dic人衛(wèi)版病理生理

dic人衛(wèi)版病理生理第1頁/共52頁概念：凝血酶↑微血栓形成致病因子激活凝血因子血小板低凝消耗凝血因子、血小板激活纖溶系統(tǒng)出血微循環(huán)障礙休克器官功能障礙貧血高凝第2頁/共52頁DIC的本質(zhì)是什么？凝血功能失常先高凝----表現(xiàn)為微血栓形成后低凝----表現(xiàn)為出血第3頁/共52頁彌散性——DIC的變化發(fā)生于全身多個(gè)部位，一般不局限于局部組織或某個(gè)器官血管內(nèi)——DIC的凝血部位是血管內(nèi)，與一般創(chuàng)傷引起的凝血反應(yīng)不同。凝血——DIC以凝血系統(tǒng)功能障礙為主要特征，但若不治療，則以凝血始，以出血終，臨床表現(xiàn)主要為出血、休克、微血管病性溶血性貧血和器官功能障礙。第4頁/共52頁

概念

原因和發(fā)病機(jī)制影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素分期及分型功能代謝變化與臨床表現(xiàn)防治原則第5頁/共52頁DIC的原因一、感染性疾病

二、惡性腫瘤四、創(chuàng)傷及手術(shù)見于富含組織因子器官的大手術(shù)、大面積燒傷等三、婦產(chǎn)科疾病見于妊高癥，羊水栓塞、胎盤早期剝離等五、其他毒蛇或動(dòng)物咬傷、某些昆蟲叮咬等最常見，最重要的病因見于各種微生物的感染第二位病因見于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位病因第6頁/共52頁凝血抗凝血DIC發(fā)病機(jī)制正常機(jī)體平衡凝血作用增強(qiáng)抗凝血機(jī)制減弱DIC第7頁/共52頁凝血系統(tǒng)

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）DIC機(jī)制第8頁/共52頁凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纖維蛋白原Ⅰ

纖維蛋白ⅠaⅩⅩa(Ⅴa+Ca2++PL)ⅢⅤ、Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)DIC機(jī)制ⅫⅫaⅫf膠原酶Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅫⅫaⅫf膠原酶凝血系統(tǒng)第9頁/共52頁外源性凝血系統(tǒng)：

組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

第10頁/共52頁DIC機(jī)制血小板在凝血中作用凝血系統(tǒng)

粘附、聚集、釋放膠原血小板粘附

GPIbvWFADP,凝血酶,TXA2PAF,腎上腺素等

受體

血小板活化

(血小板激活劑)第11頁/共52頁DIC機(jī)制凝血系統(tǒng)血小板在凝血中作用①GPⅡb/Ⅲa磷酸化血小板聚集

(纖維蛋白原受體)纖維蛋白原Ca2+②釋放：ADP、5-HT、TXA2、纖維蛋白原等③血小板表面：負(fù)電荷磷脂

Ca2+

Gla(Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅱetc)第12頁/共52頁DIC機(jī)制抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)第13頁/共52頁DIC機(jī)制抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)1、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng):

吞噬清除凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物等

2、血管內(nèi)皮細(xì)胞:平滑、合成某些抗凝或纖溶物質(zhì)

第14頁/共52頁第15頁/共52頁1、抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)

為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶，肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合,使滅活速度加大1000倍?？鼓到y(tǒng)DIC機(jī)制體液抗凝系統(tǒng)第16頁/共52頁2、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)-蛋白質(zhì)C(PC)系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，PC)：肝合成抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進(jìn)纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，滅活纖溶酶原激活物抑制物激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白抗凝系統(tǒng)DIC機(jī)制體液抗凝系統(tǒng)第17頁/共52頁第18頁/共52頁內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白3、組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程：TFPI結(jié)合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結(jié)合抑制Ⅶa/TF活性DIC機(jī)制抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)第19頁/共52頁DIC機(jī)制纖溶系統(tǒng)第20頁/共52頁纖溶酶原激活物形成纖溶酶形成纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）形成纖維蛋白（原）纖維蛋白（原）碎片（FDP）纖溶酶原纖溶酶

纖溶酶原激活物(PA)激肽釋放酶Ⅻa、Ⅺa凝血酶組織型纖溶酶原激活物(tPA)尿激酶纖溶酶原激活物(uPA)

