個(gè)月HORG：R0切除率10%vs4%1.JClinOncol2007;25:1670-16762.BrJCancer2006;94:798-805.3.JNatlCancerInst2011;103:21-30.當(dāng)前34頁，總共43頁。與西妥昔單抗聯(lián)合CELIM：KRAS野生型患者愛必妥加入FOLFOX或FOLFIRI，轉(zhuǎn)化率從32%提高至60%研究2：FOLFOX或FOLFIRI+愛必妥vsFOLFOX或FOLFIRIR0切除率為25.7%vs7.4%，術(shù)后的中位OS為46.4月vs25.7月，沒有手術(shù)的中位OS為36月vs19.6月。薈萃分析：KRAS野生型患者中加入愛必妥或帕尼單抗大幅提高R0切除率（11%提高到18%）、PFS,但OS無獲益。1.LancetOncol2010;11:38-472.GastrointestinalCancersSymposium2009:4973.JClinOncol2013;31:1931-1938.4.IntJColorectalDis2012;27:997-1004.當(dāng)前35頁，總共43頁。與貝伐單抗聯(lián)合伊立替康為基礎(chǔ)化療聯(lián)合貝伐單抗有獲益FOLFOX或XELOX加入貝伐單抗無獲益：1400例隨機(jī)雙盲研究證實(shí)在FOLFOX或XELOX中加入貝伐單抗都無獲益。因此為了轉(zhuǎn)化為可切除時(shí)不考慮使用兩者聯(lián)合。但是單純晚期化療是可以的。1.JClinOncol2007;25:4779-47862.JClinOncol2008;26:2013-2019當(dāng)前36頁，總共43頁。EGFR單抗治療及基因檢測(cè)僅約有10%-20%的結(jié)直腸癌應(yīng)用愛必妥或帕尼單抗有效49%-82%的結(jié)直腸癌患者存在EGFR的過表達(dá)，但EGFR表達(dá)并不能預(yù)測(cè)愛必妥或帕尼單抗療效KRAS基因第二外顯子的12、13號(hào)密碼子、NRAS突變意味著愛必妥或帕尼單抗無效。NCCN指南推薦對(duì)所有的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶)進(jìn)行KRAS/NRAS基因突變檢測(cè)（可用庫存標(biāo)本）愛必妥或帕尼單抗在I/II/III期結(jié)腸癌治療中并無作用，因此不推薦在早期患者進(jìn)行KRAS/NRAS測(cè)定當(dāng)前37頁，總共43頁。KRAS第二外顯子第12、13號(hào)密碼子突變40%結(jié)直腸癌伴有KRAS第二外顯子的12和13號(hào)密碼子突變。DeRoock最近發(fā)現(xiàn)KRAS的13號(hào)密碼子突變也許不能絕對(duì)預(yù)測(cè)對(duì)愛必妥或帕尼單抗無效，但仍屬研究范疇當(dāng)前38頁，總共43頁。NRAS和其他KRAS突變PRIME:對(duì)具有任何一個(gè)KRAS或者NRAS突變的患者,帕尼單抗加入FOLFOX會(huì)使患者PFS和OS縮短FIRE-3：愛必妥加入FOLFIRI會(huì)使KRAS或NRAS突變的患者治療受損NCCN專家組：無論何時(shí)均應(yīng)檢測(cè)KRAS和NRAS突變狀態(tài)，具有任何KRAS突變（第2或其他外顯子）和NRAS突變者不應(yīng)接受愛必妥或帕尼單抗治療1.NEnglJMed2013;369:1023-10342.ESMOEuropeanCancerCongress2013:E17-7073當(dāng)前39頁，總共43頁。指南規(guī)定：當(dāng)前40頁，總共43頁。BRAF突變5%-9%結(jié)直腸癌會(huì)出現(xiàn)BRAF基因的特異性突變（V600E），而且只出現(xiàn)在沒有KRAS第2外顯子突變的患者中一些研究發(fā)現(xiàn)：V600E突變者一線化療加入愛必妥仍然可以獲益但是：COIN：對(duì)BRAF突變患者愛必妥加入FOLFOX或XELOX不僅沒益甚至有害中位OS:BRAF突變者為8.8個(gè)月，KRAS突變者為14.4個(gè)月，KRAS野生型者為20.1個(gè)月1.NEnglJMed2009;361:98-99.2.JClinOncol2010;28(May20suppl):35703.EurJCancer2012;48:1466-1475.4.JClinOncol20115.Lancet2011;377:2103-2114當(dāng)前41頁，總共43頁。一項(xiàng)773例患者回顧性研究：BRAF突變者的治療反應(yīng)率顯著低于BRAF未突變