內(nèi)源性激活途徑

外源性激活途徑DIC機(jī)制纖溶系統(tǒng)第21頁/共52頁凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（Ⅲ因子激活開始）3.血小板作用1.血中抗凝物質(zhì)2.完整的血管壁3.正常血流速度4.健全的單核吞噬系統(tǒng)5.纖溶系統(tǒng)DIC機(jī)制DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量血管內(nèi)凝血酶生成↑第22頁/共52頁一、組織因子釋放，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)

二、血管內(nèi)皮損傷，凝血、抗凝失調(diào)三、血細(xì)胞大量破壞四、促凝物質(zhì)入血

DIC發(fā)病機(jī)制DIC機(jī)制第23頁/共52頁

肺、腦、胎盤、內(nèi)皮細(xì)胞及前列腺等組織含有豐富組織因子大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、白血病放化療等情況，釋放大量組織因子：組織因子入血

DIC發(fā)病機(jī)制一、組織因子釋放，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)DIC機(jī)制組織損傷TFⅦaCa2+釋放Ⅶ,Ca2+組織凝血活酶磷脂

Ⅸ,ⅩⅨa,ⅩaⅡaFⅨ,FⅩ,FⅪ,FⅫ第24頁/共52頁血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒、創(chuàng)傷等→刺激或損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞DIC機(jī)制

二、血管內(nèi)皮損傷，凝血抗凝失調(diào)第25頁/共52頁內(nèi)皮細(xì)胞損傷為什么會(huì)導(dǎo)致DIC？DIC機(jī)制第26頁/共52頁血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露激活Ⅻ啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng)啟動(dòng)外凝系統(tǒng)釋放TFDIC機(jī)制

損傷血小板血小板黏附、聚集、釋放抗凝作用↓TM/PC↓產(chǎn)TFPI↓纖溶↓NO,PGI2ADP酶↓激活激肽補(bǔ)體第27頁/共52頁

RBC破壞：異型輸血、惡性瘧疾等引起的溶血

RBC破壞釋放ADP；暴露出膜磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展。

中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織因子或組織因子樣物質(zhì)，促進(jìn)DIC發(fā)展。①②三、血細(xì)胞大量破壞

WBC受損：急性早幼粒細(xì)胞性白血病晚期或化療時(shí)、嚴(yán)重感染等DIC機(jī)制第28頁/共52頁③

血小板激活（多為繼發(fā)作用）

（1）血小板粘附：血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露→與血小板膜糖蛋白GPⅠb結(jié)合→血小板粘附

（2）血小板激活：膠原、凝血酶、ADP、TXA2、腎上腺素等激活劑與血小板表面受體結(jié)合，通過G蛋白介導(dǎo)信號(hào)途徑→激活血小板

（3）血小板聚集和血栓形成：通過信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物既纖維蛋白原受體激活→“搭橋”→血小板聚集→表面帶負(fù)電荷磷脂→濃縮大量凝血因子→凝血塊、血栓形成DIC機(jī)制第29頁/共52頁四、促凝物質(zhì)入血

1、細(xì)菌、病毒、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞、抗原抗體復(fù)合物、羊水中的脫落上皮和胎糞、脂肪顆粒等帶負(fù)電的異物顆粒---表面接觸---激活？

2、急性胰腺炎---炎癥、壞死→釋放組織因子或胰蛋白酶，激活Ⅹ、Ⅻ、Ⅱ3、蛇毒---如蝰蛇毒，激活Ⅹ、Ⅱ最終直接或間接激活凝血酶，促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展。DIC機(jī)制第30頁/共52頁

概念原因和發(fā)病機(jī)制

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素分期及分型功能代謝變化與臨床表現(xiàn)防治原則第31頁/共52頁DIC的誘因—促進(jìn)DIC發(fā)生發(fā)展的因素單核吞噬細(xì)胞功能受損嚴(yán)重肝功能疾病肝素、凝血因子合成減少血液高凝狀態(tài)妊娠期生理性高凝狀態(tài)和酸中毒微循環(huán)障礙機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低促凝物質(zhì)堆積第32頁/共52頁

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素（誘發(fā)因素）一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損

吞噬功能被“封閉”——全身性Shwartzman反應(yīng)

巨噬細(xì)胞吞噬DIC誘因第33頁/共52頁12第一天第二天癥狀內(nèi)毒素內(nèi)毒素

休克、出血、腎小球微血栓、雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死

二氧化釷內(nèi)毒素

同上Why？第34頁/共52頁

被吞噬物（細(xì)菌、內(nèi)毒素、促凝物質(zhì)等）過多→單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能“封閉”

大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脾切除等→單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑DIC誘因第35頁/共52頁二、肝功能嚴(yán)重障礙（凝血抗凝失調(diào)）1.枯否細(xì)胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等↓--凝血↑2.肝臟合成抗凝血酶Ⅲ、蛋白C等抗凝物↓3.肝細(xì)胞壞死—釋放組織因子4.損傷肝細(xì)胞的病毒、某些藥物—激活凝血系統(tǒng)DIC誘因第36頁/共52頁三、血液高凝狀態(tài)妊娠：

促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI

四、微循環(huán)障礙

血流緩慢、濃縮、血小板黏附、聚集；血液淤滯→缺氧、酸中毒DIC誘因其他，不恰當(dāng)應(yīng)用纖溶抑制劑6-氨基己酸等

酸中毒：pH

凝血因子活性肝素抗凝活性血小板聚集性高凝損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞第37頁/共52頁

概念原因和發(fā)病機(jī)制影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素

分期及分型功能代謝變化與臨床表現(xiàn)防治原則第38頁/共52頁典型DIC的3個(gè)時(shí)期

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期凝血纖溶系統(tǒng)凝血>抗凝凝血酶微血栓形成凝血因子和pt消耗纖溶活性漸纖溶活性明顯纖溶酶大量生成FDP產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)室檢查血液凝固性高，形成血栓低、出血纖溶酶↑出血更顯凝血時(shí)間Pt、粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間出、凝血時(shí)間血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗(yàn)(+)D-二聚體↑治療肝素抗凝為主，關(guān)鍵、效好補(bǔ)充消耗抗纖溶第39頁/共52頁DIC的分型根據(jù)發(fā)病速度快慢急性型：嚴(yán)重感染等，多在數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)以休克和出血為主

亞急性型：腫瘤轉(zhuǎn)移等，臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間，多在數(shù)天內(nèi)逐漸形成慢性型：自身免疫病等，多在數(shù)月-數(shù)年間發(fā)生，常表現(xiàn)為某器官功能障礙為主失代償型：消耗>生成，急性DIC代償型：消耗與生成處于平衡，輕度DIC過度代償型：生成>消耗，慢性DIC根據(jù)代償情況（凝血物質(zhì)消耗與代償生成↑之間的對比）第40頁/共52頁血液高凝→低凝四、發(fā)展和分期（一）發(fā)展：（二）分期：1.高凝期2.消耗性低凝期3.繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)期第41頁/共52頁

概念原因和發(fā)病機(jī)制影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素分期及分型

功能代謝變化與臨床表現(xiàn)防治原則第42頁/共52頁

DIC的臨床表現(xiàn)----出血、休克、器官功能障礙、貧血一、出血

是DIC最重要最突出的表現(xiàn),亦是重要的診斷依據(jù)，最常見特點(diǎn)：皮膚粘膜自發(fā)性出血、滲血最常見

突發(fā)多部位出血

原發(fā)疾病難以解釋出血原因

一般止血藥無效

機(jī)制:凝血物質(zhì)消耗、繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激

活和FDP形成第43頁/共52頁繼發(fā)纖溶：

纖溶酶原組織變性壞死激肽釋放酶血栓Ⅻa、Ⅱa

缺氧纖溶酶→V、Ⅷ、Ⅺ、Ⅱ等分解

纖維蛋白（原）FDP

微血栓溶解tPAuPA

VEC第44頁/共52頁FDP抗凝作用

FDP

X、Y、DY、EA、B、C

（—）（—）（—）

纖維蛋白凝血酶作用血小板單體聚合粘附、聚集

第45頁/共52頁致病因素纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶溶栓水解凝血因子DIC出血的發(fā)生機(jī)制出血微血栓形成消耗、肝骨髓代償生成↓凝血物質(zhì)減少